呂巧霞+趙瑞芳+徐春芳+關(guān)波+李蕾+趙志芳

[摘 要] 目的 總結(jié)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析本院行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療的11例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法，包括術(shù)前準(zhǔn)備中的心理護(hù)理和完善各項(xiàng)檢查，術(shù)后護(hù)理中的嚴(yán)密觀察病情變化、并發(fā)癥的預(yù)防、標(biāo)準(zhǔn)化抗凝的護(hù)理及生活護(hù)理，出院指導(dǎo)和隨訪等內(nèi)容。結(jié)果 11例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1天及45天～3個(gè)月復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖，確認(rèn)封堵器位置良好，左心房及左心耳內(nèi)未見血栓形成，術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，未發(fā)生植入器械相關(guān)及抗凝治療相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 護(hù)理人員熟悉?？浦R(shí)、實(shí)施嚴(yán)密觀察和有效護(hù)理有助于行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；左心耳封堵；體循環(huán)栓塞；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2016）06-0476-03

心房顫動(dòng)是臨床上常見的心律失常，據(jù)國外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，在美國約有250萬人罹患心房顫動(dòng)[1]。心房顫動(dòng)導(dǎo)致血流瘀滯，內(nèi)皮損傷，血液高凝，容易形成血栓進(jìn)而導(dǎo)致全身栓塞性疾病。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者相對(duì)于竇性心律者，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高5倍[2]。研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的血栓栓塞來源于左心耳[3，4]。近年來經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）作為一項(xiàng)新型的預(yù)防心房顫動(dòng)患者體循環(huán)栓塞的技術(shù)，具有損傷小、耗時(shí)短、恢復(fù)快、術(shù)后無需終身服用抗凝藥等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，可以替代華法林治療，成為非瓣膜性心房顫動(dòng)患者預(yù)防體循環(huán)栓塞治療的趨勢(shì)[5]。由于該技術(shù)在我國尚處于起步階段，其護(hù)理仍處于探索階段，因此本文總結(jié)了在我院行PCLAA的11例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者的護(hù)理體會(huì)，為今后對(duì)行PCLAA患者的護(hù)理提供思路，積累經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2015年3月至10月在本院有11例患者入院診斷均為非瓣膜性心房顫動(dòng)，其中男6例，女5例，年齡45～80歲，平均（61.26±4.63）歲。其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者8例，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者3例，病史2～6年。其中合并心功能不全10例，合并高血壓6例，合并糖尿病4例，合并陳舊性腦梗死6例?；颊呷朐汉筮M(jìn)行CHADS2-VAS和HAS-BLED評(píng)分，對(duì)符合手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)的患者行PCLAA治療，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)間>3個(gè)月，陣發(fā)性心房顫動(dòng)或持續(xù)性心房顫動(dòng)的非瓣膜性病變患者；（2）年齡>18歲；（3）CHADS2-VAS評(píng)分≥2分；（4）HAS-BLED評(píng)分≥3分；（5）不愿意長期口服華法林者；（6）能長期服用阿司匹林和氯吡格雷者。

1.2 手術(shù)方法：11例患者均在全身麻醉下，經(jīng)氣管插管，右股靜脈穿刺后置入靜脈鞘管，在食管超聲心動(dòng)圖（TEE）引導(dǎo)下行房間隔穿刺后，通過造影評(píng)估左心耳的結(jié)構(gòu)及直徑。通過對(duì)左心耳的結(jié)構(gòu)評(píng)估，選擇大小合適的WATCHMAN左心耳封堵器（24mm 3例，30mm 6例，33mm 2例），定位精確后釋放封堵器使其充分膨脹，填充左心耳，再次造影確認(rèn)封堵器位置是否正常，有無殘余血流，術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房。

1.3 治療結(jié)果：11例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～7天好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1天及3個(gè)月復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖，提示封堵器位置良好，左心房及左心耳內(nèi)未見血栓形成。術(shù)后3～6個(gè)月門診或電話隨訪均無發(fā)生植入器械相關(guān)及抗凝治療相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理：

