陳學昂，李素云，王明航

(1.河南中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

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·綜述·

中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與慢性阻塞性肺疾病急性加重期相關性研究進展*

陳學昂1，李素云2，王明航2

(1.河南中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是慢性阻塞性肺疾病的進展階段，是患者死亡率高及預后差的主要原因。中醫(yī)藥對慢性阻塞性肺疾病相關疾病的認識歷史悠久，療效肯定。從基礎理論及臨床治療兩方面對中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與慢性阻塞性肺疾病急性加重期的相關性做一論述。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重；證候轉(zhuǎn)變;綜述

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴重危害人類健康的呼吸科常見病、多發(fā)病，有病死率高、預后差等特點，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。預計到2020年，COPD將位居全球死亡原因的第3位、世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位[1-3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD患者死亡的重要原因，對患者的預后產(chǎn)生嚴重負面影響[4]。AECOPD發(fā)生的頻率和嚴重程度是決定其總體預后的最重要因素[5]。中醫(yī)藥對肺脹、咳嗽、喘證等相關疾病的認識和治療歷史悠久，療效肯定。中醫(yī)學治療講究辨證論治，通過證候轉(zhuǎn)變(如臟腑傳變、六經(jīng)傳變、三焦傳變等)來把握疾病變化的病機和本質(zhì)。筆者從基礎理論及臨床治療兩方面來論述中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與AECOPD的相關性研究進展，以期為中醫(yī)藥防治AECOPD提供依據(jù)。

1　基礎理論

AECOPD多歸為中醫(yī)學“咳嗽”“肺脹”“喘證”范疇，尤其是肺脹。 肺脹最早出現(xiàn)于《靈樞·脹論篇》，曰:“肺脹者，虛滿而喘咳。”并提出病因?qū)佟罢嫘跋喙?，兩氣相搏，乃合為脹也”。漢代張仲景指出其病癥特點，言：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！辈?chuàng)立越婢加半夏湯(麻黃、石膏、大棗、生姜、甘草、半夏)來治療該病。隋朝巢元方著《諸病源候論·咳逆上氣候》，曰：“肺虛感微寒而成咳?？榷鴼膺€聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏……邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也?！逼渲小靶皠觿t氣奔上”反映了急性加重期的主要病機特點[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為：COPD穩(wěn)定期多見虛證，急性加重期以本虛標實為病機特點；穩(wěn)定期以肺、脾、腎虧虛為主，急性加重期證候常見風寒束肺證、外寒內(nèi)飲證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證和血瘀證[7-9]。徐雯潔等[10]制訂統(tǒng)一的臨床信息采集表，對774例急性期和穩(wěn)定期兩個時點COPD患者的癥狀、體征進行動態(tài)收集，建立癥狀數(shù)據(jù)庫，并統(tǒng)計、對比兩期各自癥狀出現(xiàn)的頻率，結果發(fā)現(xiàn)：咳嗽、咳痰、喘息、氣短、乏力癥狀在急性加重期與穩(wěn)定期出現(xiàn)頻率的均較高；神疲、少氣懶言、胸悶、納呆、口咽干燥、口渴等癥狀在急性加重期出現(xiàn)的頻率較高，舌象多見舌質(zhì)紅、苔薄黃膩、舌下脈絡異常改變，脈象多見滑、數(shù)、細、沉；穩(wěn)定期的主要癥狀為咳嗽、咳痰、喘息、乏力、氣短，舌象多見舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈象多見沉、細、滑；在咳嗽、喘息、咳痰、氣短等主要癥狀中，凡是急性加重期出現(xiàn)該癥狀者以中度、重度多見(60%以上)，而穩(wěn)定期出現(xiàn)同一癥狀者則以輕度多見(90%以上)。由此認為：COPD穩(wěn)定期的病機特點為本虛標實、以虛為主，治宜補虛為主、兼瀉實；危險窗時期的病機特點為虛實夾雜，治宜補虛扶正、兼祛邪；急性加重期在穩(wěn)定期基礎上癥狀增多及加重，病機特點為本虛標實、以實為主，治宜瀉實為主、兼補虛。此與現(xiàn)代醫(yī)學有關AECOPD的診斷定義相符[4]。張海龍等[11]認為：AECOPD危險窗是COPD急性加重期向穩(wěn)定期過渡的時期，其證候往往以虛實夾雜為主。李建生等[12]認為：治療AECOPD應以扶正為主，兼祛邪。因此，虛實證候的轉(zhuǎn)變與COPD的急性發(fā)作有一定的相關性。

