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原發(fā)性輸卵管癌診斷的分析

張紅葉，張愛臣*，孫小淳，王瑛堅，劉奕辰

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033)

原發(fā)性輸卵管癌( primary fallopian tube carcinoma，PFTC)占婦科惡性腫瘤的0.14%到1.8%,是少見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，平均每年每百萬女性中有3.6人發(fā)病[2]。70%患者有慢性輸卵管炎[3]，50%有不孕史。近年來，原發(fā)性輸卵管癌的發(fā)病率明顯升高，關于原發(fā)性輸卵管癌誤診的報道也日益增多。本文將從原發(fā)性輸卵管癌相關的臨床資料及輔助檢查(超聲、 CT、正電子放射 X線斷層攝影術(PET/CT)、 MRI等影像學檢查、血清 CA125、陰道脫落細胞學檢查、超聲引導下輸卵管穿刺活檢、宮腔鏡、輸卵管鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)纖維內(nèi)鏡下取活檢檢查)等方面進行歸納總結，為臨床醫(yī)生對PFTC患者的早期診斷提供幫助。

1臨床資料

PFTC早期無癥狀或癥狀不明顯，易被臨床醫(yī)生忽視，而導致患者不能及時得到早期診斷。病變進展到一定程度，可能會出現(xiàn)以“陰道排液、腹痛、盆腔包塊”為主要表現(xiàn)的所謂的 “三聯(lián)征”。但不足15%的患者有此典型“三聯(lián)征”[4]。

1.1陰道排液約有一半以上的患者因陰道異常排液而就診。陰道異常排液的特點為：漿液性或漿液血性，有時可還混有少許壞死脫落組織碎片。部分陰道排液的患者伴有下腹絞痛，陰道排液后腹痛減輕、輸卵管腫塊縮小或消失，是由輸卵管癌引起部分梗阻的輸卵管排空所致。臨床上約9%的患者可出現(xiàn)外溢性輸卵管積水，常被誤診為泌尿生殖道瘺。

1.2陰道流血當腫瘤缺血壞死或侵蝕血管會出現(xiàn)少量陰道流血，若與陰道分泌物混合，則呈現(xiàn)為漿液血性。如果育齡期婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血且經(jīng)分段診刮為陰性，則應高度警惕輸卵管癌的可能。

1.3腹痛約50%的患者可出現(xiàn)不同程度的下腹不適或隱痛。若出現(xiàn)輸卵管扭轉或外溢性輸卵管積水，則表現(xiàn)為劇烈腹痛或絞痛，陰道排液排出后腹痛明顯減輕。

1.4盆腔腫塊輸卵管癌重要的體征就是盆腔腫塊，約61%-65%的患者術前檢查發(fā)現(xiàn)大小不一、表面光滑、活動受限或固定的盆腔腫塊。

1.5其他癥狀隨著腫瘤的不斷增大，腫瘤壓迫胃腸道會出現(xiàn)腹脹、胃腸不適，壓迫膀胱、輸尿管會出現(xiàn)尿頻、尿急，晚期會出現(xiàn)消瘦、表情淡漠、體重明顯減輕等表現(xiàn)的惡病質(zhì)狀態(tài)。也有文獻提出輸卵管癌不典型的“三聯(lián)癥”，即陰道流血、排液及下腹痛[5]。

2輔助檢查

隨著科學技術的快速發(fā)展，超聲檢查、CT、PET/CT、MRI等影像學檢查，CA125分子標記物的檢測，陰道脫落細胞學檢查、超聲引導穿刺活檢及宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡等內(nèi)鏡直視下活檢等開始應用于原發(fā)性輸卵管癌的診斷，使得臨床在輸卵管癌診斷方面的這一難題得以解決。

2.1影像學檢查超聲檢查能確定腫塊部位、大小、性狀及有無腹水。但CT、 PET/CT及MRI這些放射性檢查手段比超聲檢查更清晰，尤其在對腫瘤的分期、腹膜后淋巴結是否增大以及治療的判斷方面比超聲檢查更有價值。

