楊俊紅，陳英哲，張國(guó)海

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

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·名師高徒·

李發(fā)枝教授治療中風(fēng)后肺部感染經(jīng)驗(yàn)*

楊俊紅1，陳英哲1，張國(guó)海2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

李發(fā)枝教授系全國(guó)第四批名老中醫(yī)，原河南中醫(yī)學(xué)院金匱教研室主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥專家組成員，河南省中醫(yī)藥專家組組長(zhǎng)，臨證50余載，精于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，療效卓著，有“經(jīng)方大家”之美譽(yù)。臨證時(shí)，李老善用千金葦莖湯加減治療中風(fēng)后肺部感染，療效頗豐。

千金葦莖湯/治療應(yīng)用；肺部感染/中醫(yī)藥療法；中風(fēng)；李發(fā)枝；中醫(yī)師

李發(fā)枝教授系全國(guó)第四批名老中醫(yī)，原河南中醫(yī)學(xué)院金匱教研室主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥專家組成員，河南省中醫(yī)藥專家組組長(zhǎng)，臨證50余載，精于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，療效卓著，有“經(jīng)方大家”之美譽(yù)。中風(fēng)以發(fā)病率高、致殘率高和病死率高為三大主要特征，肺部感染是中風(fēng)患者常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，也是中風(fēng)患者的重要死亡原因。預(yù)防肺部感染已成為當(dāng)前醫(yī)院感染控制的首要任務(wù)[1]?，F(xiàn)將李老運(yùn)用千金葦莖湯加味治療中風(fēng)后肺部感染做一簡(jiǎn)述，以饗讀者。

1　發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病癥。古代又有仆擊、大厥、薄厥之稱謂。本病是在內(nèi)傷機(jī)損的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食，或外邪侵襲等觸發(fā)，引起臟腑陰陽失調(diào)，血隨氣逆，肝陽暴張，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅而發(fā)。中風(fēng)后，患者正氣虛弱，衛(wèi)外不固，極易感受外邪，內(nèi)犯于肺，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表證，如《壽世保元·肺癰》記載：“蓋因調(diào)理失宜，勞傷血?dú)?，風(fēng)寒得以乘之。寒生熱，風(fēng)亦生熱，壅積不散，遂成肺癰。”或因痰熱素盛，灼傷肺臟，氣分熱毒侵淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿。又如《靈樞·癰疽》篇所云：“滎衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿……”《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂議案》明確指出“瘀熱”的病理概念為：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后，引起顱內(nèi)壓升高，易造成神經(jīng)源性肺水腫，導(dǎo)致肺瘀血的發(fā)生，其將直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，及全身缺氧，進(jìn)而容易并發(fā)肺部感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，吞咽功能、咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致嘔吐物或殘留食物向呼吸道反流，也是誘發(fā)肺部感染的重要原因之一；患者患病后長(zhǎng)期臥床，加之咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，長(zhǎng)期積存于肺部，給細(xì)菌感染提供了溫床；由于機(jī)體防御功能的減退，對(duì)于長(zhǎng)年臥床、各種消耗性疾病中晚期的患者，這些人群免疫功能低下，對(duì)病原體抵抗能力減弱，細(xì)胞免疫功能降低，導(dǎo)致白細(xì)胞功能下降，從而易發(fā)生肺部感染；又如在氣管插管、輔助呼吸、氣管切開等無菌操作中操作不當(dāng)，或者發(fā)生院內(nèi)交叉感染等均有可能使患者合并肺部感染。

2　方藥分析

千金葦莖湯系唐代醫(yī)家孫思邈所創(chuàng)，是中醫(yī)治療肺癰的常用方劑，不論肺癰之將成或已成，均可使用本方。也有述方源于《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》。在談到千金葦莖湯時(shí)，歷代各家皆有論述。徐彬《金匱要略論注》卷7有云：“此治肺癰之陽劑也。蓋咳而有微熱，是邪在陽分也。煩滿則夾濕也，至胸中甲錯(cuò)，是內(nèi)之形體為病。故甲錯(cuò)獨(dú)見于胸中，乃胸上之氣血兩病也。故以葦莖之輕浮而甘寒者，解陽分之氣熱，桃仁瀉血分之結(jié)熱，薏苡下肺中之濕，瓜瓣清結(jié)熱而吐其敗濁，所謂在上者越之耳?！薄锻馀_(tái)秘要》卷10記載：“肺癰，吐如膿?！睂O思邈在《干金要方·卷十七》明確指出服此方后“有所見吐膿血”。

