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      老年患者心血管手術(shù)的體外循環(huán)

      2016-01-28 09:17:45劉靜姚建民
      關(guān)鍵詞:體外循環(huán)死亡率腎功能

      劉靜,姚建民

      老年患者心血管手術(shù)的體外循環(huán)

      劉靜1,姚建民1

      不同國(guó)家、地區(qū)和組織,對(duì)老年的定義不同[1,2],WHO定義年齡大于65歲即為老年。隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們的壽命不斷延長(zhǎng),心血管疾病的發(fā)病率也隨之增加,而老年是心臟疾病的多發(fā)人群[3],且手術(shù)治療者日益增多。老年心臟疾病患者常合并高血壓、高血脂、糖尿病等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增高,術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。老年心臟疾病以冠狀動(dòng)脈病變居多,其次是主動(dòng)脈瓣退行性病變,部分為兩種病變同時(shí)存在。在手術(shù)治療過(guò)程,老年患者體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者。本文就老年心血管疾病患者的特征及其體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜述。

      1 老年患者心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素

      1.1年齡 雖然高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,但是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后3年存活率(77%)高于采用保守治療患者(55%)[5,6]。與接受心臟手術(shù)的年青患者相比,老年患者院內(nèi)死亡率沒(méi)有顯著差異[7,8]。越來(lái)越多的心臟手術(shù)在老年患者中開(kāi)展,如深低溫停循環(huán)下的主動(dòng)瘤手術(shù)。心臟保護(hù)、外科技術(shù)、體外循環(huán)和麻醉方法的改進(jìn),老年患者的心臟手術(shù)安全性升高,67 746例老年CABG患者的多中心研究表明,年齡并不是心外科手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響[5]。但也有研究表明,與其他危險(xiǎn)因素相比,年齡與術(shù)后中風(fēng)的關(guān)系最為密切,超過(guò)70歲的手術(shù)患者中風(fēng)的發(fā)生率為5.25%,而60歲~69歲的患者為3.51%[9],年齡是CABG術(shù)后效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。高齡是否能成為CABG術(shù)后效果的危險(xiǎn)因素目前還存在爭(zhēng)議[11]。在納入164例80歲以上行CABG患者的研究中,年齡大于85歲的患者手術(shù)死亡率是平均水平的6.31倍,而該組病例中急診手術(shù)的死亡率更是平均死亡率的55.39倍[11]。

      1.2合并癥 心血管疾病需手術(shù)的老年患者常伴有高血壓、糖尿病、高血脂及腎功能不全等。一項(xiàng)回顧性研究顯示[12],老年患者術(shù)后中風(fēng)與腎功能衰竭的發(fā)生率是年青患者的兩倍;75歲以上心臟手術(shù)患者術(shù)前合并腎功能不全、圍手術(shù)期死亡率增加,且術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全(AKI)的患者腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RRI)明顯高于無(wú)腎功能不全的患者,AKI與RRI升高相關(guān),RRI可以作為遲發(fā)性急性腎損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]。腎功能不全的老年患者體外循環(huán)(CPB)前給予多巴胺治療并不能提供額外的腎功能保護(hù)[14]。此外合并瓣膜疾病、左室射血分?jǐn)?shù)小于40%、腦血管疾病和全身狀況不良均增加老年患者術(shù)后死亡率。

      1.3心肺功能下降 隨著年齡的增長(zhǎng),心、肺及腎臟等重要臟器的儲(chǔ)備能力下降。老年人心臟重量增加,心肌細(xì)胞數(shù)量減少、體積增大、心肌間質(zhì)膠原和彈性硬蛋白增加,順應(yīng)性下降,影響心臟的舒縮功能。老年人術(shù)后對(duì)正性肌力藥物的依賴程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年人。呼吸功能減退,長(zhǎng)期吸煙,合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD)患者術(shù)后肺部感染、氣管切開(kāi)的發(fā)生率明顯增加。

