●楊 慶王建峰祖義志張 闖方 威趙 文

從陰火學(xué)說(shuō)論溫膽湯之“適寒溫、調(diào)陰陽(yáng)”※

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陰火不僅指陰中之伏火，廣義上還指陽(yáng)氣虛、郁、下陷，表現(xiàn)為濁陰不降，陽(yáng)入陰份，失于溫運(yùn)，病邪膠著，過(guò)極化火，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、寒溫失宜、氣機(jī)失常，而引發(fā)諸多內(nèi)傷雜病，且纏綿難愈。治療當(dāng)以升清氣、補(bǔ)陽(yáng)氣、降濁陰為治療大法。筆者通過(guò)進(jìn)一步探討溫膽湯之病因病機(jī)，指出溫膽實(shí)則療虛寒，清痰熱，寒溫并用，溫涼兼進(jìn)，其病機(jī)及治療皆體現(xiàn)了陰火學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵，以溫運(yùn)陽(yáng)氣為主來(lái)調(diào)和陰陽(yáng)，從而達(dá)到適寒溫、調(diào)陰陽(yáng)、暢氣機(jī)的作用，臨床加減廣泛運(yùn)用于內(nèi)傷雜病，取得很好效果。

陰火 溫膽湯 調(diào)陰陽(yáng) 內(nèi)傷雜病

1 “陰火”的起源及內(nèi)涵

1.1 “陰火”溯源 “陰火”一詞首見(jiàn)于晉代。其含義為海水中的火光(《漢語(yǔ)大辭典》)，亦可引申作海中生物所發(fā)之光。如西晉·木玄虛《海賦》：“陽(yáng)冰不冶，陰火潛然?！盵1]東晉·王嘉《拾遺記·唐堯》：“西海之西，有浮玉山。山下有巨穴，穴中有水，其色若火，晝則通昽不明，夜則照耀穴外，雖波濤漾蕩，其光不滅，是謂‘陰火’?！盵2]

《脾胃論·卷上·脾胃盛衰論》對(duì)“陰火”的病理及其病機(jī)描述得較為詳細(xì)。李東垣曰：“夫脾胃不足，皆為血病。是陽(yáng)氣不足，陰氣有余，故九竅不通，諸陽(yáng)氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽(yáng)分，而陽(yáng)道不行，無(wú)生發(fā)升騰之氣也。夫陽(yáng)氣走空竅者也，陰氣附形質(zhì)者也。如陰氣附于土，陽(yáng)氣升于天，則各安其分也。”[3]12《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》對(duì)陰火有了更詳盡的表述：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……其系系于心，心不令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！盵3]32若陰中火旺，上騰于天，致六陽(yáng)反不衰而上充者，先去五臟之血絡(luò)，引而下行[3]56。李杲描述陰火：“陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，傍徹皮毛，渾身燥熱?！盵4]脾胃病變而生熱病機(jī)歸屬于陰火，其病變發(fā)生發(fā)展的過(guò)程涉及五臟六腑，在各臟腑的病變又有所不同。脾胃為中焦樞紐，陰火在中焦的病變尤為明顯。故以脾胃病變論陰火有更重要意義。其傳變以“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之”[3]10。從脾胃病變論述了陰火的病變特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)，陰火不僅是脾胃病變的一個(gè)關(guān)鍵病因，也是其它臟腑雜病的關(guān)鍵病機(jī)。

