王傳慧　王群山

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·綜述·

對(duì)心房顫動(dòng)電復(fù)律治療的認(rèn)識(shí)

王傳慧王群山

201900上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院(王傳慧)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(王群山)

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；電復(fù)律；導(dǎo)管消融

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見(jiàn)的慢性心律失常之一。該疾病的發(fā)病率隨著年齡增加和伴隨的心臟疾病而急劇上升。房顫患者發(fā)生血栓栓塞性事件的風(fēng)險(xiǎn)是竇性心律者的5.6倍[1]。房顫使患者的心肺運(yùn)動(dòng)能力降低，心搏量和心輸出量減少，及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可增加心搏量，改善心功能，減少心房?jī)?nèi)血栓形成和血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。房顫患者因快速的、不規(guī)則的心室率而產(chǎn)生癥狀，有癥狀的房顫是施行節(jié)律控制的強(qiáng)適應(yīng)證[2]。目前已有的幾項(xiàng)研究顯示，實(shí)施節(jié)律控制可顯著改善患者癥狀和生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)心房和心室的電重構(gòu)，降低復(fù)合終點(diǎn)(包括死亡、缺血性腦卒中、心肌梗死和因心力衰竭住院)、全因死亡和心血管事件的發(fā)生率[3-6]。房顫是進(jìn)展性疾病，繼發(fā)的電重構(gòu)和心肌重構(gòu)可能隨著時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)展為不可逆，陣發(fā)性房顫可向持續(xù)性房顫進(jìn)展。節(jié)律控制對(duì)防止房顫進(jìn)展可能有益[7-8]。電復(fù)律是控制房顫節(jié)律的主要方法之一。臨床最常采用的電復(fù)律方法有經(jīng)胸體外電復(fù)律、經(jīng)靜脈導(dǎo)管心腔內(nèi)電復(fù)律、經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下電復(fù)律、外科手術(shù)直視下體內(nèi)電復(fù)律等。

1電復(fù)律的原理

心臟電復(fù)律是運(yùn)用瞬間高能電脈沖通過(guò)心臟，消除心臟快速的異位節(jié)律如房顫，通過(guò)瞬間強(qiáng)電流使心肌細(xì)胞膜電位同時(shí)除極化，導(dǎo)致異位節(jié)律點(diǎn)與折返環(huán)全部失活，隨后具有最高自律性的竇房結(jié)恢復(fù)主導(dǎo)性，控制心臟節(jié)律收縮與舒張，從而轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律。影響電復(fù)律成功的因素主要有能量選擇、電波類型、電極位置及大小、阻抗。

1.1能量選擇

電復(fù)律除顫時(shí)能量在心肌上分布不均勻，為了使心肌得到足夠的復(fù)極能量，要求施加高能除顫脈沖，但這樣不僅造成了患者的疼痛，心肌也會(huì)出現(xiàn)損傷，選擇低能量的除顫儀是必然趨勢(shì)。利用計(jì)算機(jī)多點(diǎn)同步標(biāo)測(cè)技術(shù)，鄔小玫等[9]設(shè)計(jì)了可靈活調(diào)節(jié)放電脈沖寬度和準(zhǔn)確測(cè)量實(shí)際放電能量的用于低能量除顫的除顫器，具有在線準(zhǔn)確測(cè)量并計(jì)算實(shí)際放電能量的特點(diǎn)，根據(jù)不同的除顫對(duì)象尋找最優(yōu)放電脈沖寬度，從而減少除顫能量。

1.2電波類型

為了更有效地減少除顫電量，Jones等[10]發(fā)現(xiàn)雙相除顫波在相對(duì)于單相波而言較低的除顫強(qiáng)度下，有效延長(zhǎng)了心肌動(dòng)作電位的時(shí)程，從而以較低的電擊強(qiáng)度降低心肌不應(yīng)期的離散度，恢復(fù)心臟電活動(dòng)的正常節(jié)律。Clark等[11]也發(fā)現(xiàn)在輸出能量低于100 J的情況下，雙相波的除顫成功率接近單相波成功率的2倍，輸出能量為100 J的雙相波除顫成功率已接近100%，而單相波輸出能量為200 J時(shí)才能實(shí)現(xiàn)，故得出雙相波用于除顫優(yōu)于單相波的結(jié)論。