      2 體外循環(huán)對(duì)老年患者的影響

      2.1體外循環(huán)下手術(shù)(on-pump) 心臟手術(shù)大部分需在體外循環(huán)的輔助下進(jìn)行,老年患者體外循環(huán)術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥為腦血管損傷和中風(fēng)等[15,16],此外腎功能衰竭,呼吸衰竭和心梗也較常見(jiàn)[17]。體外循環(huán)時(shí)由于血液與非內(nèi)皮化的人工材料接觸,各種炎性因子的激活增加,老年患者免疫力下降,容易出現(xiàn)血栓和全身炎性反應(yīng)等。栓子脫落阻塞血管,嚴(yán)重危及生命。老年患者脫落的栓子主要來(lái)源于主動(dòng)脈壁的粥樣病變或斑塊。升主動(dòng)脈壁的厚度與年齡具有顯著正相關(guān)[18]。體外循環(huán)主動(dòng)脈插管和夾閉均可導(dǎo)致血管損傷及斑塊脫落從而造成栓塞[19]。因此老年患者置管前應(yīng)行超聲檢查。體外循環(huán)的灌注為非搏動(dòng)性的平流灌注,術(shù)中腦血管、腎血管的自身調(diào)節(jié)功能下降或消失,低灌注或低血壓都可能會(huì)引起術(shù)后腎功能不全和神經(jīng)系統(tǒng)障礙。因此,老年患者術(shù)后蘇醒延遲,需要血液透析的遠(yuǎn)高于其他患者。此外體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)同樣也增加圍術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)回顧性研究表明[20],體外循環(huán)時(shí)間超過(guò)75 min的心臟手術(shù)患者(70歲以上),死亡風(fēng)險(xiǎn)較小于75 min的患者增加3.2倍(95%CI:1.3~7.9),體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、縮血管藥物應(yīng)用及血液成分輸入量都增加,從而導(dǎo)致圍手術(shù)期的死亡率增加。

      2.2非體外循環(huán)下手術(shù)(off-pump) 70歲及以上的老年患者,非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)較體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CAGB)的療效好,且死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低[21,22],但由于樣本量及手術(shù)相關(guān)因素等客觀條件的影響,OPCAB和CAGB的優(yōu)劣存在爭(zhēng)議[23];沒(méi)有證據(jù)表明[24-26]老年患者采用非停跳手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。OPCAB避免了體外循環(huán)下各種血液炎性因子的激活,減輕了炎性反應(yīng)以及非生理的平流灌注等帶來(lái)的機(jī)體創(chuàng)傷。OPCAB在術(shù)后患者ICU停留時(shí)間及正性肌力藥物的應(yīng)用減少上有微弱優(yōu)勢(shì),而在總住院時(shí)間和術(shù)后早期的死亡率上與on-pump CABG相比無(wú)差別[21-23]。有研究表明,體外下的CABG對(duì)諸如高齡,低左室射血分?jǐn)?shù),靶血管條件差的患者能獲得更好的重要器官保護(hù)和充分的再血管化,遠(yuǎn)期吻合口通暢率及終端事件的發(fā)生率優(yōu)于OPCAB。有研究納入了343例80~89歲首次接受CABG的患者,結(jié)果表明,OPCAB并不能減少術(shù)后中風(fēng)的發(fā)生率,但能縮短術(shù)后機(jī)械通氣和ICU駐留時(shí)間以及減少收縮血管藥物的使用[27]。OPCAB減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與是否采用體外循環(huán)無(wú)關(guān)[22,28]。值得一提的是,無(wú)論操作多么嫻熟的外科醫(yī)生,OPCAB時(shí)一定要有體外循環(huán)的就地待命(stand-by),這是OPCAB的常規(guī)之一。

      3 體外循環(huán)策略

      體外循環(huán)是心血管手術(shù)成功和有效的關(guān)鍵因素之一[29]。老年人各臟器功能減退,在心血管手術(shù)中的出血量及輸血量也明顯高于年輕患者,并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也較高[30]。

      3.1采用優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)耗材 選用生物相容性較好的人工膜肺和管道材料[31],減少血液接觸反應(yīng),還能減少術(shù)后出血量及各種心、腦、肺、腎等重要臟器的并發(fā)癥的發(fā)生,而進(jìn)口耗材不失為最佳選擇。主動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重的患者,可考慮股動(dòng)脈插管,橋血管近端吻合時(shí)采用“no-touch”技術(shù)易扣吻合器,盡量減少栓子的脫落,可有效預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[28]。

      3.2合理的血液稀釋 合理的血液稀釋劑可降低血液黏滯度,改善微循環(huán)灌注,從而增加心排量和心臟指數(shù)[32],又可滿足機(jī)體和心肌的氧需量,尤其冠心病患者獲益較多[33]。老年患者紅細(xì)胞攜氧能力弱,血液稀釋過(guò)度影響組織的氧供,導(dǎo)致間質(zhì)水腫,術(shù)中一般紅細(xì)胞比容(Hct)維持在24%~28%。

      3.3心肌保護(hù) 心肌保護(hù)液種類繁多,但沒(méi)有一種是簡(jiǎn)單的、理想的及易操作的[34,35],4:1氧合血灌注為應(yīng)用最廣泛的心肌保護(hù)方法,根據(jù)冠狀動(dòng)脈的情況采用順灌和逆灌相結(jié)合,以取得最佳的心肌保護(hù)效果。對(duì)于低左室射血分?jǐn)?shù)值或高齡的患者可考慮“溫-冷-溫”的灌注方法,即溫血誘導(dǎo)停跳,可增加高能磷酸鹽的儲(chǔ)備;冷維持,能減低心肌細(xì)胞代謝,減少能耗;溫血灌注復(fù)蘇,可提供最佳復(fù)蘇環(huán)境[36]。