2　臨床治療

中醫(yī)藥辨證治療AECOPD臨床療效顯著。急性加重期常遵“急則治標”“緩則治本”的原則，具體治法包括清熱、滌痰、活血、宣肺降氣、開竅等，兼護氣陰，使急性期證候轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定期證候，促進患者恢復；穩(wěn)定期多以益氣(陽)、養(yǎng)陰為治法，兼活血祛痰，以防止穩(wěn)定期證候向急性期轉(zhuǎn)變，預防AECOPD發(fā)生[13]。

2.1急性加重期

急性加重期辨證治療以改善患者咳、痰、喘等癥狀，以及提高肺功能等，使患者恢復至穩(wěn)定期，治法常包括溫肺化飲、燥濕化痰、清熱化痰、補虛、活血化瘀等。

2.1.1溫肺化飲

李華利等[14]認為：AECOPD主要是由外邪侵襲、觸發(fā)伏痰、肺氣郁閉所致，寒邪性質(zhì)凝滯，導致肺失宣降、氣機上逆，病位在肺，治療當以解表散寒、溫肺化痰為法；采用加味小青龍湯治療AECOPD 48例，結果患者臨床癥狀得到顯著改善。鄺自珍[15]采用小青龍湯聯(lián)合西藥治療AECOPD外寒內(nèi)飲型80例，結果表明，小青龍湯聯(lián)合西醫(yī)治療可以顯著緩解患者的癥狀、體征，改善動脈血氣和肺功能。

2.1.2燥濕化痰

李建生等[16]認為：AECOPD的治療應以燥濕化痰、宣肺降氣為原則，此法可明顯改善AECOPD痰濕壅肺證患者的臨床癥狀，提高肺功能，改善氧合作用，降低CO2潴留，提高患者生存質(zhì)量。臨床上采用三子養(yǎng)親湯加減治療AECOPD痰濕蘊肺型有較好療效，能夠明顯改善患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，提高患者肺功能[17-18]。

2.1.3清熱化痰

李建生等[19]根據(jù)AECOPD痰熱壅肺的基本病機，遵循“急則治其標”的原則，采用清熱滌痰、宣肺降氣平喘的方藥治療，可提高AECOPD患者的運動耐力、疲勞閾值及肺功能，改善患者的臨床癥狀和生存質(zhì)量。馮淬靈等[20]認為：清熱化痰理氣中藥復方有助于改善AECOPD痰熱壅肺患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)氣道黏液高分泌，從而改善患者病情及預后。馬丹女等[21]采用桑白皮湯聯(lián)合西藥治療痰熱郁肺型AECOPD，結果患者臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，血氣分析和肺功能均較治療前有明顯改善，BODE指數(shù)明顯降低，生存預后得到改善。

2.1.4補虛

高正偉[22]采用回顧分析法對229例AECOPD患者的中醫(yī)虛證與病程、肺功能、動脈血氣等相關性進行研究，發(fā)現(xiàn)：病程越長，AECOPD出現(xiàn)虛證的比例越高；同樣，虛證越久、證型越多，急性加重住院時間越長，肺功能及血氣水平下降越明顯，患者逐步發(fā)展為肺心病的比例亦隨之增加，預后越差。王靜等[23]認為：AECOPD是由于患者肺氣虛衛(wèi)外功能較弱、感受外邪侵襲而發(fā)病，采用加味玉屏風散治療該病，有益氣固表散邪之效，可以減輕臨床癥狀，明顯改善肺功能，抗氧化，提高6 min步行距離。