2.1.1超聲原發(fā)性輸卵管癌的陰道超聲二維超聲圖像特點有以下3種類型[6]：(1) 偏囊性回聲:于子宮體一側可探及內(nèi)部有少許實質(zhì)及壁厚伴有不全分隔的臘腸狀囊性腫物，腫物與卵巢無明顯關系。(2)實質(zhì)性回聲:于子宮體一側探及內(nèi)呈實性、回聲不均或者回聲略減低、邊界清楚的梨形包塊，雙側卵巢回聲無異常。(3)混合性回聲:宮體一側或雙側探及偏長橢圓形的混合性回聲區(qū)，常將卵巢包繞其中，內(nèi)部為不均勻的囊實相間的混合回聲，不能用超聲鑒別。原發(fā)性輸卵管癌的彩色多普勒超聲表現(xiàn)：(1)附件區(qū)呈臘腸狀、囊實不均的腫塊，實性組織內(nèi)有血管伸入，厚壁周圍被血管包繞[7]。(2)實性包塊內(nèi)及混合性包塊內(nèi)能夠探及血流阻力指數(shù)(RI)0.29-0.49范圍內(nèi)的低阻血流，正常的輸卵管組織的血流阻力指數(shù)常明顯高于0.5。臨床實驗表明RI<0.5對鑒別盆腔包塊是良性還是惡性的腫瘤有較大的參考價值[8]。

2.1.2CT、PET/CT以及MRI這3項檢查技術，不僅對輸卵管癌的診斷有重要檢查價值，而且對腫瘤有無復發(fā)及是否發(fā)生轉移發(fā)揮了重要作用[9]。①原發(fā)性輸卵管癌的CT圖像特征：原發(fā)性輸卵管癌在CT上的特征性表現(xiàn)為盆腔內(nèi)存在實性或囊實不均勻的包塊，密度與軟組織密度接近[10]，特征性的表現(xiàn)是包塊呈梭狀、彎彎曲曲的蛇形或臘腸樣。如果CT圖像顯示為盆腔內(nèi)較小的實性包塊，提示輸卵管癌不伴有輸卵管積水或積液已排出；當CT表現(xiàn)為盆腔內(nèi)有一較大的囊實不均的混合性包塊，并常伴有管壁結節(jié)，則提示輸卵管癌伴有輸卵管積水，該病最具診斷意義的間接征象就是輸卵管積水。增強CT掃描腫瘤實質(zhì)性部分及管壁結節(jié)強化的密度低于子宮平滑肌密度。局限于輸卵管的早期腫瘤圖像特點為 腫瘤邊緣光滑，邊界清晰 而突破漿膜層、侵犯卵巢、子宮及盆腔其他臟器的晚期腫瘤的腫瘤圖像特點為 腫瘤的形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。故根據(jù)腫瘤圖像的形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰作為判斷腫瘤分期的依據(jù)。如果腫瘤伴有盆腔外腹膜及大網(wǎng)膜廣泛轉移并與周圍種植灶融合時，因其難以與卵巢癌相區(qū)分，則極易誤診為卵巢癌。若附件區(qū)出現(xiàn)呈臘腸樣、條塊狀的腫物，邊界已達雙側盆壁，且伴有斷斷續(xù)續(xù)的陰道異常排液的表現(xiàn)，則可不考慮卵巢癌,應首先考慮為輸卵管癌。若陰道排液后CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較前明顯縮小。陰道排液前后進行CT對比檢查對伴有積水的PFTC的診斷具有一定的診斷特征。除此之外，Takanami等[11]研究并報道了1例術后病理證實為輸卵管癌的68歲的老年女性，該患行PET/CT檢查結果提示：附件區(qū)一 SUV值達10.7的強攝取病灶，所以認為在 PET/CT上若表現(xiàn)為附件區(qū)SUK值較高的強攝取信號，應首先懷疑輸卵管腫瘤。PET/CT對辨別卵巢癌和輸卵管癌具有重要的鑒別意義[12]。②PFTC的MRI圖像特征：軟組織在MRI上的成像特點是具有較高分辨率、多方位成像等優(yōu)點。相對CT的優(yōu)勢：明確是否伴有繼發(fā)的輸卵管積水，腫瘤是否侵犯周圍組織，更好地對腫瘤進行分期[13]。原發(fā)性輸卵管癌在MRI上常表現(xiàn)為盆腔內(nèi)的混合物，該混合物有突起的乳頭、回聲不均，在T1WI上為低信號圖像，在T2WI上則為與T1W1相反的均一的高信號圖像[14]，其對顯示腫瘤是否侵及周圍鄰近組織的情況較CT更清晰。腫瘤實性成分在T1WI上常表現(xiàn)為低密度信號，而在T2WI上則表現(xiàn)為質(zhì)地均勻或不均勻的等密度、高密度信號[15]。核磁增強掃描腫瘤，其區(qū)分單純輸卵管積膿中的細胞碎屑或單純輸卵管積水的要點在于腫瘤僅實質(zhì)部分強化[14]。除此之外，磁共振彌散加權成像(DWI)對于監(jiān)測實性腫瘤，特別是細胞分化較好的實性腫瘤具有敏感度高的特點，有助于盆腔內(nèi)種植轉移形成的小病灶的早期發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性輸卵管癌及由之轉移而來的病灶的彌散成像特點為以盆腔低密度信號為背景下的彌散受限的高密度信號[16]。MRI增強掃描聯(lián)合DWI在提高腫瘤的檢出率方面具有顯著價值[17]。

