上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437)

譚 麗 張婷婷△ 王 茜1

古代醫(yī)家對不孕癥病機(jī)的認(rèn)識

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437)

譚 麗 張婷婷△王 茜1

中醫(yī)對不孕癥的認(rèn)識可以追溯到秦朝，在中醫(yī)古書籍中整理分析秦朝至清代醫(yī)家們對不孕癥病因病機(jī)的認(rèn)識，有助于現(xiàn)代中醫(yī)師們臨床更好地把握患者不孕之因，對提高診治不孕癥的臨床療效很有幫助。概括古代醫(yī)家們的觀點(diǎn)，可以把不孕癥的病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要是素體稟賦不足、臟腑虛弱、七情內(nèi)傷，外因主要是六淫之邪侵襲、奇經(jīng)損傷。

不孕癥 中醫(yī)古籍 病因病機(jī)

“孕”字在《說文解字》中的解釋是“裹子也”，在《辭?！分械慕忉屖恰皯烟ァ?。所以“不孕”可以理解為是指婦女不能懷胎的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之不孕是指育齡婦女結(jié)婚1年以上，夫婦同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者(原發(fā)不孕)，或曾有孕產(chǎn)史，繼又間隔1年以上，不避孕而未懷孕者(繼發(fā)不孕)。

早在兩千多年前，中醫(yī)對不孕就有所認(rèn)識。西周《周易》中始有“不育”之名，還有“婦三歲不孕”的記載。在中醫(yī)古籍中，不孕的病名并不一致，在春秋戰(zhàn)國時期的《山海經(jīng)》中稱其為“無子”，此后在《神農(nóng)本草經(jīng)》中亦有“絕孕”、“絕子”、“無子”的病名，《素問·骨空論》中提到“不孕”，《脈經(jīng)》將本病稱為“無子”、“絕產(chǎn)”，《千金方》則稱為“全不產(chǎn)”、斷續(xù)”……歷代婦科醫(yī)籍均辟有“求嗣”、“種子”、“嗣育”或婦人雜病門類加以研究。

對于該病的病因病機(jī)，概括古代醫(yī)家們的觀點(diǎn)，可以分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因主要是素體稟賦、臟腑虛弱、七情內(nèi)傷，外因主要是六淫之邪、奇經(jīng)損傷。

素體稟賦與不孕

朱丹溪認(rèn)為，稟性及體質(zhì)是導(dǎo)致不孕的原因之一。他在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛婦人稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”“若是怯瘦性急之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣?！盵1]這兩段話是從體質(zhì)的肥盛與怯瘦探討了不孕的病因病機(jī)。因肥者多恣食厚味，痰濕內(nèi)盛，脂滿而溢，閉塞子宮，且痰濕為陰邪，易傷陽氣，故不能攝精成孕。瘦者多陰虛而內(nèi)熱，火熱煎灼陰血，血枯經(jīng)少，陰精難聚，故亦令不孕。

褚澄認(rèn)為女子未及成年，先天之氣尚弱，后天之氣充而未備，生殖能力沒有成熟，若過早婚嫁，必然損傷腎精，影響胞宮發(fā)育，故難受孕，勉強(qiáng)受孕也可能會早產(chǎn)或小產(chǎn)，即使能產(chǎn)子，孩子先天之精不足，最終不會長壽無疾而終，在《褚氏遺書·求子》中指出：“未笄之女，天癸始至，已近男色，陰氣早泄，未完而傷，未實(shí)而動，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不壽，此王之所以無子也?！薄昂夏信禺?dāng)其年，男雖十六而精通，必三十而娶；女雖十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲陰陽氣完實(shí)而交合?！?/p>

臟腑虛弱與不孕

《圣濟(jì)總錄·婦人門》中指出：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！I氣虛寒，不能系胞，故令無子?！盵3]腎主生殖，藏先天之精，腎氣虛弱，可致虛寒，虛寒則不能溫煦胞宮，不能溫煦沖任二脈，最終導(dǎo)致腎氣虛不孕。

