常青　秦明偉　李春厚　胡冰水　王以朋

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我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)與思考

常青秦明偉李春厚胡冰水王以朋

【摘要】回顧我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策研究及試點(diǎn)成效，分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)未熱的原因。認(rèn)為醫(yī)師對(duì)職業(yè)發(fā)展的選擇和對(duì)政策走向的預(yù)判是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不熱的主要原因，制度、配套政策不完善以及大型公立醫(yī)院動(dòng)力不足等也影響了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行。 推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要形成共識(shí)和對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行創(chuàng)新，同時(shí)還需改變醫(yī)師管理方式。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；醫(yī)療制度創(chuàng)新；醫(yī)療服務(wù)體系，執(zhí)業(yè)管理

作者單位:100730北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（常青、秦明偉、李春厚），人力資源處（胡冰水）；北京協(xié)和醫(yī)院（王以朋）

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施必將對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系、大型公立醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)帶來深遠(yuǎn)的影響。隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作的不斷推進(jìn)，相關(guān)政策逐步明朗，推進(jìn)效應(yīng)有所顯現(xiàn)，但尚未達(dá)到預(yù)期。大型公立醫(yī)院在參與此項(xiàng)改革過程中，需把握政策走向，關(guān)注試點(diǎn)進(jìn)展，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行理性思考，并在人力管理、薪酬管理、保險(xiǎn)保障方面進(jìn)行積極探索與推進(jìn)。

1　國際上醫(yī)師執(zhí)業(yè)的基本模式

醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)是國際通行的做法，很多國家醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資格后并不固定在一個(gè)地點(diǎn)行醫(yī)。醫(yī)師一般由行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一管理，個(gè)人對(duì)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)負(fù)責(zé)。國外醫(yī)院固定執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比不超過所有醫(yī)師的10%，而我國這一比例高達(dá)95%以上［1］。國外醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理大都納入對(duì)醫(yī)師的整體管理之中，不同國家的衛(wèi)生行政管理部門或行業(yè)組織對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求不一［2］。

美國醫(yī)師大多是自由職業(yè)者，獨(dú)立開業(yè)，在州內(nèi)可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，獨(dú)立向患者、保險(xiǎn)公司或政府收取費(fèi)用；但限制住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)。澳大利亞公立醫(yī)院的高年資醫(yī)師分為全職醫(yī)師和非全職醫(yī)師兩種，且大多數(shù)為非全職醫(yī)師。非全職醫(yī)師每周在國立醫(yī)院上班的時(shí)間是固定的，剩下的時(shí)間則可以到一些規(guī)模較小的國立醫(yī)院和私立醫(yī)院以兼職的形式執(zhí)業(yè)，通常1名醫(yī)師可以同時(shí)在3家～4家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。英國采用“四加一”模式，即公立醫(yī)院醫(yī)師每周4天在本院工作，1天可以到其他醫(yī)院行醫(yī)。

2　我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的研究與推進(jìn)

2009年4月，國務(wù)院頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出：“穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”這標(biāo)志著國家層面的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理研究已正式啟動(dòng)。 隨后，原國家衛(wèi)生部組織試點(diǎn)進(jìn)行了推進(jìn)。幾年來，國家層面的政策仍在調(diào)整和完善之中，但推進(jìn)力度明顯加大。2011年7月，試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國，同時(shí)降低多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門檻，申請(qǐng)資格由副高級(jí)職稱降為中級(jí)。2014年1月26日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見（征求意見稿）》，其核心內(nèi)容為：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)須征得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的書面同意并簽署聘用合同。2014年11月5日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與國家發(fā)展改革委、人力資源社會(huì)保障部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會(huì)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提出了更具指導(dǎo)性的意見。作為一項(xiàng)逐步建立和完善的國家制度，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也被寫入了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》 ，其綱要明確提出“允許公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，探索建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息數(shù)據(jù)庫并向公眾提供在線查詢服務(wù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層”［3］。

2012年，廣東省在首批試點(diǎn)城市深圳市試行了“當(dāng)?shù)刈?cè)，當(dāng)?shù)貓?zhí)業(yè)”的模式；此外，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在深圳市的醫(yī)師，可在深圳市3個(gè)以上執(zhí)業(yè)地點(diǎn)自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不限執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量；允許符合條件的我國香港、澳門特別行政區(qū)或我國臺(tái)灣地區(qū)的永久居民在廣東省地域范圍內(nèi)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在北京，2014年8月1日起執(zhí)行的 《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》取消了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須取得已注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面同意環(huán)節(jié)，政策的倒逼之勢顯而易見。