2.2血清CA125檢測

目前血清CA125檢測已作為婦產(chǎn)科疾病診斷的一項重要腫瘤標志物被廣泛應用,血清 CA125在判斷絕經(jīng)后婦女附件腫物良惡性方面的精確性為77%[18]。陳德遠等[19]曾經(jīng)提出，還未被診斷為輸卵管癌的患者比臨床診斷提前至少1年即可在血清中檢測到CA125 升高。相關數(shù)據(jù)表明，在診斷為輸卵管癌前18個月，約50%的輸卵管癌患者血清CA125 升高[20]。但亦有數(shù)據(jù)提示，PFTC患者的血清 CA125水平正常，故血清 CA125水平對PFTC的診斷無特異性。但是眾多資料均證實血清CA125水平不僅與腫瘤組織的類型、臨床分期、腫瘤細胞分級呈正相關，對有無腹水也呈現(xiàn)出一定的相關性[21]。檢測血清 CA125水平對PFTC的診斷、治療效果的評估、預后的判斷及監(jiān)測有無復發(fā)等均有十分重要的意義。血清CA125在臨床上可作為輸卵管癌預后判斷及治療后隨訪時有參考價值的重要指標之一。

2.3陰道脫落細胞學檢查

在原發(fā)性輸卵管癌癌組織的刺激下，其傘端被癌組織阻塞或封閉。輸卵管管腔內(nèi)產(chǎn)生的積液連同腫瘤細胞在輸卵管的蠕動下最后經(jīng)陰道排出。因此，輸卵管腫瘤的癌細胞可以經(jīng)陰道獲得。對于存在高危風險的患者，如果分段診刮及宮頸活檢結果均非陽性，而陰道細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細胞有重要參考價值，則早期原發(fā)性輸卵管癌可疑[22]。如果陰道脫落細胞學檢查陽性，則需進一步行分段診斷性刮宮術以排除子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌，如果通過診斷性刮宮能找到對輸卵管診斷具有意義的不典型腺上皮纖毛細胞，則PFTC的診斷成立。此外，Ural UM[23]等報道了一例圍絕經(jīng)期婦女術前婦科彩超、宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜診刮等檢查結果均正常，而宮頸刮片異常，最后經(jīng)病理組織學檢查證實為輸卵管癌。故對于婦科彩超、陰道鏡、宮頸活檢、宮腔鏡檢查及診斷性刮宮均未見異常，而宮頸涂片異常的患者應考慮原發(fā)性輸卵管癌[24]。