《格致余論》中指出：“陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人之無子者，率由血少不足以攝精也。血之少也，固非一端，然欲得子者，必須補(bǔ)其精血，使無虧欠，乃可推其有余以成胎孕?！盵4]把不孕歸因于精血不足，腎藏先天之精，故最終可責(zé)之腎精不足或腎陰不足。

《傅青主女科·種子》關(guān)于腎陰不足所致不孕的論述：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育，一交男子，即臥病終朝，人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎!或謂血藏于肝，精涵于腎，交感乃泄腎之精，與血虛何與？殊不知肝氣不開，則精不能泄，腎精既泄，則肝氣亦不能舒，以腎為肝之母，母既泄精，壞能分潤以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動以鑠精，則腎愈虛矣。況瘦人多火而又泄其精，則水益少而火益熾，水雖制火，而腎精空乏，無力以濟(jì)成火在水上之卦，所以倦怠而臥也。此等之婦，偏易動火，然此火因貪欲而出于肝木之中，又是虛燥之火，絕非真火也。且不交合則已，交合又偏易走泄，此陰虛火旺不能受孕?！盵5]腎主藏精，肝主藏血，水能涵木，精血同源，相互滋生，則血海充盈。肝主疏泄，腎主閉藏，開閉相合，血海蓄溢正常，自能攝精成孕。

《傅青主女科·種子》關(guān)于胞宮虛寒所致不孕的論述：“婦人有下身冰冷，非火不暖，交感之際，陰中絕無溫?zé)嶂畾?，人以為天分之薄也，誰知是胞胎寒之極乎!夫寒冰之地，不能生草木，重陰之淵不長魚龍，今胞胎既寒，何能受孕？雖男子鼓勇力戰(zhàn)，其精甚熱，直射于子宮之內(nèi)，而寒冰之氣相逼，亦不過茹之于暫，而不能不吐之于久也?！盵5]人身氣機(jī)的運(yùn)化全靠心腎之陽的溫煦，如果心腎二火衰微，則宮寒，氣血瘀滯，沖任不調(diào)，自難攝精成孕。

《傅青主女科·種子》關(guān)于脾胃虛寒所致不孕的論述：“婦人有素性恬淡，飲食少則平和，多則難受，或作嘔泄，胸膈脹滿，久不受孕，人認(rèn)為賦稟之薄也，誰知是脾胃虛寒乎！夫脾胃之虛寒，原因心腎之虛寒耳。蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化。心腎之火衰，則脾胃失生化之權(quán)，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自無津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎，必不可得?！盵5]傅氏認(rèn)為心腎陽氣不足導(dǎo)致脾胃虛寒，生化無權(quán)，氣血乏源無以充沖任之脈，助胞宮攝精成孕。治療時不僅僅要溫中焦，還必須溫補(bǔ)心腎之陽，益火之源，以消陰翳。

七情內(nèi)傷與不孕

張景岳認(rèn)為不孕可因于肝郁氣滯，病及沖任，在《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣類》中指出：“產(chǎn)育由于血?dú)猓獨(dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！盵6]女子有余于氣，不足于血。肝藏血，主疏泄，故“女子以肝為先天”。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)條達(dá)，血行不怠。若情懷不暢，憂思郁怒，可致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，氣血不調(diào)，沖任失和，胞宮不能攝精成孕。

沈堯封也認(rèn)為思想壓力是影響求子的重要因素，在《沈氏女科輯要·求子》中指出：“子不可以強(qiáng)求也，求子之心愈切而得之愈難?！盵7]盼子心切，煩躁焦慮，肝郁不舒，久而不孕。

