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磁共振在胎盤植入診斷中的應(yīng)用

張蓓,王卓,童嵐,王繼萍*

(吉林大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射線科,吉林 長春130021)

胎盤植入是指胎盤蛻膜發(fā)育不良導(dǎo)致胎盤絨毛組織侵入子宮肌層，嚴(yán)重者侵及漿膜層，甚至可能涉及相鄰盆腔器官[1]。胎盤植入是孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期大出血及產(chǎn)后子宮切除不可忽視的原因，是孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的一個(gè)重要因素。胎盤植入患病率日趨上升，可能與高齡孕婦比例增加，及以往流產(chǎn)和/或剖宮產(chǎn)史有關(guān)[2]。準(zhǔn)確及時(shí)地診斷為臨床手術(shù)方案的制定提供了重要依據(jù)。以往胎盤相關(guān)疾病影像學(xué)診斷多依靠超聲檢查，但急需一種能提供更大信息量的影像學(xué)檢查，于是磁共振逐漸進(jìn)入胎盤相關(guān)疾病診斷領(lǐng)域。

1胎盤植入的危險(xiǎn)因素

胎盤植入具體病因需要進(jìn)一步研究證實(shí)，但大量研究發(fā)現(xiàn)多次宮腔操作是高危因素[3]。其中剖宮產(chǎn)史是重要的危險(xiǎn)因素[4]，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入發(fā)病率也呈上升趨勢[5]。研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為前置胎盤及高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)[6]。

2胎盤植入病理分型

胎盤植入在病理學(xué)上按照絨毛浸潤子宮肌層的深度分為3種類型:胎盤粘連(placenta accrete)指胎盤絨毛組織嵌入子宮肌層；胎盤植入(placenta increta)指胎盤絨毛組織深入子宮肌層；穿透性胎盤(placenta percreta)指胎盤絨毛組織穿透子宮漿膜層[7]。

3胎盤植入臨床表現(xiàn)

胎盤植入類型不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。胎盤植入可發(fā)生產(chǎn)后胎盤滯留及產(chǎn)后出血。可以引起潛在威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括貧血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫等。

4超聲診斷胎盤植入的局限性及MRI檢查的優(yōu)勢

超聲檢查方法便捷、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷，成為了診斷胎盤相關(guān)疾病最常用的影像學(xué)方法。鑒于超聲圖像質(zhì)量易受孕婦脂肪層過厚、羊水、胎兒骨骼及胎盤位置影響，加之本身組織分辨率相對較低及不利于遠(yuǎn)程會(huì)診等原因，亟需新的影像學(xué)手段來加以補(bǔ)充。磁共振檢查以其強(qiáng)大的軟組織分辨率提供了更多信息，首先便于遠(yuǎn)程會(huì)診，其次對于出血信號敏感，并能夠清楚顯示后壁胎盤的情況[8]。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)臨床懷疑胎盤植入時(shí)應(yīng)行MRI檢查，有助于作出最終的術(shù)前診斷[9]。

5MRI檢查的安全性

5.1MRI檢查設(shè)備安全性目前尚無相關(guān)研究證實(shí)MRI檢查與胎兒發(fā)育異常之間有直接關(guān)聯(lián)[10]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為磁共振檢查對孕母及胎兒相對安全。但由于妊娠前3個(gè)月胎兒處于敏感的發(fā)育階段，國內(nèi)外學(xué)者不主張妊娠早期行MRI檢查。美國磁共振協(xié)會(huì)安全委員會(huì)提出，針對胎兒及孕婦在非放射性檢查方法不足的情況下，可以考慮使用MRI檢查手段。歐洲藥品管理局建議，當(dāng)收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)MRI可用于孕婦和胎兒。目前1.5T MRI廣泛應(yīng)用于胎兒相關(guān)檢查，相比之下3.0T MRI有著更高的信噪比，更快的掃描序列及強(qiáng)大的空間分辨率，到目前為止并沒有證據(jù)證明3.0T MRI對孕母及胎兒有害的報(bào)道，國外已有學(xué)者將其運(yùn)用到科研或臨床工作中[11]。

5.2MRI造影劑的安全性目前廣泛使用的磁共振對比劑(Gd-DTPA)被認(rèn)定為妊娠C類藥品，主要原因在于其對生長發(fā)育的輕微影響，除非利大于弊，否則不推薦使用于孕婦及胎兒檢查。Warshak[12]認(rèn)為釓對比劑提高了胎盤與鄰近子宮肌層的對比。美國放射學(xué)學(xué)會(huì)建議除非孕婦已決定終止妊娠，孕婦不易注射釓劑[13]。歐洲藥品管理局推薦對孕期婦女慎用釓對比劑[14]，除非收益大于風(fēng)險(xiǎn)[15]。