1.3電極位置及大小

臨床選用雙相波進(jìn)行除顫時(shí)，研究者探索優(yōu)化除顫位置以減少除顫電量。王璁等[12]利用計(jì)算機(jī)建模和仿真技術(shù)，證實(shí)經(jīng)靜脈心腔內(nèi)導(dǎo)管電復(fù)律中，在右心房及左心房游離壁放置電極較傳統(tǒng)方法電極放置位置(右心房及冠狀靜脈竇或肺動(dòng)脈)使用的除顫能量更低，從而提出除顫電極放置位置不同可對(duì)除顫效果產(chǎn)生顯著影響。該研究還認(rèn)為，當(dāng)電極與心臟的接觸面積不斷增大時(shí)，相應(yīng)的除顫電壓閾值會(huì)不斷減小，除顫能量也相應(yīng)減小，高場(chǎng)強(qiáng)率也相應(yīng)降低，從而減輕了心肌損傷。提示臨床醫(yī)師在條件允許的情況下選擇面積較大的除顫電極，用更小的能量來(lái)完成除顫。在經(jīng)胸外電復(fù)律的電極研究中，Ewy[13]認(rèn)為單片電極板直徑在8～12 cm時(shí)較適合，兩電極板之間的距離一般大于10 cm，避免形成經(jīng)胸壁電流，電流不流經(jīng)心臟，導(dǎo)致無(wú)法復(fù)律。Botto等[14]證實(shí)心尖-后位復(fù)律(成功率87%)與心尖-前位復(fù)律的成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(87%比76%，P<0.05)。方祖祥等[15]利用計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，右前胸第1～3肋-左腋中線第9肋區(qū)的除顫電量閾值最低，優(yōu)于已有文獻(xiàn)報(bào)道的位置?；仡櫼陨衔墨I(xiàn)，無(wú)論選擇何種電極位置，實(shí)施胸外電復(fù)律的除顫能量多低于常規(guī)推薦電量。Kirkland等[16]納入13項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，認(rèn)為電極板位置并不是影響房顫復(fù)律成功的主要因素，需要一項(xiàng)使用高能量水平、雙相波的除顫研究來(lái)得出最后的結(jié)論。

1.4阻抗

影響經(jīng)胸體外電復(fù)律成功的因素中還包括經(jīng)胸阻抗。導(dǎo)致經(jīng)胸阻抗增高的因素主要有肺氣腫、肥胖、胸廓畸形等。經(jīng)靜脈心腔內(nèi)導(dǎo)管電復(fù)律的患者不存在經(jīng)胸阻抗的問(wèn)題。對(duì)于射頻消融術(shù)中需要電復(fù)律維持竇性心律的患者來(lái)說(shuō)，可以無(wú)需考慮阻抗帶來(lái)的電復(fù)律失敗的可能，故優(yōu)勢(shì)明顯。