六淫之邪與不孕

巢元方、陳自明均認(rèn)為不孕因勞傷血?dú)猓翱陀诎麑m所致?！吨T病源候論·婦人雜病諸候·無子候》中指出：“然婦人夾痰無子，皆由勞傷血?dú)?，冷熱不調(diào)而受風(fēng)寒，客于子宮，致使胞內(nèi)生病，或月經(jīng)澀閉，或崩血帶下，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也?！盵8]并將本病分為月水不利、月水不通、子臟冷、帶下及結(jié)積等5種無子證候?！秼D人大全良方》中指出：“風(fēng)虛勞冷者，是人體虛勞，而受于冷也。夫人將攝順理則血?dú)庹{(diào)和，風(fēng)寒暑濕不能為害。若勞傷血?dú)?，便致虛損，則風(fēng)冷乘虛而干之，或客于經(jīng)絡(luò)，或入子腹內(nèi)。其經(jīng)絡(luò)得風(fēng)冷，則氣血冷澀，不能自溫于肌膚也。腹內(nèi)得風(fēng)冷，則脾胃弱，不消飲食也。隨其所傷而變成病。若大腸虛者，則變下利。若風(fēng)冷入于子臟，則令臟冷，致使無兒。若搏于血，則血澀壅，亦令經(jīng)水不利，斷絕不通?！盵9]

王叔和認(rèn)為不孕因寒或亡血所致，在《脈經(jīng)·平帶下絕產(chǎn)無子產(chǎn)血居經(jīng)證》中指出：“女子腹冷，惡寒久，年少者，此為無子，年大者得之絕產(chǎn)。脈微弱而澀，年少得此為無子，中年得此為絕產(chǎn)。少陰脈浮而緊……浮則亡血，絕產(chǎn)，惡寒?！盵9]陳士鐸也認(rèn)為本病因寒所致，在《辨證錄》中說：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍；胞宮寒冷，又何能受孕哉?！盵10]寒邪入侵，損傷腎陽，客于胞中，胞宮寒冷不能攝精成孕。

吳謙認(rèn)為不孕因痰或瘀血所致，在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》中指出：“或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕?！薄耙蛩扪e于胞中，新血不能成孕。”[11]

《傅青主女科·種子》關(guān)于痰濕所致不孕的論述：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎!夫濕從下受，乃言外邪之濕也。而肥胖之濕，實(shí)非外邪，乃脾土之內(nèi)病也。然脾土既病，不能分化水谷以養(yǎng)四肢，宜其身軀瘦弱，何以能肥胖乎？不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也。內(nèi)虛則氣必衰，氣衰則不能行水，而濕停于腸胃之間，不能化精而化涎矣。夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胎，日積月累，則胞胎竟變?yōu)橥粞笾咭?且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也?！盵5]傅氏雖說肥胖之人不能受孕源于濕盛非氣虛，但是其在下面的論述中已經(jīng)揭示出肥胖者是脾氣虛痰濕盛，即本虛標(biāo)實(shí)。

《傅青主女科·種子》關(guān)于陽虛水停所致不孕的論述：“婦人有小水艱澀，腹脹腳腫，不能受孕者，人以為小腸之熱也，誰知是膀胱之氣不化乎！夫膀胱原與胞胎相近，膀胱病而胞胎亦病矣!蓋水濕之氣必走膀胱，而膀胱不能自化，必得腎氣相通，始能化水以出陰器，倘膀胱無腎氣之通，則膀胱之氣化不行，水濕之氣必且滲入胞胎之中，而成汪洋之勢，汪洋之田，又何能生物也哉?！盵5]腎陽不足，不能蒸騰津液，膀胱氣化不利則小水艱澀，水停下焦則腹脹腳腫，水濕之邪侵犯胞宮則不能攝精成孕。

奇經(jīng)損傷與不孕

《內(nèi)經(jīng)》中早已明確指出不孕與奇經(jīng)八脈的關(guān)系，督脈總督一身之陽，其循行路線過陰部，又督脈與腎關(guān)系密切，在《素問·骨空論》中最早提出了不孕癥的病因病機(jī)：“督脈者……此為病……其女子不孕?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性疲骸芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。”[12]說明奇經(jīng)損傷，可致不孕。