1.2 “陰火”外延 陰火不僅是脾胃內(nèi)傷雜病的病機(jī)及其關(guān)鍵病理變化，也是其它臟腑系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵病機(jī)，在內(nèi)傷雜病病理變化中起到重要的作用。前賢多認(rèn)為但凡伏氣溫?zé)?，郁久化火，變生陰火。各醫(yī)家對(duì)陰火進(jìn)一步論述，將其拓展為伏火、郁火等諸多火癥。諸如痰濕之邪為陰邪，郁結(jié)日久則化熱生火變生伏邪，陽(yáng)虛陽(yáng)郁伏于陰中，與陰邪合，則郁火升騰，而變?yōu)殛幓稹ｊ?yáng)火易去而陰火難療，諸如濕熱之類，如油和面，膠固而難去，需賴陽(yáng)氣之溫運(yùn)升化。因此化痰濕，升陽(yáng)氣實(shí)則為調(diào)和陰陽(yáng)。如王秉衡曰：外感內(nèi)生之邪，最終都可演變?yōu)榛?。魏柳州曰：伏火為萬(wàn)病之賊，炎癥為百病之源。從病程來(lái)講，“陰火”一般呈慢性經(jīng)過(guò)，病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。

2 溫膽湯的方藥配伍及其臨床主癥

2.1 溫膽之問(wèn) 溫膽湯廣泛用于各臟腑系統(tǒng)的病癥，各臟腑經(jīng)絡(luò)都有專門(mén)的經(jīng)方驗(yàn)方，為何眾名醫(yī)大家如此青睞于溫膽湯？為何能廣泛用于各內(nèi)科雜病？為何名為溫膽卻能用于治療大量熱性病癥？為何所治療疾病主要偏向于神志類疾??？溫膽湯主要調(diào)理臟腑在膽與胃又體現(xiàn)了什么意義？本方作用可調(diào)和膽胃，為何名為溫膽而不設(shè)名為溫胃湯？

2.2 溫膽之解 溫膽湯及其類方病癥有神、痰、風(fēng)、火等證，病位以膽胃為中心，涉及到五臟六腑，病變部位是以膽腑為中心，涉及心、肝、脾、腎等臟，病性則包括虛、實(shí)、寒、熱，因而其臨床可涉及到各科病癥。溫膽湯為虛寒而設(shè)，為溫膽之名卻多用于治療熱性病癥，用藥配伍也是寒熱兼進(jìn)，看似自相矛盾且錯(cuò)誤重重，實(shí)際上是對(duì)其病機(jī)的精準(zhǔn)把握，其表現(xiàn)為痰熱等熱癥實(shí)則為陰火之病機(jī)表現(xiàn)。寒熱并用是自張仲景以來(lái)的常用之法，用藥得當(dāng)，溫陽(yáng)與清熱并行不悖，因此方中生姜與竹茹、枳實(shí)配伍相得益彰；最具說(shuō)服力的是溫脾湯，作為溫下的名方且同樣出自《千金要方》[5]。

而設(shè)溫膽之名體現(xiàn)的是情志療法對(duì)疾病的指導(dǎo)意義，體現(xiàn)的是膽在情志調(diào)控中的關(guān)鍵作用。以調(diào)陰陽(yáng)來(lái)暢情志，以暢情志來(lái)助順氣機(jī)、調(diào)陰陽(yáng)。

2.3 溫膽湯的“組方配伍” 溫膽湯最初見(jiàn)于南北朝名醫(yī)姚僧坦所撰的《集驗(yàn)方》。唐·《千金方》載：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草炙一兩?！薄锻馀_(tái)》所載與《千金方》基本相同：“半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，陳皮三兩，甘草一兩，茯苓一兩半?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“膽為中精之腑”，其以清凈為順，喜和而惡郁?？v觀溫膽湯方藥組合，半夏功擅化痰，利膽和胃，陳皮功兼化痰與理氣，兩藥合用助痰消氣順；茯苓健脾滲濕，甘草益氣理脾、調(diào)和諸藥，二藥共奏化濕、暢中之功；竹茹甘涼偏寒，清熱化痰，為清少陽(yáng)痰熱要藥，枳實(shí)偏寒，理氣暢中、清化痰熱，兩藥合用，共奏清熱化痰、理氣暢中之功。全方寒溫均衡、溫涼兼進(jìn)、達(dá)理氣化痰，和胃利膽之效[6]。