2.1.5活血化瘀

許堅等[24]認為：AECOPD病情嚴重程度與血瘀證之間存在正相關，瘀血可能是病情加重的促進因素之一；臨床需要早期運用活血化瘀法，以提高療效，減少AECOPD的發(fā)作，減輕病情程度，延緩病情進展。梁佩玲[25]運用加減血府逐瘀湯治療AECOPD痰瘀阻肺型60例，結果顯示，活血化瘀法可以改善患者臨床癥狀體征，提高氧分壓，改善二氧化碳潴留，降低血漿內(nèi)皮素水平，提高患者生活質(zhì)量，改善預后。

2.2穩(wěn)定期

COPD的主要病機為正虛積損[26-27]，故穩(wěn)定期多通過扶正(補肺、健脾、益腎)、祛積(活血、化痰)等法預防急性加重期的發(fā)生。

2.2.1扶正

吳蕾等[28]認為：脾虛是COPD的病機核心，健脾益氣為治療重心；通過對中藥健脾益肺Ⅱ號治療263例COPD穩(wěn)定期患者的研究，發(fā)現(xiàn)健脾益肺Ⅱ號治療COPD穩(wěn)定期療效肯定，可增加患者運動耐量，提高生存質(zhì)量，改善癥狀。梅運偉[29]對128例COPD穩(wěn)定期患者進行研究，治療組在西藥治療基礎上加用補肺健脾益腎湯(人參、生黃芪、紫蘇子、白術、茯苓、蛤蚧、防風、五味子、淫羊藿、紫河車、虎杖、山藥、炙甘草)加減，治療3個療程(90 d)后，治療組有效率為89.1%，對照組有效率為71.9%，兩組療效對比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，由此認為：補肺健脾益腎湯加減聯(lián)合西藥治療COPD療效確切，能改善患者的臨床癥狀和肺功能。

2.2.2祛積

陳務華等[30]通過對60例COPD穩(wěn)定期患者隨機分組的研究，發(fā)現(xiàn)加服宣肺平喘、化痰祛瘀中藥的治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，由此認為：具有宣肺平喘、化痰祛瘀功效的中藥復方可改善COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。王瑋等[31]對51例COPD穩(wěn)定期患者在運用西藥治療的基礎上加服益氣化痰祛瘀方，發(fā)現(xiàn)中藥治療組治療前后肺功能、癥狀改變值、COPD評分(CAT)差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且較西藥對照組差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此認為：益氣化痰祛瘀方治療COPD療效顯著。

3　小　結

綜上可見：COPD穩(wěn)定期患者咳、痰、喘等癥狀表現(xiàn)及癥候嚴重程度積分均少于急性加重期，中醫(yī)證候主要是通過癥狀種類及癥候嚴重程度來體現(xiàn)的，中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與AECOPD的發(fā)生有一定相關性。但是，目前中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變對預測AECOPD發(fā)生的作用關系及機制仍不明確，需要未來進一步開展研究。相信隨著研究的深入，AECOPD的中西醫(yī)預測體系將會完善，對于優(yōu)化臨床管理意義重大。

[1]MATHERS CD，LONCAR D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J].PLoS Med,2006，3(11):e442.

[2]LOPEZ AD，SHIBUYA K，RAO C，et al.Chronic obstructive pulmonary disease:current burden and future projections[J].Eur RespirJ，2006，27(2):397-412.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診療指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(4):1-5.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國專家共識(草案)[J].中華哮喘雜志(電子版)，2013，7(1):1-13.

[5]陳自力，方宗君.慢性阻塞性肺疾病急性加重期頻率與患者生活質(zhì)量的關系[J].中國臨床康復，2005，27(9):10-12.

[6]陳憲海，周召華，周欽榮.《諸病源候論》論治肺脹特色及對現(xiàn)代臨床的啟示[J].中華中醫(yī)藥學刊，2010，28(3):503-505.