同時古人也早就認(rèn)識到，有因先天性生理缺陷而不孕者。如萬全在《廣嗣紀(jì)要·擇配篇》中指出：“五種不宜：一曰螺，陰戶外紋如螺獅樣，旋入內(nèi)；二曰文，陰戶小如筋頭大，只可通，難交合，名曰石女；三曰鼓花頭，繃急似無孔；四曰角花頭，頭削似角；五曰脈，或經(jīng)脈未及十四而先來，或十五六歲而始至，或不調(diào)，或全無。”[13]明代李時珍在《本草綱目·卷五十二·人部》中提到：“夫乾為父，坤為母，常理也。而有五種非男不可為父，五種非女不可為母，何也？豈非男得陽氣之虧，而女得陰氣之塞耶？五不女，螺、紋、鼓、角、脈也。螺者，牝竅內(nèi)旋有物如螺也。紋者，竅小即實(shí)女也。鼓者，無竅如鼓。角者，有物如角，古名陰挺是也。脈者，一生經(jīng)水不調(diào)及崩帶之類是也。”[14]前4種不是藥物治療能取效的，有的可用外科手術(shù)治療。第5種“脈”尚可用中藥治療，調(diào)整月經(jīng)。

綜上，古代先賢們對不孕癥的認(rèn)識已經(jīng)很深入，整理醫(yī)家們的觀點(diǎn)，對我們的臨床診治不孕癥非常有幫助，尤其對不孕癥的病機(jī)的剖析，是準(zhǔn)確辨證施治的基礎(chǔ)。我們應(yīng)該把理論與實(shí)踐結(jié)合，充分發(fā)揮古代文獻(xiàn)的作用，最終提高不孕癥的治療效果。

[1] 元·朱丹溪撰,田思勝校注.丹溪心法[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:258.

[2] 南北朝·褚澄撰,趙國華校釋.《褚氏遺書》校釋[M].北京市中國書店,1986:57.

[3] 宋·趙佶敕撰,清·程林纂輯,余瀛鰲等編選.圣濟(jì)總錄精華本[M].北京:科學(xué)出版社,1998:285.

[4] 元·朱震亨著,石學(xué)文點(diǎn)校.格致余論[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:12.

[5] 清·傅山原著,歐陽兵，張成博點(diǎn)校.傅青主女科[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999:24,26,29,31.

[6] 韓成仁等主編.中醫(yī)證病名大辭典[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2000:220-221.

[7] 清·沈又彭著,陳丹華點(diǎn)注.沈氏女科輯要[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1983:23.

[8] 隋·巢元方撰,黃作陣點(diǎn)校.諸病源候論[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:185,186.

[9] 宋·陳自明著.婦人大全良方[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:107.

[10] 晉·王叔和著.脈經(jīng)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2010:232.

[11] 何清湖編.中醫(yī)古籍必讀經(jīng)典系列叢書 辨證錄[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013:573.

[12] 清·吳謙著,劉國正校注.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1995:531.

[13] 沈慶法編著.內(nèi)經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:46,118.

[14] 明·萬全著.廣嗣紀(jì)要[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:29,30.

[15] 明·李時珍著.本草綱目類編 中藥學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2015:995.

Understanding of Pathogenesis of Infertility by Ancient Physicians

TAN Li, ZHANG Ting-ting, WANG Xi1

(Yueyang Hospital of Integrative Chinese & Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China 1.The 3rd People′s Hospital of Chongming in Shanghai, Shanghai 202153, China)

The traditional Chinese medicine knowledge of infertility can be traced back to the Qin dynasty. It may help the modern TCM doctor to grasp the reason of infertility betterin clinical by sorting out and analyzing the knowledge of etiology and pathogenesis of infertility in the ancient books of traditional Chinese medicine from the Qin dynasty to the qing dynasty, while it may raise the clinical curative effect of treatment of infertility. Summarized the ancient physicians′ view, this can divide the reason of infertility into internal and external etiological factors. The internal etiological factors mainly include lack of natural endowment, weakness of the viscera, and internal impairment due to yin deficiency. The external etiological factors mainly include invade and attack of the six excesses, and the damage of extraordinary meridians.

infertility; TCM ancient books; etiology and pathogenesis

國家青年科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：81403425)；上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)科研項(xiàng)目(編號：2013JW49)

上海市崇明第三人民醫(yī)院(上海，202153)

△通訊作者,E-mail:tingting185@aliyun.com

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1006- 4737(2016)06- 0022- 04

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