2.4 溫膽湯所主病癥特點(diǎn) 從溫膽湯的治療病癥涉及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，其主治病癥也囊括了各種病癥。孫真人認(rèn)為溫膽湯所主為“膽虛寒”。《千金要方·卷第十二·膽腑》關(guān)于“膽虛寒”理論論述：“左手關(guān)上脈陽(yáng)虛者，足少陽(yáng)經(jīng)也，病苦眩痿厥，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，名曰膽虛寒也?！迸c“膽虛寒”相對(duì)的是“左手關(guān)上脈陽(yáng)實(shí)者，足少陽(yáng)經(jīng)也，病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名曰膽實(shí)熱也”?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“膽虛，氣上溢而口為之苦。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾，在足少陽(yáng)之本末，亦視其脈之陷下者灸之”，記載了膽經(jīng)虛寒證候及治法。從《內(nèi)經(jīng)》記載可以看出，確實(shí)存在膽經(jīng)虛寒的病機(jī)。通過(guò)對(duì)古代文獻(xiàn)的研究，溫膽湯之所以稱為溫膽湯，治療膽虛寒實(shí)與方中生姜有關(guān)，也常常為研究者所忽視。

3 調(diào)和之用——“陰平陽(yáng)秘、陽(yáng)生陰長(zhǎng)”

3.1 通過(guò)調(diào)理氣機(jī)來(lái)“運(yùn)陽(yáng)氣、和陰陽(yáng)、適寒溫” 以氣機(jī)之升降出入來(lái)調(diào)陰陽(yáng)之平衡，通過(guò)寒熱與溫涼的調(diào)和，來(lái)達(dá)到陰平陽(yáng)秘之效?！皻鈩e陰陽(yáng)，以成天地”，陰陽(yáng)為人身之根本，而氣則為聯(lián)絡(luò)臟腑經(jīng)絡(luò)組織官竅，使其發(fā)揮生理功能的信使，陽(yáng)升陰降，出入布散皆需依賴于氣之升降出入運(yùn)動(dòng)。

氣機(jī)之升降出入在《內(nèi)經(jīng)》中有“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者為天，升者為地……高下相召，升降相因，而變作矣”之論。認(rèn)為地氣上升，天氣下降，天地之氣，呼應(yīng)交感，陰陽(yáng)相合，生化萬(wàn)物。然天人相應(yīng)，人亦如此。誠(chéng)如朱丹溪在《格致余論》中說(shuō)：“人之有生，心為之火，居上；腎為之水，居下。水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮矣，故生意存也?！?/p>

3.2 通過(guò)調(diào)理胃與膽腑來(lái)調(diào)理陰陽(yáng) 脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞，通過(guò)調(diào)氣機(jī)而達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)之效。膽主疏泄是指膽升發(fā)啟迪之性，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)達(dá)三焦，升降陰陽(yáng)水火，運(yùn)化氣血。膽居于少陽(yáng)，推運(yùn)陽(yáng)氣。少陽(yáng)為一陽(yáng)初生，通行于上下內(nèi)外，達(dá)溫養(yǎng)功效[7]。李東垣之《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則余臟從之?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合》云：“是故三陽(yáng)之離合也：太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！惫誓懣赏ㄟ_(dá)表里、陰陽(yáng)、上下，調(diào)暢臟腑氣血陰陽(yáng)，維持生命活動(dòng)。其次，膽寄相火，如蒲輔周所言：“相火乃腎中真陽(yáng)，寄藏于肝膽之中，為人體升發(fā)之氣?！?/p>

脾胃氣機(jī)的正常升降對(duì)全身氣機(jī)的通暢有著重要意義。正如吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》論：“諸臟腑之氣機(jī)，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運(yùn)行矣?！?/p>