5.3關(guān)于是否使用鎮(zhèn)靜劑最初MRI應(yīng)用于胎兒及附屬器影像學(xué)檢查時(shí)，由于技術(shù)條件限制，掃描時(shí)間長而胎動(dòng)頻繁，針對胎兒運(yùn)動(dòng)偽影，鎮(zhèn)靜劑曾被使用?，F(xiàn)如今掃描采集技術(shù)不斷革新，基本消除了胎動(dòng)相關(guān)偽影，已經(jīng)不再需要對孕母或胎兒進(jìn)行藥物干預(yù)[16]。也有人通過給孕婦吸氧，減少胎動(dòng)[11]。

6MRI掃描技術(shù)

6.1常規(guī)自旋回波(SE)序列常規(guī)T1WI、T2WI序列對于孕晚期孕婦來說，易引起呼吸困難等不適情況；而且掃描時(shí)間過長，來自胎動(dòng)的偽影便不可避免。于是快速磁共振掃描序列成為探索研究的熱點(diǎn)。

6.2快速磁共振掃描序列磁共振掃描技術(shù)日新月異，隨著快速掃描技術(shù)的發(fā)展，半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)及二維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(TrueFISP)廣泛應(yīng)用于胎兒及附屬器檢查當(dāng)中，這些技術(shù)不但使掃描時(shí)間大大縮短至數(shù)十秒，也大幅度提高了圖像質(zhì)量，極大地減少了胎兒運(yùn)動(dòng)及羊水等多因素的偽影。Leonor Alamoa等研究認(rèn)為T2WI半傅里葉單激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)用于診斷胎盤植入為最優(yōu)序列，優(yōu)于二維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(TrueFISP)，掃描速度快，減少了運(yùn)動(dòng)偽影并可以獲得較高質(zhì)量的圖像[2]。肖懷春等[17]認(rèn)為HASTE序列信號相對于TrueFISP序列對胎動(dòng)不敏感，產(chǎn)生偽影較少，增加含水量有差異的組織之間的分辨率。也有研究者應(yīng)用單次激發(fā)快速自旋回波(FSE)、快速自旋回波(TSE)以及快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列來評價(jià)胎盤位置及周圍組織侵襲深度，應(yīng)用T1脂肪抑制序列圖像來評價(jià)胎盤周圍出血情況[11]。

6.3功能磁共振成像Anne-Sophie Riteau[18]等人的研究并沒有發(fā)現(xiàn)彌散加權(quán)成像可以提高磁共振對胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性。有外國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)b=1000s/mm2的DWI序列胎盤與子宮肌壁的信號差異相對于T2WI要更明顯。張捷[19]在產(chǎn)后胎盤植入相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)DWI序列中，高信號胎盤與相對低信號的子宮壁較T2WI像顯示更明顯。

6.4掃描擺位根據(jù)不同儀器孕婦采用頭先進(jìn)或足先進(jìn)，仰臥位或根據(jù)具體情況側(cè)臥位，有學(xué)者提出妊娠晚期左側(cè)臥位可能會(huì)更容易耐受，并且減少妊娠子宮對靜脈的壓迫[11]。掃描范圍自子宮底至整個(gè)盆腔，包括前后腹壁，行軸位、冠狀位及矢狀位掃描。矢狀位被認(rèn)為是最佳觀察方位[2]。

7胎盤植入的產(chǎn)前診斷

7.1正常胎盤及周圍組織的MRI解剖正常妊娠子宮呈倒置梨形，形狀規(guī)則，不存在限局性外凸。正常子宮肌層呈三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)外側(cè)兩層薄的低信號(內(nèi)側(cè)低信號為結(jié)合帶或稱為蛻膜層，外側(cè)低信號為漿膜層)，中央略厚的稍高信號(子宮肌層)，其中肌層周圍可見多發(fā)的流空血管影，到妊娠晚期，肌層會(huì)逐漸變薄，甚至在T2WI像只能在胎盤周圍觀察到一條連續(xù)線狀低信號帶。胎盤位于子宮底部或側(cè)壁，孕晚期胎盤呈盤狀。 T1WI像中胎盤與子宮肌層均呈均勻的中等信號，與相鄰子宮肌層分界欠清。于T2WI像中胎盤呈均勻的中等稍高信號，也可以看到三層結(jié)構(gòu)[11]：①胎兒面：絨毛板面，為胎盤內(nèi)側(cè)低信號帶，孕中期呈線狀，孕晚期可呈鋸齒狀。②胎盤實(shí)質(zhì)：一般為均勻稍高信號，直至妊娠晚期內(nèi)部信號可漸趨不均，實(shí)質(zhì)內(nèi)另可見多發(fā)流空血管影。③胎兒母體面：底蛻膜面，一般呈線狀低信號。