2.1.1 心理護(hù)理：PCLAA在紹興地區(qū)屬于首次開展的一項(xiàng)心臟介入新技術(shù)，患者易產(chǎn)生緊張焦慮情緒。因此，需積極做好心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者及家屬的年齡、文化程度、性格特點(diǎn)等，向患者及家屬介紹國內(nèi)外PCLAA開展的情況、手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及療效、手術(shù)的大致過程、術(shù)中的配合方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，消除其緊張不安的情緒，增加對(duì)新技術(shù)治療的信心，從而取得患者的理解及配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①完善術(shù)前常規(guī)檢查，行凝血時(shí)間、血常規(guī)及肝腎功能等各項(xiàng)檢查。②完善特殊檢查，術(shù)前需行食管超聲心動(dòng)圖檢查，確認(rèn)左心房、左心耳等心腔內(nèi)無血栓，同時(shí)評(píng)估左心耳形態(tài)，判斷是否適合封堵治療。檢查前訓(xùn)練患者深而慢的呼吸，減少檢查過程中的惡心不適感。③檢查前1天告知患者進(jìn)食溫涼易消化飲食，術(shù)前禁食12小時(shí)，當(dāng)天檢查前禁食禁水4小時(shí)，檢查后2小時(shí)嘗試飲用少量溫開水，如無不適可進(jìn)食易消化軟食。④術(shù)前晚遵醫(yī)囑停用抗凝藥。⑤手術(shù)當(dāng)日做好雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，更換清潔衣褲，預(yù)防術(shù)后感染。⑥術(shù)前在患者左上肢留置20G的靜脈留置針，保持輸液通路通暢，保證及時(shí)用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理：

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化：患者術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)48～72小時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征及病情的變化。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)4～6小時(shí)，觀察穿刺傷口有無滲血及血腫、雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。因術(shù)中全身肝素化治療、術(shù)后繼續(xù)抗凝藥物的應(yīng)用，容易引起腦血管意外事件，需密切關(guān)注患者的神志變化及有無頭暈、頭痛等癥狀。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每0.5小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓一次，6小時(shí)后改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，12小時(shí)后延長為4小時(shí)1次，24小時(shí)后延長為6小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)血壓時(shí)關(guān)注上臂肢體的皮膚，防止測(cè)量頻繁導(dǎo)致皮膚表面淤青。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因術(shù)中介入操作造成的內(nèi)皮損傷，對(duì)心肌的牽拉等可能導(dǎo)致的心律失常；同時(shí)加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，使血鉀維持在4.0～4.5mmol/L，防止室性心律失常的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：PCLAA術(shù)后常見的并發(fā)癥有心包積液、心包填塞、血栓栓塞、封堵器血栓形成、封堵器脫落、左心耳撕裂等。心包填塞是最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可危及生命。PROTECT AF研究發(fā)現(xiàn)[6]，即使在大型的醫(yī)學(xué)中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生擔(dān)任主刀，與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重心包積液的發(fā)生率大概是5%，大量心包積液可導(dǎo)致急性心包填塞，嚴(yán)重者可引起死亡。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理心包填塞是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后患者由介入護(hù)士護(hù)送至CCU，與介入護(hù)士做好詳細(xì)交接班，了解術(shù)中詳細(xì)情況，立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的神志、面色、尿量及生命體征等，同時(shí)關(guān)注患者的主訴，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐，并伴有面色蒼白，大汗淋漓、煩躁不安、自覺心前區(qū)疼痛或胸悶氣促，心率先慢后快，血壓進(jìn)行性下降，脈壓差變小等癥狀，立即聯(lián)系醫(yī)生，進(jìn)行床邊心包腔超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)有無心包積液。一旦確診發(fā)生心包填塞，立即配合醫(yī)生采取心包穿刺引流術(shù)，緩解填塞癥狀。我院11例患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查，均未見心包積液，未發(fā)生心包填塞；未發(fā)生血栓栓塞；未見封堵器血栓形成。

2.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化抗凝的觀察與護(hù)理：左心房內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)在Watchman封堵器高分子聚合物膜表面爬行，大概6～8周形成新的內(nèi)皮，防止封堵器表面血栓的形成[7]。在新內(nèi)皮未完全覆蓋封堵器表面前，血小板易在血管內(nèi)皮損傷處及封堵器周圍聚集后形成血栓，血栓脫落易造成體循環(huán)栓塞。為了防止封堵器血栓的形成，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療是關(guān)鍵。但目前關(guān)于PCLAA術(shù)后抗凝尚未有相關(guān)指南。本院的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)后4～6小時(shí)無出血征兆下，根據(jù)醫(yī)囑給予低分子肝素針4100IU皮下注射q12h，連續(xù)3天；前3天連續(xù)每天監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），設(shè)定理想INR目標(biāo)值為1.8～2.6，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整華法林劑量。我院行左心耳封堵術(shù)的11例患者中10例術(shù)后INR都在1.8～2.6范圍內(nèi)，1例第一天INR為1.23，追加華法林半片后達(dá)標(biāo)。45天～2個(gè)月后復(fù)查食管超聲心動(dòng)圖，均無封堵器表面血栓形成，改為阿司匹林片聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，6個(gè)月后改為阿司匹林片或氯吡格雷單抗抗血小板治療[8]。在抗凝治療期間，密切觀察患者有無出血傾向，重點(diǎn)觀察皮膚有無淤青、牙齦有無出血、是否有血尿、血便、痰中帶血等出血癥狀，如有上述癥狀出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。本組患者住院期間未發(fā)生出血傾向。

