蔡立慧 麥婉萍 吳育蘭

急性肺栓塞的臨床分析與救治

蔡立慧 麥婉萍 吳育蘭

目的對急性肺栓塞進行臨床分析,提高對本病的認(rèn)識,減少誤診和漏診。方法回顧性分析28例急性肺栓塞患者的臨床資料。結(jié)果28例患者臨床表現(xiàn)中以呼吸困難最常見,占79%,胸痛占25%,咯血占25%。而具備典型肺梗死三聯(lián)征僅7例,占25%。初診13例誤診,誤診率46%。經(jīng)治療,27例痊愈出院,1例死亡。結(jié)論應(yīng)提高對肺栓塞的全面認(rèn)識,借助必要的輔助檢查,盡早明確診斷,盡快治療,降低肺栓塞的患病率和死亡率。

急性肺栓塞；臨床分析；治療

肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。大多數(shù)肺栓塞由血栓引起,但導(dǎo)致肺栓塞的栓子可以是脂肪、羊水和空氣等。由于肺栓塞缺乏特異性,在國內(nèi)外均存在極高的誤診率,必須高度重視。本研究本科收治的28例急性肺栓塞患者,采取相應(yīng)的急救及護理措施,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月本科就診的28例急性肺栓塞患者。男19例,女9例；年齡45～75歲,平均年齡63歲；其中下肢靜脈血栓15例,腹部手術(shù)4例,下肢骨折2例,冠心病2例,慢性肺源性心臟病3例,長期臥床2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 不明原因的呼吸困難22例,心絞痛樣胸痛7例,小量咯血7例,暈厥6例,煩躁不安、有瀕死感4例,胸悶氣促5例,干咳8例,腹痛2例,紫紺5例。具備典型三聯(lián)征者(呼吸困難、胸痛、咯血)7例。

1.3 方法 所有患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)10mg加入0.9%氯化鈉溶液10ml 靜脈注射后,再給予rt-PA 40mg加入0.9%氯化鈉溶液100ml 靜脈滴注,2 h內(nèi)泵完,溶栓結(jié)束后,當(dāng)活化部分凝血活酶時間(APTT)降低到對照值的1.5倍以內(nèi)開始皮下注射低分子量肝素,肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用抗凝藥華法林口服,初始劑量為3.0～5.0mg,每日監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR),目標(biāo)值達到2.0～3.0時,停用肝素,單獨口服華法林治療,并根據(jù)INR調(diào)整華法林的劑量。血漿D-二聚體測定,測定值＞500μg/L有28例；測定值＜500μg/L,基本可以排除肺栓塞的診斷。動脈血氣分析檢查,低氧血癥23例,伴低碳酸血癥15例,肺泡-動脈血氧分壓差增大15例；有13例首診誤診,常備誤診為冠心病、勞累性心絞痛、胸膜炎、肺炎等。28例患者經(jīng)螺旋CT肺血管成像檢查得到確診。

2 結(jié)果

28例患者臨床表現(xiàn)中以呼吸困難最常見,占79%,胸痛占25%,咯血占25%。而具備典型肺梗死三聯(lián)征僅7例,占25%。本組初診有13例誤診,誤診率46%。經(jīng)治療,27例痊愈出院,1例死亡。

3 討論

3.1 肺栓塞是第3位常見心血管疾病,僅次于冠心病和高血壓。病死率僅次于腫瘤和心肌梗死［1］。在國外,未經(jīng)治療的肺栓塞病死率高達30%。在國內(nèi)該病誤診率高達70%～80%,有研究認(rèn)為胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)T波倒置是肺栓塞的“診斷陷阱”,錯當(dāng)成冠心病或心內(nèi)膜下心肌梗死來醫(yī)治,甚至行冠狀動脈造影檢查；還有心肌缺氧是肺栓塞心電圖變化的主要原因之一［2］,肺栓塞心電圖改變的程度與臨床癥狀不一致,動態(tài)觀察并結(jié)合其他輔助檢查,是可以與其他疾病鑒別的。所以必須高度重視,及早明確診斷,盡快采取措施,大部分患者預(yù)后良好。