7.2胎盤植入MRI表現(xiàn)許多學(xué)者致力于胎盤植入相關(guān)研究獲得了初步成果。Maher[20]認(rèn)為胎盤植入幾個(gè)特異性征象：①子宮下段外凸或腫脹(也就是說子宮失去了正常孕期的梨形，而向外突出)；②胎盤信號明顯不均勻；③子宮肌層連續(xù)性消失；④非抑制T1WI像胎盤內(nèi)出現(xiàn)低信號暗帶。Elhawary[21]提出：膀胱限局性隆起及盆腔內(nèi)其他組織受侵也是胎盤植入的有力證據(jù)。針對胎盤內(nèi)信號不均Srisajjakul[11]提出可能與是否存在出血、胎盤內(nèi)暗帶及增多血管有關(guān)。Alamo[2]研究認(rèn)為胎盤內(nèi)暗帶的出現(xiàn)是胎盤植入最強(qiáng)的佐證，其次是子宮肌層不連續(xù)及鄰近盆腔器官受侵。

7.3胎盤植入MRI增強(qiáng)檢查影像表現(xiàn)有研究表明，增強(qiáng)MRI對胎盤植入診斷的敏感度及特異度高達(dá)88%和100%，對胎盤植入的分級情況明顯優(yōu)于平掃檢查[12]。但如前文所述，釓噴酸葡胺對胎兒的安全性存在爭議，目前不建議對體內(nèi)有活體胎兒的孕婦使用。

7.4功能磁共振胎盤植入的MRI影像表現(xiàn)常規(guī)磁共振對輕度胎盤植入也就是胎盤粘連及正常胎盤之間區(qū)分相對困難，再加上產(chǎn)前診斷釓對比劑的使用存在爭議，功能磁共振成為人們探索的新領(lǐng)域。,Morita等[22]在胎盤植入DWI像的成像特點(diǎn)做了有益的探索，他們發(fā)現(xiàn)b值為1 000 s/mm2時(shí)，DWI像能更好的觀察妊娠期變薄的子宮肌層，提高了胎盤與相鄰子宮肌層的對比，但仍需要進(jìn)一步研究。我國學(xué)者張婕[19]也認(rèn)為在DWI像中高信號的胎盤與相對低信號的子宮肌壁之間的對比較普通T2WI更明顯，可以觀察到子宮內(nèi)膜結(jié)合帶明顯變薄，有高信號的胎盤侵入，植入的胎盤表觀彌散系數(shù)(ADC)為118到156(正常子宮肌層ADC為55)。

8產(chǎn)后胎盤植入的MRI影像學(xué)表現(xiàn)

一般在磁共振上表現(xiàn)為子宮體積增大，可能與胎盤組織未排出造成的子宮縮復(fù)不良等有關(guān)。殘留的胎盤組織大多為類圓形或類橢圓形混雜信號，內(nèi)部多伴有出血或壞死。殘留胎盤血供較豐富，T1WI增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，明顯高于子宮壁，植入部分深入結(jié)合帶，呈“花環(huán)裝”或結(jié)節(jié)狀，可見供血血管。磁共振增強(qiáng)檢查對于產(chǎn)后胎盤植入具有較可靠的診斷價(jià)值[19]。

9胎盤植入的鑒別診斷

胎盤植入的類型診斷正確與否，直接關(guān)系到臨床治療策略的選擇，因此相關(guān)鑒別診斷至關(guān)重要。(1)正常胎盤與輕微胎盤植入及胎盤粘連鑒別：主要依靠子宮結(jié)合帶信號是否連續(xù)來判斷，但有時(shí)須利用一些間接征加以區(qū)分，如子宮下段失去正常梨形或胎盤內(nèi)T2加權(quán)像的低信號暗帶。(2)胎盤粘連與胎盤植入及穿透性胎盤植入的鑒別：有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)胎盤植入無宮旁組織侵犯時(shí)，鑒別胎盤粘連及胎盤植入極為困難，這時(shí)主要依靠子宮壁信號中斷來判斷，當(dāng)出現(xiàn)宮旁浸潤，最常見膀胱侵犯時(shí)，提示穿透性胎盤植入。(3)對產(chǎn)后剝離胎盤滯留與產(chǎn)后胎盤植入的鑒別:二者的主要鑒別點(diǎn)在于子宮結(jié)合帶是否完整，當(dāng)平掃鑒別困難時(shí)增強(qiáng)掃描被作為較好的檢查方式廣泛應(yīng)用，植入性胎盤血供豐富，增強(qiáng)掃描可以見到明顯強(qiáng)化[11,23]。

10結(jié)論

磁共振檢查為臨床胎盤相關(guān)疾病患者的診斷提供了更加準(zhǔn)確、客觀、全面的影像診斷，已有學(xué)者提出MRI應(yīng)作為胎盤植入疑似病例的常規(guī)檢查[23]，在臨床有著廣闊應(yīng)用前景，必將更好的服務(wù)于廣大患者。

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(收稿日期：2015-04-16)

作者簡介：張蓓(1989-)，女，吉林洮南人，在讀碩士研究生.

文章編號：1007-4287(2016)02-0340-03

*通訊作者