2電復(fù)律方法

2.1經(jīng)胸體外電復(fù)律

經(jīng)胸體外直流電復(fù)律終止房顫發(fā)作最早于1962年由Lown等[17]報(bào)道。傳統(tǒng)的胸外直流電復(fù)律是近30余年來(lái)臨床常用的一種轉(zhuǎn)復(fù)手段，其優(yōu)點(diǎn)包括：(1)操作者手持除顫器手柄，可以直接給予胸壁一定壓力。(2)復(fù)律在體外進(jìn)行，電擊部位直觀，易于確定位置，可粘貼式電極板放置位置靈活，方便實(shí)施。其缺點(diǎn)包括：(1)成功率相對(duì)較低，有時(shí)需要2～3次電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)。傳統(tǒng)的胸外電復(fù)律的成功率只有5%～50%[18-20]。(2)需全身麻醉后才能進(jìn)行，但應(yīng)用靜脈麻醉藥物后可發(fā)生低血壓、呼吸抑制和誤吸，甚至窒息。低血壓多為一過(guò)性，部分患者有時(shí)需要升壓藥物才能糾正。呼吸抑制后出現(xiàn)氧飽和度降低，需要?dú)夤懿骞芑蚯蚰覕D壓機(jī)械輔助呼吸。患者需要提前禁食水6～8 h，以減少誤吸甚至窒息的發(fā)生。(3)復(fù)律時(shí)僅有少量能量(約6%)作用于心臟組織，其余均作用于胸壁和胸腔其他組織，易導(dǎo)致胸壁皮膚軟組織、乳房損傷，局部紅腫，瘢痕，疼痛。(4)對(duì)于合并竇房結(jié)功能不全等快慢綜合征的患者，復(fù)律成功后出現(xiàn)竇性停搏、靜止，緩慢性結(jié)性逸搏心律等，需給予起搏保護(hù)，甚至緊急心臟起搏[21]。國(guó)外一些心臟中心已設(shè)有房顫復(fù)律門診，對(duì)部分持續(xù)性房顫患者擇期進(jìn)行體外電復(fù)律。但由于房顫復(fù)律后，竇性心律很難維持，房顫容易復(fù)發(fā)，國(guó)內(nèi)大多中心不再常規(guī)單純進(jìn)行房顫胸外直流電復(fù)律，僅在病房或急診處理快速性房顫、導(dǎo)管消融治療術(shù)中房顫未終止、外科術(shù)后房顫復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用。

2.2經(jīng)靜脈心腔內(nèi)導(dǎo)管電復(fù)律

針對(duì)體外直流電復(fù)律的弊端，人們開(kāi)始研究并不斷改進(jìn)經(jīng)靜脈心腔內(nèi)心房除顫技術(shù)。該技術(shù)是將多極電極導(dǎo)管放置在心腔內(nèi)，導(dǎo)管連接正負(fù)極，電極間直接放電進(jìn)行復(fù)律。Boriani等[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)方法形成動(dòng)物房顫，證實(shí)體內(nèi)電復(fù)律在房顫治療的有效性及可行性。1993年Cooper等[23]報(bào)道了用多極導(dǎo)管心腔內(nèi)電復(fù)律的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，證實(shí)心腔內(nèi)電復(fù)律的可行性，同時(shí)提出放電與QRS同步可以避免室性心律失常的發(fā)生。1992年Lévy等[24]選擇112例房顫患者分別給予胸外電復(fù)律(300～360 J)及心內(nèi)電復(fù)律(200～300 J)進(jìn)行效果比較，證實(shí)心內(nèi)電復(fù)律與胸外電復(fù)律一樣安全且更加有效。1994年Alt等[25]報(bào)道了對(duì)25例患者使用平均能量為(4.5±2.4)J的低能量心腔內(nèi)復(fù)律，其中22例成功的臨床應(yīng)用結(jié)果。Gorenek等[26]比較心腔內(nèi)電復(fù)律患者術(shù)前、術(shù)后心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌損傷指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)并無(wú)顯著升高，提示心腔內(nèi)電復(fù)律對(duì)心肌細(xì)胞無(wú)損害，具有安全性。同期的多中心試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證明了低能量復(fù)律的相對(duì)安全性[27]。在以上研究的基礎(chǔ)上，有研究者對(duì)右心房高位、中位、低位不同部位進(jìn)行除顫觀察，提出除顫電極在冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端和右心耳處用于轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)的能量最低，該方向可覆蓋左、右心房的全部心肌[28-30]。但臨床也有在電生理檢查過(guò)程中誘發(fā)心室顫動(dòng)，繼而發(fā)作阿斯綜合征的報(bào)道[31]。這種情況雖少見(jiàn)，但卻是心腔內(nèi)電復(fù)律最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，為避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，應(yīng)采用與QRS波同步電復(fù)律的方式。目前臨床上采用Sra等[32]的方法檢測(cè)并標(biāo)識(shí)房顫，精確識(shí)別R波，電擊前RR>500 ms才放電，從而有效地減少室性心律失常的發(fā)生率。

