●李 富劉英鋒

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說新解※

●李 富1劉英鋒2▲

疾病隨著體質(zhì)走，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說對于臨床的重要性不待而言，但是現(xiàn)行的體質(zhì)理論難以完全適應(yīng)于臨床的需要，因此從理論聯(lián)系實(shí)際的角度出發(fā)，提出對體質(zhì)概念重新界定并對其類型重新劃分，并據(jù)此指導(dǎo)臨床辨證論治的實(shí)際運(yùn)用。

體質(zhì) 辨證 臨床應(yīng)用

中醫(yī)體質(zhì)理論來源于臨床，反過來則應(yīng)該指導(dǎo)臨床，然其目前大多應(yīng)用于養(yǎng)生保健領(lǐng)域，而在臨床辨證論治實(shí)踐中，運(yùn)用不夠清晰主動，少數(shù)運(yùn)用者也多局限于病因、病機(jī)的診斷，對病所與病勢則少有涉及。劉英鋒教授善將體質(zhì)理論應(yīng)用于臨床，明確提出體質(zhì)參與臨床證型四要素的辨別觀念，即病因、病所、病機(jī)、病勢的辨別。

1 體質(zhì)的重新界定

匡調(diào)元認(rèn)為：“人類體質(zhì)是人群及人群中的個體在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下，在其生長、發(fā)育和衰老過程中形成的代謝、機(jī)能與結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)?！盵1]而王琦認(rèn)為“體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)等方面的綜合的相對穩(wěn)定的特質(zhì)?！盵2]這兩種體質(zhì)概念是基于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)理論的描述，不能完全揭示中醫(yī)體質(zhì)的內(nèi)涵，因此重新提出了新的體質(zhì)概念：體質(zhì)是人體長期逐漸形成的整體均衡性的陰陽偏向及陰陽氣化偏向的相對穩(wěn)定的狀態(tài)。關(guān)于此概念需要作以下四點(diǎn)闡述：(1)它是長期逐漸形成的——說明體質(zhì)的形成是一個漫長的過程，它可以在發(fā)病之前已經(jīng)存在，可以成為病情。(2)它的影響是整體均衡性的——體質(zhì)影響的不是一個點(diǎn)，不是人體的某個部位，而是一個整體。但是它雖然影響的是一個整體，但由于人體各臟器有其自身的特點(diǎn)且耐受亦不盡相同，其臨床表現(xiàn)則可以偏重某個局部。比如氣虛質(zhì)，是指人體各個臟器均有氣虛的存在，但其臨床表現(xiàn)可以偏重脾。(3)陰陽偏向——包括兩種情況，即五行臟器之偏和精氣之偏。(4)陰陽氣化偏向——是指陰陽動蕩、陰陽交蒸、陰陽敷布失舒等氣化偏向。

2 體質(zhì)的重新分類

關(guān)于體質(zhì)的分類，最早論述當(dāng)屬《內(nèi)經(jīng)》，其中有很多關(guān)于體質(zhì)的類型的記載，如《靈樞·陰陽二十五人》中主要根據(jù)陰陽五行學(xué)說將人分為以五行人為基礎(chǔ)的25人。后世以《內(nèi)經(jīng)》理論為基礎(chǔ)，從臨床需要的角度出發(fā)，對于體質(zhì)的分類有了更多的豐富和發(fā)展，目前具有廣泛影響的則屬王琦教授的體質(zhì)九分法[3]，采取的是以人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)——陰、陽、氣、血、津液的偏頗失衡為主的分類方法，將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種基本類型。劉英鋒教授結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)，從臨床角度出發(fā)，將臨床病理體質(zhì)類型初步采取“一綱兩目四小類”的分類方法：一綱即以陰陽為總綱；兩目即陰陽偏向與陰陽氣化偏向兩目；四小類即從兩目中各分出兩小類而來，即精氣之偏、五行臟器之偏、六氣之偏與其他病理之偏。具體而言，陰陽偏向類分出兩小類即精氣之偏和五行臟器之偏，前者包括氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血虛質(zhì)等，后者則包括木質(zhì)、火質(zhì)、土質(zhì)、金質(zhì)、水質(zhì)等；陰陽氣化偏向則包括六氣之偏和其他病理之偏，前者包括風(fēng)質(zhì)、寒質(zhì)、熱質(zhì)等，后者則包括痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)等。如此一綱兩目四小類的分類方法，則將體質(zhì)理論與臨床辨證密切聯(lián)系在一起。精氣之偏、五行臟器之偏、六氣之偏與其他病理之偏在臨床證型四要素的辨別中雖相互交織，但各有側(cè)重。六因之偏主要參與臨床證型病因的辨別；其他病理之偏主要參與臨床證型的病因與病機(jī)的辨別；五行臟器之偏主要參與病所的辨別；精氣之偏則主要參與病勢的辨別。