3　我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

醫(yī)師、醫(yī)院、患者及政府，是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)集團(tuán)，其對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚未達(dá)成共識(shí)。熊昌娥等［4］認(rèn)為，公立醫(yī)院和政府是關(guān)鍵利益方，公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持反對(duì)態(tài)度，政府則持支持態(tài)度，而患者對(duì)此既有支持也有擔(dān)心。作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，大多數(shù)醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持肯定態(tài)度，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè) “叫好不叫座”［5］。不過，隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)，辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)人數(shù)也相應(yīng)發(fā)生了變化。以北京地區(qū)為例，自2011 年3月1日至2014年7月31日實(shí)施《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）》期間，累計(jì)有2216名醫(yī)師辦理了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)；而 《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》 實(shí)施后的5個(gè)月，即2014年8月1日至2014年12月31日，新增醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)1170人，是上一年度同期的4倍［6］。同時(shí)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策激發(fā)出醫(yī)師的創(chuàng)業(yè)激情，出現(xiàn)了醫(yī)生集團(tuán)新形式。

4　醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國遇冷的原因

4.1醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策持有擔(dān)心和顧慮

相關(guān)研究［7］表明，醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)熱情不高的原因是多方面的，既源于醫(yī)師對(duì)自身職業(yè)發(fā)展的選擇和對(duì)政策走向的預(yù)判，又有制度、配套政策不完善等原因，主要集中在以下3點(diǎn)：①擔(dān)心影響本職工作；②工作繁忙，沒有時(shí)間；③政策環(huán)境尚不成熟。事實(shí)上，醫(yī)患關(guān)系緊張、執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化也是很多醫(yī)生的顧慮所在。廖新波［8］認(rèn)為，醫(yī)生的很多福利在原始的執(zhí)業(yè)單位，福利并未徹底社會(huì)化是妨礙醫(yī)生流動(dòng)的一個(gè)主要方面；另一方面是雇主對(duì)雇員“三天打魚兩天曬網(wǎng)”的顧慮。

4.2多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策和配套制度尚不完善

目前，我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策和配套制度尚不完善：①由于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策仍處于試點(diǎn)和探索階段，總體目標(biāo)和階段性目標(biāo)尚不明確，正式實(shí)施時(shí)間尚未確定，故而各方反應(yīng)自然不同，支持者、反對(duì)者、積極嘗試者和消極觀望者兼而有之。②在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)中，3個(gè)“技術(shù)性”問題尚未完全解決：一是醫(yī)師新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，是否需要征得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的同意；二是新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量是否設(shè)定上限；三是是否允許跨行政區(qū)域的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。③限制執(zhí)業(yè)醫(yī)師流動(dòng)起來的“身份瓶頸”尚未打破。長期以來，在單一的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制模式下，醫(yī)師和醫(yī)院之間形成一對(duì)一的關(guān)系，醫(yī)師是屬于某家醫(yī)院的“單位人”，在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)完全服從醫(yī)院安排，對(duì)于工作時(shí)間、報(bào)酬等沒有選擇權(quán)和談判權(quán)。如果作為“單位人”進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師擁有法定的管理權(quán)。如果作為“社會(huì)人”進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，單點(diǎn)執(zhí)業(yè)還是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)師自己說了算，是基于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 賦予的權(quán)利和義務(wù)。④多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的屬性有待明確，要厘清多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與“兼職”和自由執(zhí)業(yè)之間的關(guān)系。兼職區(qū)別于全職，是指職工在本職工作之外兼任其他工作職務(wù)并獲取相應(yīng)報(bào)酬，兼職的前提是不能對(duì)本職工作產(chǎn)生影響［9］。政府部門的相關(guān)文件中只出現(xiàn)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，而有些報(bào)道及文章中用到“醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)”，二者是表述不同，還是存在本質(zhì)區(qū)別？張強(qiáng)［10］認(rèn)為，醫(yī)療的個(gè)體化屬性決定了醫(yī)師更適合自由執(zhí)業(yè)。張強(qiáng)醫(yī)師原是同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任，2013年，他先后與上海沃德醫(yī)療中心、北京和睦家醫(yī)院任職簽約?？傊?，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的屬性，決定著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的形式、實(shí)現(xiàn)路徑、與原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的關(guān)系及配套制度。

4.3大型公立醫(yī)院動(dòng)力不足

現(xiàn)階段對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“被需要”的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于需要的動(dòng)力。大型公立醫(yī)院尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院，除了承擔(dān)大量醫(yī)、教、研任務(wù)，引領(lǐng)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，同時(shí)還要面對(duì)多重壓力，如分級(jí)診療體系不健全所導(dǎo)致的人滿為患的服務(wù)壓力，各種渠道的外派醫(yī)療任務(wù)；補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制不健全所帶來的運(yùn)營壓力以及薪酬體系不合理所導(dǎo)致的人才流失壓力。因此，對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不能專注于本職工作普遍存在著擔(dān)心［11］，而人才隊(duì)伍的穩(wěn)定更是問題的關(guān)鍵，由此導(dǎo)致了對(duì)在職醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)態(tài)度的普遍不明朗。