導(dǎo)管消融術(shù)是目前重要的房顫治療方法，但在術(shù)中出現(xiàn)房顫、心房撲動(dòng)等房性心動(dòng)過(guò)速的患者也很常見(jiàn)，特別是現(xiàn)在接受導(dǎo)管消融的持續(xù)性或持久性房顫患者中越來(lái)越多見(jiàn)，而這些患者通過(guò)消融和藥物轉(zhuǎn)復(fù)的比例較低，大部分患者常需要電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。術(shù)中經(jīng)靜脈心腔內(nèi)導(dǎo)管電復(fù)律方法相比經(jīng)胸體外電復(fù)律的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步顯現(xiàn)。目前采用的傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈心腔內(nèi)電復(fù)律是分別行頸內(nèi)或右側(cè)股靜脈穿刺置入除顫導(dǎo)管電極，一個(gè)電極放置在冠狀靜脈竇或肺動(dòng)脈，另一電極放置在右心室前側(cè)壁。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科于2009年1月對(duì)這一方法進(jìn)行了改進(jìn)。新的方法將兩根各10極的除顫電極導(dǎo)管分別經(jīng)股靜脈鞘管置入左、右心房：一根借助消融術(shù)中穿過(guò)房間隔的鞘管，將除顫電極導(dǎo)管置入左心房；另一根置于右心房。兩根電極導(dǎo)管均位于心房游離壁，電極導(dǎo)管與心房壁緊密貼合，并在10個(gè)電極記錄到心房電位。選擇雙相波，然后進(jìn)行R波同步放電復(fù)律。使用能量顯著降低，大部分導(dǎo)管消融后的房顫患者僅需2～5 J即可轉(zhuǎn)復(fù)成功，至今無(wú)一例心室顫動(dòng)發(fā)生?；颊咝g(shù)中無(wú)疼痛感，復(fù)律后也無(wú)明顯不適，術(shù)中不需鎮(zhèn)靜麻醉藥物，無(wú)需患者移位，減少了對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)中標(biāo)測(cè)的干擾。

心腔內(nèi)電復(fù)律方法的臨床優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：復(fù)律成功率高(對(duì)于陣發(fā)性房顫，心腔內(nèi)電復(fù)律的有效率達(dá)到92%～100%；對(duì)于慢性持續(xù)性房顫，心腔內(nèi)電復(fù)律的有效率也有70%～100%[33-34])。經(jīng)胸壁體外電復(fù)律失敗后，仍可以選擇經(jīng)靜脈低能量體內(nèi)電復(fù)律，以提高復(fù)律成功率。特別肥胖的人經(jīng)胸阻抗大，胸外復(fù)律成功率低，采用經(jīng)靜脈低能量體內(nèi)電復(fù)律可減少能量，減少對(duì)患者損傷，增加復(fù)律成功率。復(fù)律所需能量根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、心房大小、房顫持續(xù)時(shí)間而有所不同，一般在小于15 J時(shí)，術(shù)中即使未全身麻醉，患者也無(wú)疼痛經(jīng)歷，對(duì)患者的心理及身體創(chuàng)傷小。部分患者(老年、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心排血量過(guò)低等)不能做或者不愿意做全身麻醉，經(jīng)靜脈低能量體內(nèi)電復(fù)律可不需要或僅需少量鎮(zhèn)靜藥。電生理檢查導(dǎo)管刺激或起搏刺激引發(fā)心房顫動(dòng)時(shí)，無(wú)需搬動(dòng)患者，進(jìn)行經(jīng)靜脈低能量體內(nèi)電復(fù)律，無(wú)需污染手術(shù)區(qū)域即可進(jìn)行。心腔內(nèi)電復(fù)律操作前只需經(jīng)靜脈穿刺，不需穿刺動(dòng)脈，降低了出血、皮下血腫等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中較少出現(xiàn)心臟穿孔和心臟壓塞等并發(fā)癥。