3 體質(zhì)與證型的關(guān)聯(lián)解讀

以上已將體質(zhì)的概念、體質(zhì)初步分類及其與臨床的關(guān)系作了一個大致的說明，但是要將體質(zhì)充分應(yīng)用于臨床，亦必須分清體質(zhì)與證型的關(guān)聯(lián)和區(qū)別所在。黃懷吉在談?wù)撚绊戵w質(zhì)的因素時談到：“疾病之后必然影響人體氣血陰陽的變化，大病久病之后體質(zhì)必虛”[4]，既然疾病對體質(zhì)的形成具有影響性，則證型對體質(zhì)形成的影響性亦是自然。龔海洋[5]等在談及證型與體質(zhì)的關(guān)系是說到兩點(diǎn)，一是體質(zhì)類型決定證型；二是證隨體質(zhì)類型而變化。劉教授認(rèn)為，體質(zhì)與證型的關(guān)聯(lián)性雖相互影響，但重點(diǎn)表現(xiàn)在體質(zhì)對證型的引導(dǎo)性，即病理體質(zhì)可以引導(dǎo)證型的產(chǎn)生，證型亦可導(dǎo)致病理體質(zhì)的形成，但是在臨床上以前者為常見、為主要。至于體質(zhì)與證型的區(qū)別，歸納為以下五點(diǎn)：(1)形成過程長短不同：體質(zhì)是常期逐漸形成的而臨床證型的形成過程則可長可短。(2)臨床癥狀與體征的輕重程度不同：體質(zhì)和證型的辨別方法是相同的，都是通過中醫(yī)的望聞問切收集“病人”的資料，但是體質(zhì)和證型所表現(xiàn)出來的臨床癥狀和體征卻有輕重之別，相比較而言，病理體質(zhì)臨床癥狀和體征較輕微，患者自我感覺癥狀不明顯，而一旦形成證，患者臨床癥狀和體征則較重，自我感覺癥狀明顯。(3)整體均衡性與局部側(cè)重性不同：體質(zhì)與證型一旦形成，則有體質(zhì)的整體均衡性與證型相對局部側(cè)重性的不同，即某種體質(zhì)多是人體整體的均衡性的體質(zhì)，而不具有局部性體質(zhì)之說，而證型多有病因、病位、病機(jī)的參與，因此多局部側(cè)重性。(4)變化速度不同：即體質(zhì)與證型一旦形成后，體質(zhì)的變化相對緩慢，而證型的變化則相對較快，或病因發(fā)生變化，或病位發(fā)生變化，或病機(jī)發(fā)生變化，都會影響到證型的變化。(5)調(diào)治難度不同：匡調(diào)元說：“證型的治療往往比較容易的，質(zhì)型的調(diào)整往往是較為困難的。當(dāng)病因去除以后，病證可以消失而質(zhì)型仍在”[1]，說的即是證型與體質(zhì)調(diào)治的難度差異性。

4 其它相關(guān)問題的探討

4.1 現(xiàn)代科技手段能否應(yīng)用到體質(zhì)辨識中 “對432例痰濕 (肥胖)體質(zhì)以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法為手段，采用多指標(biāo)、多層次的系統(tǒng)研究，通過11項(xiàng)生理生化指標(biāo)的檢測，證實(shí)了痰濕體質(zhì)在脂代謝、糖代謝、微循環(huán)、血液流變和遺傳基因抗原分布方面具有的特征?！盵6]顯然，現(xiàn)代科技手段是可以應(yīng)用到體質(zhì)辨識中的，但其目前應(yīng)用于體質(zhì)辨識仍比較局限，很多中醫(yī)體質(zhì)類型尚無法通過現(xiàn)代科技手段檢測出來，如氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)等等，需要充分挖掘，找出恰當(dāng)臨床切入點(diǎn)。

4.2 體質(zhì)屬生理與病理之爭 王琦主編的《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》中談到：“體質(zhì)的特征是在功能上和形態(tài)上具有相對穩(wěn)定性，屬生理范疇?！盵7]而匡調(diào)元認(rèn)為：“今天的問題是不能把陰平陽秘理解為一個點(diǎn)，應(yīng)該是一個區(qū)域，有一個范圍，即上圖中心的一小方塊。陰陽兩氣在這個范圍內(nèi)波動都屬正常，一旦超出這個范圍即是異常，但此時還不能稱之為病或證，它仍然處在潛在的似病非病的過渡時期，我稱之為病理體質(zhì)。”[1]即體質(zhì)有生理和病理之分。體質(zhì)究竟屬生理范疇還是病理范疇，劉教授從臨床指導(dǎo)性的原則出發(fā)，更贊同匡氏的觀點(diǎn)，只有病理體質(zhì)才能表現(xiàn)出對某種病因的易感性、病所發(fā)生的引導(dǎo)性、病機(jī)的從化性以及對病勢順逆的決定性。

4.3 特稟質(zhì)的提出有無必要 王琦教授對特稟質(zhì)作了以下定義，“表現(xiàn)為一種特異性體質(zhì)，多指由于先天性和遺傳因素造成的一種體質(zhì)缺陷，包括先天性、遺傳性的生理缺陷，先天性、遺傳性疾病，過敏反應(yīng)，原發(fā)性免疫缺陷等?！逼渲袑^敏體質(zhì)概念的表述是：“在稟賦遺傳的基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外界因子的作用下，生理機(jī)能和自我調(diào)適力低下，反應(yīng)性增強(qiáng)，其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏原的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)個體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性”[3]?？梢娖鋵μ胤A質(zhì)的定義是一種更傾向于疾病范疇的概念，是否符合體質(zhì)的定義值得商榷。此外對特稟質(zhì)的提出能否指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證用藥也提出質(zhì)疑。

[1]匡調(diào)元.論辨證與辨體質(zhì)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(2)：1-5.

[2]王 琦．中醫(yī)治未病解讀[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：65．

[3]王 琦.9種中醫(yī)基本體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28(4)：1-2.

[4]黃懷吉.淺談《中醫(yī)各家學(xué)說》中的體質(zhì)學(xué)說[J].時珍國醫(yī)藥，2000，11(7)：637.

[5]龔海洋，張惠敏，高京宏.中醫(yī)體質(zhì)與證之異同[J].吉林中醫(yī)藥，2003，23(6)：6.

[6]盛增秀.發(fā)展中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的幾點(diǎn)思考[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47(8)：547-548.

[7]王 琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1995：296.

江西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NO.20122BAB205078)

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院(330004)

▲通訊作者 劉英鋒，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。E-mail： ncfengyingliu@163.com