2.1方藥組成

李發(fā)枝教授認(rèn)為：中風(fēng)后肺部感染的治療應(yīng)以清熱化痰，通瘀排膿為主，故其靈活運(yùn)用千金葦莖湯，以原方為基礎(chǔ)方，秉承“遵其義而不守其方，宗其法而不泥于藥”的原則，根據(jù)辨證加減化裁，具體藥物組成如下： 鮮蘆根30 g，桃仁30 g，冬瓜仁30 g，薏苡仁30 g，紫蘇葉10 g，魚腥草30 g，桔梗12 g，葶藶子20 g，浙貝母15 g，紫蘇子12 g，陳皮12 g，桑白皮30 g，款冬花12 g，甘草10 g。

2.2方解

方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，《本經(jīng)逢源》謂：“專于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰?！碧J根為蘆葦?shù)母o，葦莖為蘆葦?shù)膬?nèi)莖，蘆根長(zhǎng)于生津止渴，葦莖長(zhǎng)于清透肺熱，略有側(cè)重，現(xiàn)代臨床上多用蘆根，而鮮用莖者，是古今用藥習(xí)慣不同，為肺癰必用之品，故用以為君。冬瓜僅清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，兩者共為臣藥。桃仁活血逐瘀，可助消癰，是為佐藥。方僅4藥，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，藥性平和，共具清熱化痰、逐瘀排膿之效。本方為治療肺癰之良方，歷代醫(yī)家甚為推崇。不論肺癰之將成或已成皆可使用。用于肺癰膿未成者，服之可使消散；膿已成者，可使肺熱清，痰瘀化，膿液外排，癰漸向愈。加桔梗、甘草即桔梗湯以宣肺止咳，祛痰排膿；加貝母增強(qiáng)化痰排膿之效；加魚腥草以加強(qiáng)清熱解毒之功；加葶藶子、桑白皮以清肺熱；加陳皮理氣化痰；加紫蘇內(nèi)可行氣寬中，且略兼化痰止咳之功；加款冬花潤(rùn)肺下氣，止咳化痰，這也體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)。

2.3現(xiàn)代藥理研究

蘆根有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降血壓、降血糖、抗氧化及雌性激素樣作用，對(duì)β-溶血鏈球菌有抑制作用，本品所含碳水化合物中有木聚糖等多種具免疫活性的多聚糖類化合物，也是治療熱性傳染病的三根湯的主要藥物之一。冬瓜子水提取后，經(jīng)透析得透析內(nèi)液，為B細(xì)胞致絲裂劑，有無性系B細(xì)胞激活劑活性及佐劑活性，可使空斑形成細(xì)胞數(shù)數(shù)目顯著提高，呈現(xiàn)免疫促進(jìn)作用。薏苡仁煎劑、醇及丙酮提取物對(duì)癌細(xì)胞有明顯抑制作用，其化學(xué)成分中脂肪油能使血清鈣、血糖量下降，具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。桃仁提取液能明顯增加腦血流量，改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，水煎劑及提取物有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗過敏作用，桃仁中的苦杏仁苷有鎮(zhèn)咳平喘作用。蘇葉煎劑有緩和的解熱作用，能減少支氣管分泌，緩解支氣管痙攣。魚腥草素對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、流感桿菌結(jié)核桿菌等多種革蘭陽性及陰性細(xì)菌，均有不同程度的抑制作用及抗病毒、抗炎和提高機(jī)體免疫力作用。桔梗所含的桔梗皂苷對(duì)口腔、咽喉部位、胃黏膜的直接刺激，反射性地增加了支氣管黏膜分泌亢進(jìn)從而使痰液稀釋，易于排出，并且有鎮(zhèn)咳作用，有增強(qiáng)抗炎和免疫作用，其抗炎程度與阿司匹林相似；桔梗水提物能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)中性白細(xì)胞的殺菌力，提高溶菌酶活性。葶藶子的芐基芥子油具有廣譜抗菌作用。浙貝母堿對(duì)支氣管平滑肌有明顯擴(kuò)張作用，亦能鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。鮮橘皮煎劑有擴(kuò)張支氣管作用，揮發(fā)油有刺激性祛痰作用。桑白皮有輕度止咳作用，煎劑對(duì)金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等有抑制作用[2]?？疃鍎┘耙掖继崛∥镉墟?zhèn)咳及祛痰作用，尤善于治咳嗽氣喘[2]。