當(dāng)然，經(jīng)靜脈心腔內(nèi)導(dǎo)管電復(fù)律也存在其局限性，例如手術(shù)技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，對(duì)操作的臨床醫(yī)師有一定技術(shù)及資質(zhì)要求，手術(shù)費(fèi)用也較高，電復(fù)律需要經(jīng)靜脈導(dǎo)管下進(jìn)行。雖然如此，心腔內(nèi)電復(fù)律的諸多優(yōu)點(diǎn)仍讓這一技術(shù)成為對(duì)于藥物或體外電復(fù)律無(wú)效的房顫患者的另一種安全有效的選擇。

2.3經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下電復(fù)律

盡管在20世紀(jì)50年代就已報(bào)道了將食管電極置入犬的體內(nèi)對(duì)犬心臟進(jìn)行低電壓電除顫，但由于缺乏穩(wěn)定的電極系統(tǒng)，這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用受到限制。鄭方勝等[35]也自行研制設(shè)計(jì)了經(jīng)食管導(dǎo)電球囊電極導(dǎo)管進(jìn)行探索，和以往的食管電極系統(tǒng)相比，其表面積較大，且膨脹后與食管接觸密切，降低了電極與組織間的阻抗，以減少能量在心外組織的消耗，給予房顫和房撲低能量復(fù)律，提高復(fù)律成功率。Goktekin等[36]選用單電極經(jīng)食管超聲引導(dǎo)放置在左肺動(dòng)脈進(jìn)行心內(nèi)電復(fù)律成功，證實(shí)該方法可行，同時(shí)具有減少使用透視技術(shù)，在超聲波室進(jìn)行電復(fù)律的優(yōu)點(diǎn)，但該方法的成功率低。經(jīng)食管超聲引導(dǎo)電復(fù)律方法是一種非介入方法，不需要X線透視、嚴(yán)格消毒及心臟導(dǎo)管的置入，轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)與房顫具有低能量、不需麻醉等優(yōu)點(diǎn)。該方法的缺點(diǎn)在于超聲電極置入食管給患者帶來(lái)不適感，同時(shí)需要患者良好配合，這限制了該技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。

2.4外科手術(shù)直視下心臟電復(fù)律

該方法多用于心外手術(shù)結(jié)束后、心臟復(fù)跳過(guò)程中，通過(guò)兩個(gè)勺形電極放置在心臟的心尖及心底部，一般給予10 J的能量進(jìn)行心臟電復(fù)律，最大不超過(guò)30 J，電復(fù)律的原理同胸外電復(fù)律。該方法局限在胸外手術(shù)中，所使用的除顫儀與胸外電復(fù)律相同，區(qū)別在于使用的是勺形的電極，且使用的除顫能量較低，一般除顫可進(jìn)行3次。該方法有效地用于開(kāi)胸后直視下的心臟復(fù)跳過(guò)程中，但僅限于開(kāi)胸術(shù)中進(jìn)行。

3總結(jié)與展望

房顫是常見(jiàn)的慢性心律失常性疾病。如何維持房顫患者的竇性心律治療是臨床常見(jiàn)問(wèn)題。電復(fù)律在臨床上仍作為有效的治療方法被應(yīng)用。隨著房顫患者中射頻消融術(shù)的廣泛開(kāi)展，對(duì)于術(shù)中、術(shù)后仍有房顫發(fā)作的患者，采用經(jīng)靜脈心腔內(nèi)導(dǎo)管電復(fù)律的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步顯現(xiàn)，其安全性和有效性已在臨床被證實(shí)。通過(guò)利用計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)，探索改良電極技術(shù)、電壓強(qiáng)度、放電頻率和電極位置以獲得更小的電復(fù)律能量，更好地改善患者電復(fù)律時(shí)的感受，將提高復(fù)律成功率成為可能。與此同時(shí)，我們關(guān)注電復(fù)律術(shù)后房顫患者復(fù)發(fā)的影響因素研究，以探尋有效預(yù)測(cè)患者電復(fù)律后能否維持竇性心律的因素。目前對(duì)于經(jīng)靜脈心腔內(nèi)導(dǎo)管電復(fù)律后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素研究較少，將成為我們關(guān)注的研究方向之一。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.04.009

通信作者：王群山，Email：mrqunshanwang@yahoo.com

【中圖分類號(hào)】R541.75

(收稿日期:2016-02-03)