2.2.4 做好生活護(hù)理，減輕術(shù)后不適：術(shù)后患者需平臥位休息24小時(shí)，可不必去枕，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防呼吸道分泌物過多引起窒息[9]。術(shù)后6小時(shí)患者完全清醒后，可給予少量溫開水，無嗆咳后給予溫涼、清淡、易消化飲食，待下床活動(dòng)后逐漸恢復(fù)正常飲食。告知術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，避免過度活動(dòng)引起傷口出血及血腫。

2.3 出院指導(dǎo)與隨訪：責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放紙質(zhì)宣教材料，重點(diǎn)講解出院后抗凝藥物的服用方法、飲食注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)；須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可隨意停藥，不可擅自調(diào)整藥物劑量；華法林口服期間需合理飲食，盡量減少食用富含維生素K的食物，如西蘭花、菠菜等，以免影響華法林的吸收與療效；定期監(jiān)測(cè)INR，以維持在1.8～2.6的理想目標(biāo)；術(shù)后2～3個(gè)月，避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)，防止封堵器移位、脫落；出院時(shí)發(fā)放聯(lián)系卡片，隨時(shí)解答患者提出的各種疑問；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均需到?？崎T診復(fù)查。

3 小結(jié)

PCLAA是目前預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的一項(xiàng)臨床新技術(shù)，但在我國尚處于起步階段，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)帶頭人及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來實(shí)施，其圍手術(shù)期護(hù)理尤其是術(shù)后護(hù)理也顯得至關(guān)重要。本組11例患者均為非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，既往因各種原因不能堅(jiān)持口服華法林，又存在高危栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，通過對(duì)其進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化、及早預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、精心生活護(hù)理和健康教育等，使患者均能順利完成手術(shù)，效果良好，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。綜上所述，護(hù)理人員熟悉?？浦R(shí)、實(shí)施嚴(yán)密觀察和有效護(hù)理有助于行PCLAA患者術(shù)后的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率。我們將繼續(xù)探討行PCLAA圍手術(shù)期護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，為更加規(guī)范化和安全化的臨床護(hù)理提供證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Prystowsky EN， Padanilam BJ， Fogel RI. Treatment of atrial fibrillation[J].JAMA，2015，314（3）：278-288.

[2]January CT， Wann LS， Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，2014，64（21）：e1-76.

[3]Alli O， Doshi S， Kar S， et al. Quality of life assessment in the randomized PROTECT AF （Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation） trial of patients at risk for stroke with nonvalvular atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol，2013，61（17）：1790-17911.

[4]Madden JL. Resection of the left auricular appendix： a prophylaxis for recurrent arterial emboli[J]. JAMA，1949，140（9）：769-772.

[5]Holmes DR， Reddy VY， Turi ZG， et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation： a randomised non-inferiority trial[J]. The Lancet， 2009， 374（96119）：534-542.

[6]Reddy VY， Holmes D， Doshi SK， et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure： results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF （PROTECT AF） clinical trial and the Continued Access Registry[J]. Circulation，2011，123（4）：417-424.

[7]Viles-Gonzalez JF， Kar S， Douglas P， et al. The clinical impact of incomplete left atrial appendage closure with the Watchman Device in patients with atrial fibrillation： a PROTECT AF （Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation） substudy[J]. J Am Coll Cardiol，2012，59（10）：923-929.

[8]劉龍斌，彭放，楊芳芳，等.Watchman左心耳封堵術(shù)在地市級(jí)醫(yī)院單中心運(yùn)用的初步研究[J].心電與循環(huán)，2016，35（2）：94-97.

[9]林劍靖，樊友啟.4例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（5）：629-631.

（收稿日期：2016-6-6）