3　病案舉例

患者，女，74歲，2015年3月21日初診。主訴：右側(cè)肢體癱瘓伴間斷性發(fā)熱1個(gè)月余，發(fā)作性肢體抽搐2 h?，F(xiàn)癥見：右側(cè)肢體癱瘓，發(fā)熱，咳嗽，咳吐黃痰，喘促、胸悶，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。肺部聽診可聞及濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右上下肢肌力0級(jí)，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，右巴氏征陽性。輔助檢查示：頭顱磁共振提示：腦梗死。血常規(guī)示：外周血象白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。胸片CT提示：肺部感染。證屬熱毒蘊(yùn)肺，痰瘀互結(jié)。治宜清熱化痰，通瘀排膿。處方：鮮蘆根30 g，桃仁30 g，冬瓜仁30 g，薏苡仁30 g，紫蘇葉 10 g，魚腥草30 g，桔梗12 g，葶藶子20 g，浙貝母 15 g，紫蘇子12 g，陳皮12 g，桑白皮30 g，款冬花12 g，柴胡30 g，甘草10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。3月24日,二診，服上方后已無發(fā)熱，咳嗽、喘促、胸悶減輕，仍咳黃痰。守上方繼服20劑，患者肺部感染癥狀已全部消失。

4　體　會(huì)

中風(fēng)后出現(xiàn)肺部感染的患者，損傷了呼吸道黏膜，破壞了機(jī)體防御機(jī)制，呼吸道分泌物蓄積，導(dǎo)致肺部感染?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用抗生素治療，但由于各種原因，治療效果也經(jīng)常不理想。反復(fù)長(zhǎng)時(shí)期運(yùn)用抗生素還有可能致使耐藥菌的出現(xiàn)亦或并發(fā)真菌感染，因此中醫(yī)藥治療肺部感染成為新的治療途徑。

李發(fā)枝教授采用千金葦莖湯加味治療中風(fēng)后合并肺部感染，取得良好效果。李老認(rèn)為：該方用藥輕靈，清熱而不甚苦寒，利濕而不甚溫燥，符合“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，故作為基本方治療肺部感染?？色@滿意療效。并且，千金葦莖湯加味方不僅具有抗炎作用，同時(shí)還具有血管內(nèi)皮保護(hù)、改善氣道黏液纖毛清除、清除氧自由基等功能。有研究[3]表明：千金葦莖湯可以明顯改善疾病的程度、縮短其病程、提高治愈率，其作用機(jī)制可能是通過抑制淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，顯著減少患者外周血中NF-KB、IL-8、TNF-α等炎癥因子水平，明顯地抑制炎癥反應(yīng)的作用。此外，千金葦莖湯能提高免疫能力，改善血液循環(huán)，有清熱化痰、通瘀排膿作用。

綜上所述，該方劑具有良好的抗炎及改善微循環(huán)作用，能有效地保護(hù)患者血管內(nèi)皮系統(tǒng)，達(dá)到較好的臨床治療效果。李老的獨(dú)到見解，為臨床醫(yī)生在臨床實(shí)際用藥上提供了良好的思路與經(jīng)驗(yàn)，值得細(xì)細(xì)體會(huì)。

[1]門中華.急性腦卒中合并肺部感染相關(guān)因素及對(duì)預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(10)：2053-2055.

[2]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.

[3]荊小莉，李欣，劉建博，等.千金葦莖湯加減對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重核轉(zhuǎn)錄因子KB的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14(5)：273.

(編輯田晨輝)

1001-6910(2016)09-0038-03

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.19

張國(guó)海，主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，zhangguohai6336@163.com

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室基金資助項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012+149號(hào)〕)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012〕148號(hào))

2016-03-29；

2016-06-23