[7]李建生，王至婉，余學慶，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期期證候診斷標準的建立[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(7):971-975.

[8]胡金亮，李素云，張興紅，等.基于復雜網(wǎng)絡AECOPD證候分布及中藥組合研究[J].世界科學技術——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2015，17(6):1268-1273.

[9]胡金亮，李素云，余海濱，等.基于臨床醫(yī)療科研信息共享系統(tǒng)AECOPD證癥相關性分析研究[J].世界科學技術——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，15(7):1596-1599.

[10]徐雯潔，王天芳，王智瑜，等.慢性阻塞性肺疾病急性期與穩(wěn)定期中醫(yī)癥狀及體征特點的比較[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2010，24(6):35-39.

[11]張海龍，李建生，王海峰，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期危險窗證候分布的臨床調(diào)查研究[J].世界科學技術——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16(7):1587-1592.

[12]李建生，王海峰.基于慢性阻塞性肺疾病急性加重期危險窗的祛邪扶正序貫辨證治療策略[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31(9):1276-1280.

[13]中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[J].中醫(yī)雜志，2012，53(1):80-84.

[14]李華利，楊社香.加味小青龍湯治療慢性阻塞性肺病急性加重期 48例[J].中醫(yī)研究，2008，21(6):42-43.

[15]鄺自珍.小青龍湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期期(外寒內(nèi)飲證)的臨床研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學，2015.

[16]李建生，李素云，陳萍，等.燥濕化痰方藥治療慢性阻塞性性肺疾病急性加重期痰濕蘊肺證的臨床療效評價[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(9):1721-1724.

[17]黃家聰，劉碩年.加用蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯加減治療慢性阻性肺疾病急性加重期32例[J].廣西中醫(yī)藥，2013，33(5):33-34.

[18]楊秀玲，史捷.二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期期46例[J].陜西中醫(yī)，2014，35(9):1154-1155.

[19]李建生，李彬，余學慶，等.清熱化痰方藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期期痰熱壅肺證69例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2011，52(3):203-207.

[20]馮淬靈，于會勇，黃文通，等.清熱化痰理氣中藥復方治療 65 例急性加重期慢性阻塞性肺疾病療效評價[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2011，34(11):786-790.

[21]馬丹女，蔡宛如.桑白皮湯配合西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病(痰熱郁肺證)臨床療效及生存預后觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37(6):691-694.

[22]高正偉.慢性阻塞性肺疾病急性加重期期虛證的研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2010.

[23]王靜，徐希勝，張洪玉，等.加味玉屏風散對慢性阻塞性肺疾病急性加重期期患者的影響[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(7):639-642.

[24]許堅，許桂媚.慢性阻塞性肺疾病急性加重期期與血瘀證關系的研究[J].新中醫(yī)，2011，43(3):29-30.

[25]梁佩玲.加減血府逐癖湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期期患者臨床療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2010.

[26]李建生.正虛積損為慢性阻塞性肺疾病的主要病機[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(8):1710-1713.

[27]李建生，余學慶，王明航，等.中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病研究的策略與實踐[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(6):1607-1614.

[28]吳蕾，林琳，許銀姬，等.健脾益肺Ⅱ號治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期178例臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2011，52(17):1465-1468.

[29]梅運偉.補肺健脾益腎湯加減聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病64例[J].中醫(yī)研究，2016，29(3):32-34.

[30]陳務華，童娟，盧鑒財，等.宣肺平喘、化痰祛瘀法治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病隨機對照臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2011，45(6):31-33.

[31]王瑋，吳海斌，王琦，等.益氣化痰祛瘀方治療COPD穩(wěn)定期臨床療效觀察[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2015，38(11):777-780.

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)09-0067-03

R563

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.32

王明航，副主任醫(yī)師，wmh107hn@163.com

國家自然科學基金資助項目(81473649)；河南省高校科技創(chuàng)新團隊支持計劃(15IRTSTHN021)

2016-05-04