3.3 通過(guò)情志來(lái)調(diào)理陰陽(yáng) 據(jù)《中醫(yī)方劑大辭典》記載，以溫膽湯及其類方共有13首。方中都有理氣祛痰之藥，主治病癥中與“神”相關(guān)，表明膽腑與“神”關(guān)系密切，及加配祛痰藥的重要性，為近年來(lái)發(fā)病日益增多的抑郁、焦慮等情志病提供了中醫(yī)的診療思路。脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器，膽則受痰之影響最為深重。而膽在陽(yáng)氣升運(yùn)之中又起到關(guān)鍵作用，為中正之官，偏于溫運(yùn)升發(fā)陽(yáng)氣來(lái)達(dá)到祛除陰邪、滅于伏火之效，偏于通過(guò)升陽(yáng)來(lái)調(diào)理陰陽(yáng)之功。

情志疾病病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，表現(xiàn)為陽(yáng)盛之陽(yáng)癥或者陽(yáng)虛、陽(yáng)郁不運(yùn)之陰癥，可表現(xiàn)為癲、狂、癇、淡漠、抑郁等神志病癥。精神情志偏于無(wú)形屬陽(yáng)，陽(yáng)氣主升主動(dòng)對(duì)情志調(diào)節(jié)起到關(guān)鍵作用。陽(yáng)盛則躁動(dòng)不安，陽(yáng)虛陽(yáng)郁則表現(xiàn)為淡漠抑郁。痰為陰邪易困遏陽(yáng)氣，以溫運(yùn)調(diào)和陽(yáng)氣來(lái)起到調(diào)和陰陽(yáng)的作用。與溫膽湯之病癥又不謀而合，故其廣泛用于精神情志類疾病?！鹅`樞·論勇》云：“黃帝曰：愿聞?dòng)虑又扇?？少俞曰：勇士者……其肝大以?jiān)，其膽滿以傍……肝舉而膽橫……”?！端亻g·六節(jié)藏象論》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀朧者……此至陰之類，通于土氣，凡十一臟皆取決于膽?！闭f(shuō)明膽壯則神有所主，精神強(qiáng)健，果決敢斷，氣機(jī)暢達(dá)，陰陽(yáng)調(diào)和。

4 小結(jié)

溫膽湯以其獨(dú)特的方藥配伍，利膽胃、調(diào)陰陽(yáng)、暢氣機(jī)、適寒溫而廣泛用于各種內(nèi)科雜病，在此基礎(chǔ)上加減化裁而有諸多變化，其中體現(xiàn)的情志療法來(lái)治療疾病，調(diào)和陰陽(yáng)基礎(chǔ)上的隨癥加減，溫運(yùn)陽(yáng)氣來(lái)治療纏綿難愈之陰火，通過(guò)調(diào)理膽與胃來(lái)治療全身諸臟腑病變等都有待進(jìn)一步挖掘，以期進(jìn)一步擴(kuò)大該方的臨床應(yīng)用及方藥配伍的深厚內(nèi)涵。

[1]蕭 統(tǒng).文選[M].上海：上海古籍出版社，1986：549.

[2]漢語(yǔ)大詞典編輯委員會(huì).漢語(yǔ)大詞典[M].上海：漢語(yǔ)大詞典出版社，1990：1019-1020.

[3]金·李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[4]張崇泉.中華醫(yī)書(shū)集成·內(nèi)外傷辨[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：5，7，3.

[5]唐·孫思邈．千金方[M]．北京：華夏出版社，1993：222.

[6]周叔平.論溫膽湯之功效與主治[J]．中國(guó)中藥雜志，2003，28(3)：286-287.

[7]林士毅，吳修符.小柴胡湯在柴胡類方中的作用機(jī)理探討[J]．福建中醫(yī)藥，2007，38(4)：3-5.

國(guó)家自然科學(xué)基金(No：8150151236)

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生(610075)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(610072)

▲通訊作者 趙文，男，教授，主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)與心腦血管疾病的治療。E-mail：596145787@qq.com