3.2 本組有15例有下肢深靜脈血栓,占53%,說明下肢靜脈血栓與肺栓塞的發(fā)生關(guān)系密切。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),有50%～70%的肺栓塞患者存在深靜脈血栓形成(DVT)的易患因素,常見的易患因素包括：臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后、慢性心肺疾病等,因此,DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志,在日常工作中必須重視對下肢靜脈的檢查,特別是部分外傷、手術(shù)后、制動的患者,應(yīng)及時觀察患者下肢有無疼痛、蒼白、麻痹、皮溫、感覺異常、動脈搏動情況等情況。

3.3 臨床上有典型肺梗死三聯(lián)征者的患者人數(shù)不足1/3,本組資料僅有7例患者同時有三聯(lián)征。因此,當(dāng)患者出現(xiàn)憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難時,應(yīng)仔細分析病情,全面體格檢查,結(jié)合病史、心電圖、血氣分析、超聲心動圖及X線胸片等檢查進一步明確診斷。

3.4 本組有呼吸困難22例,尤以活動后明顯,血氧飽和度監(jiān)測低。此時必須囑患者絕對臥床休息,持續(xù)氧氣吸入,采用儲氧式面罩吸氧,效果更好。維持血氧飽和度90%以上為宜。糾正低氧血癥可以逆轉(zhuǎn)因栓塞引起的肺血管收縮,緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。

3.5 抗凝治療是肺栓塞的基本治療,只要臨床高度懷疑急性肺栓塞,確診前應(yīng)開始肝素抗凝治療,不能因為等待確診檢查結(jié)果而延誤治療。普通肝素給藥應(yīng)快速、足量、使最初24 h內(nèi)的APTT延長為基礎(chǔ)值的1.5～2.5倍,以有效抑制凝血正反饋機制。肝素治療的第2天給予華法林,起始劑量為2～3mg/d,做好INR的監(jiān)測,維持INR在2.0～3.0,口服抗凝藥至少持續(xù)6個月。嚴(yán)密觀察抗凝藥物的作用及副作用,主要的并發(fā)癥是出血,最常見的出血部位為血管穿刺處,嚴(yán)重出血包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血,顱內(nèi)出血一旦發(fā)生,預(yù)后差,死亡率高。

3.6 溶栓治療能快速溶解血凝塊,增加肺血流量,降低右心室負(fù)荷,消除可能引起復(fù)發(fā)的栓子,提高血流動力學(xué)參數(shù),有利于休克或低血壓患者的生存。因肺組織有雙重血運供給,又可直接從肺泡攝氧,一般不發(fā)生肺組織缺氧壞死。肺栓塞最適宜的溶栓時間窗跟急性心肌梗死不同,它的主要目的是溶解血栓,而不完全是保護肺組織,因此,血栓尚未機化均有可能被溶解,愈早溶栓效果愈好,目前肺栓塞的溶栓時間窗延長至14 d。若沒有溶栓絕對禁忌證,應(yīng)積極進行溶栓治療。

3.7 突然發(fā)病,持續(xù)呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀給患者帶來瀕死感,尤其是大面積肺栓塞患者瀕死感更明顯,再加上患者對肺栓塞的知識缺乏了解,易產(chǎn)生驚恐,焦慮。護理人員應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo),講解與本病相關(guān)的知識,穩(wěn)定患者情緒,使患者以積極的心態(tài)配合治療［3,4］。

熟悉肺栓塞的臨床表現(xiàn),對缺乏原因的進行性呼吸困難盡早考慮肺栓塞診斷并給予恰當(dāng)治療,對改善預(yù)后,減少漏誤診,死亡率至關(guān)重要。目前單純的臨床資料不足以確定肺栓塞時,需選擇合適,相對特異性影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床資料進行確診,盡快治療,降低肺栓塞的患病率和死亡率。

［1］郭蓮香,楊永國,許秀玲,等.26例肺栓塞臨床分析.臨床肺科雜志,2004,9(3):254.

［2］程顯聲,程芮,馬秀平.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用.中華心血管病雜志,2001,29(5):274-276.

［3］韓曉慧.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價值探討.醫(yī)藥論壇雜志,2014(12):118-119.

［4］向芝青,田君華.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用價值研究.江蘇實用心電學(xué)雜志,2015(3):188-189.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.117

2016-03-07］

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