2．4超聲引導下穿刺活檢、宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡等內(nèi)鏡下取活檢檢查等技術的發(fā)展，為PFTC的術前診斷提供了病理學診斷依據(jù)。

2.4.1超聲引導下的輸卵管穿刺以往盆腔腫塊主要通過手術取得標本得出病理診斷。但很多時候?qū)Σ贿m合手術或病情不允許手術的患者來說，最迫切需要的就是能夠早日得到確切的病理學診斷，然后再根據(jù)先行治療的情況決定是否可行手術治療。超聲引導下粗針活檢毫無疑問被認為是獲得病理學診斷較為可靠的方法[25]。Kim EB等[26]首次公開報道了應用超聲引導下輸卵管穿刺活檢技術早期診斷輸卵管癌，孫春娟等報道了29例被診斷為盆腔包塊的患者均通過超聲引導下穿刺活檢，獲得了比較滿意的診斷結果[27]。隨著微創(chuàng)技術的迅猛發(fā)展，介入超聲于1976年開始運用并獲得成功。超聲引導實時監(jiān)測下穿刺活檢被認為是獲得病理的一種可靠方法，已作為常規(guī)檢查手段[25，26]獲得了更多的臨床醫(yī)生認可。曾有研究者指出利用子宮輸卵管通液術及陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽取腹水送脫落細胞學檢查，根據(jù)脫落細胞學的檢查結果可輔助診斷PFTC[28]。超聲引導下經(jīng)腹部或經(jīng)后穹窿輸卵管的穿刺活檢及抽取腹水檢查，該操作簡便易行、相對安全，將取得的活檢組織及腹水結合細胞學、組織學及免疫組織化學檢查更能得出有效的病理診斷，為臨床治療提供了明確依據(jù)。

2.4.2宮腔鏡聯(lián)合輸卵管鏡活檢輸卵管鏡是一種顯微內(nèi)窺鏡，主要用于輸卵管腔內(nèi)的檢查。最早在1990年，Kerin等[29]在宮腔鏡輔助下，自宮腔內(nèi)輸卵管開口處采用同軸技術向輸卵管內(nèi)置入一條可彎曲導絲，通過其內(nèi)有阻力部位后，再將 Teflon套管沿導絲慢慢置入輸卵管內(nèi)，最后取出導絲，再將輸卵管鏡放入套管內(nèi)進行檢查，此為輸卵管鏡發(fā)展史中具有里程碑式意義的發(fā)明。通過輸卵管鏡不僅可以直接觀察輸卵管內(nèi)部的生理或病理狀況，而且還可對某些有病變的輸卵管組織進行治療[30]。在宮腔鏡直視下，觀察宮腔及輸卵管開口處情況的同時，可將輸卵管鏡自宮腔輸卵管開口處伸入輸卵管管腔，并可在可疑病變處活檢取材送病理組織檢查，以明確臨床診斷。至今為止有大量的報道提示輸卵管鏡雖然還未在臨床上被廣泛的應用，但輸卵管鏡檢查具有簡單易行、不需要麻醉、費用低、可在門診實行等優(yōu)點，的確有很大的臨床價值。

2.4.3腹腔鏡直視下的輸卵管穿刺腹腔鏡技術已廣泛應用于臨床疾病的診斷及治療。類似腹腔鏡下內(nèi)膜異位病灶的活檢取材，對于早期輸卵管微小的病變，必要時可在腹腔鏡直視下細針穿刺輸卵管獲得細胞學檢查，或者應用細胞刷經(jīng)傘端進腔獲得細胞組織送檢，同時可在腹腔鏡直視下將可疑的病變組織切除送術中冰凍，根據(jù)冰凍結果決定手術的方式及手術范圍。因腹腔鏡檢查費用昂貴、檢查前的準備復雜，臨床上對輸卵管癌的診斷應用較少，對其他簡單易行的檢查方法無法診斷且懷疑存在輸卵管癌的可能的患者應考慮行腹腔鏡探查術。

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(收稿日期：2015-02-16)

文章編號：1007-4287(2016)02-0343-03

*通訊作者