      3.4肺保護(hù) CPB肺損傷相關(guān)機(jī)制包括血液的接觸反應(yīng)、蛋白酶和氧自由基的釋放[37]。應(yīng)注重術(shù)中心內(nèi)(左心)引流,常規(guī)應(yīng)用烏司他丁,穩(wěn)定溶酶體膜,清除氧自由基[38],從而抑制由中性粒細(xì)胞激活的炎性反應(yīng)對(duì)肺的損傷。預(yù)充白蛋白,預(yù)防由血液稀釋而引起的血漿蛋白濃度下降及長(zhǎng)時(shí)間CPB而引起的血漿蛋白變性,而造成的肺間質(zhì)水腫。加強(qiáng)濾水維持適當(dāng)?shù)哪z體滲透壓可有效防止肺水腫,超濾不僅能持續(xù)濾出炎性介質(zhì)減輕炎性反應(yīng),還能提高Hct及蛋白濃度,保證血液的攜氧能力,減少肺部并發(fā)癥。大容量的零平衡超濾能控制術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[39]。

      3.5腎保護(hù) CPB保證有效灌注壓至關(guān)重要,充足的灌注流量,可減少依靠大劑量縮血管藥物來(lái)維持的血壓,改善腎血流。術(shù)前腎功能不全的患者,要合理的選擇CPB預(yù)充液,盡量避免使用需由腎臟代謝的大分子人工膠體液。同時(shí)適當(dāng)?shù)睦蚺c超濾相結(jié)合,可排出機(jī)體多余水分,減輕腎臟負(fù)擔(dān),還可排出炎性介質(zhì),保證了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

      3.6中樞神經(jīng)保護(hù) CPB中平均動(dòng)脈壓和灌流量的水平頗受爭(zhēng)議,臨床管理中多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)隊(duì)列研究已經(jīng)證實(shí)[40],近紅外光譜(NIRS)可以用于臨床腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)(LLA)的監(jiān)測(cè),其中70歲以上患者占39%,80歲以上患者占8%;在大多數(shù)老年和高風(fēng)險(xiǎn)患者中LLA的平均動(dòng)脈壓MAP下限在CPB中為66 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。CPB中根據(jù)病史和術(shù)前動(dòng)脈血壓預(yù)測(cè)的LLA下限并不準(zhǔn)確。相反,基于NIRS的腦血氧指數(shù)與LLA的平均動(dòng)脈壓下限有顯著的相關(guān)性。女性的LLA下限低于男性,但是有中風(fēng)史的患者比無(wú)中風(fēng)史的患者自動(dòng)調(diào)節(jié)的平均動(dòng)脈壓下限要高。臨床CPB中常用的平均動(dòng)脈壓為50 mmHg,這樣狀況可能會(huì)導(dǎo)致壓力被動(dòng)性腦血流的減少,從而誘發(fā)腦灌注不足。與此同時(shí),經(jīng)驗(yàn)性的保持高平均動(dòng)脈壓(>90 mmHg)可能導(dǎo)致一些患者不必要的暴露于較高的腦血流超過(guò)LLA的低限,潛在增加腦栓塞負(fù)荷和誘發(fā)腦水腫。此外老年患者在術(shù)中(至少在停機(jī)后)應(yīng)維持較高的血色素(>9 g/dl),可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

      3.7血糖的控制 老年患者由于機(jī)體調(diào)節(jié)能力的減弱易發(fā)生應(yīng)激性血糖升高、術(shù)中胰島血液灌注不足導(dǎo)致其功能低下從而血糖水平升高,而術(shù)中、術(shù)后的高血糖增加神經(jīng)系統(tǒng)病變和手術(shù)切口愈合不良等,都應(yīng)予以積極控制,體外循環(huán)中應(yīng)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整。

      總之,老年心血管疾病患者由于其病理生理的特殊性,術(shù)前常合并其他器官功能的不全,充分了解患者的病情,針對(duì)各種危險(xiǎn)因素及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定周密的、優(yōu)化的體外循環(huán)管理方案,在減少圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率方面尤為重要。

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      本文編輯:姚雪莉

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      1674-4055(2016)02-0242-03

      1100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究中心

      姚建民,E-mail:jimyao@vip.sina.com

      doi:10.3969/j.issn.1674-4055.2016.02.36

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