5　大型公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵路徑

5.1明確相關(guān)認(rèn)知

5.1.1實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。各地試點(diǎn)進(jìn)展不一，國家層面的實(shí)施時(shí)間尚未明確。但事業(yè)單位分類改革的總體目標(biāo)和時(shí)間表在中共中央、國務(wù)院2011年頒布的《關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》中有具體表述，即到2020年，建立起功能明確、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)管有力的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成基本服務(wù)優(yōu)先、供給水平適度、布局結(jié)構(gòu)合理、服務(wù)公平公正的中國特色公益服務(wù)體系。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，無疑應(yīng)在此時(shí)間點(diǎn)內(nèi)進(jìn)行。5.1.2允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序流動(dòng)、促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升的路徑之一。在分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診體系建立、區(qū)域醫(yī)療中心打造、多種形式醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建、對(duì)口支援以及遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用與推廣等多項(xiàng)制度和技術(shù)的協(xié)同作用下，大型公立醫(yī)院門診就診人次出現(xiàn)增幅減緩或下降的趨勢，優(yōu)化門診就診患者構(gòu)成已成為可能。在多項(xiàng)改革不能同步到位的陣痛期，鼓勵(lì)部分醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將成為必然。

5.1.3醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)也會(huì)促進(jìn)大型公立醫(yī)院之間人才的橫向交流和人力資源新陳代謝。在同一家醫(yī)院中，單點(diǎn)執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)多種執(zhí)業(yè)形式將會(huì)并存，而擁有更多自由執(zhí)業(yè)者的醫(yī)院，必將更具競爭力［12］。

5.1.4相關(guān)政策予以鼓勵(lì)?！?014年北京市醫(yī)政醫(yī)管工作要點(diǎn)》提出：“鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極為社會(huì)服務(wù)，研究允許在職醫(yī)師開辦診所和有資質(zhì)的護(hù)理人員面向社會(huì)提供護(hù)理服務(wù)的試點(diǎn)工作，盤活醫(yī)療人力資源。”這是政府主管部門繼醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)之后發(fā)出的又一重要信號(hào)。醫(yī)師可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在職醫(yī)師也可開辦診所，護(hù)士或可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)都將成為可能。這些改革舉措必將對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系、大型公立醫(yī)院及其醫(yī)護(hù)人員帶來深遠(yuǎn)影響。

5.2關(guān)注政策走向

5.2.1達(dá)成共識(shí)的問題。對(duì)新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量，國家層面的指導(dǎo)意見和試點(diǎn)層面的管理規(guī)定都不再強(qiáng)調(diào)和限制。在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全前提下，具體幾個(gè)點(diǎn)取決于醫(yī)師自身情況及工作強(qiáng)度。此外，建立和完善相關(guān)法律法規(guī)及配套制度認(rèn)識(shí)趨同，通過建立健全法人治理結(jié)構(gòu)、深化人事制度改革、收入分配制度改革、社會(huì)保險(xiǎn)制度改革等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律保障、風(fēng)險(xiǎn)保障和收益保障。

5.2.2存在沖突的問題。比如醫(yī)師新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是否需要征得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意的問題，國家層面的指導(dǎo)意見是須征得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的書面同意，而試點(diǎn)城市比如北京市，在其制定的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法中取消了這一環(huán)節(jié)。

5.2.3尚未明確的問題。比如是否允許跨行政區(qū)域的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的薪酬計(jì)算，以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)外承擔(dān)行政職務(wù)等均屬于尚未明確的問題。

5.3進(jìn)行制度創(chuàng)新

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題，本質(zhì)上是醫(yī)師職業(yè)本源的回歸、人事管理制度的改革。不斷推進(jìn)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必將對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系、大型公立醫(yī)院及醫(yī)師的執(zhí)業(yè)管理帶來深遠(yuǎn)影響，首當(dāng)其沖會(huì)帶來醫(yī)師與醫(yī)院關(guān)系的變化、醫(yī)師管理方式的變化以及薪酬分配的變化。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的管理創(chuàng)新勢在必行。5.3.1堅(jiān)持利益平衡原則。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間基于明確的責(zé)、權(quán)、利，通過雙向選擇實(shí)現(xiàn)的一種合法執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)師、醫(yī)院及政府作為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)者，除了共同遵循患者和公眾利益最大化原則，還應(yīng)堅(jiān)持利益平衡原則，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師之間的利益在共存和相容的基礎(chǔ)上達(dá)到合理的優(yōu)化狀態(tài)。對(duì)一些機(jī)構(gòu)無序“挖醫(yī)師”和助長醫(yī)師趨利的行為應(yīng)進(jìn)行有效監(jiān)管，確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)向預(yù)定和健康有序的方向發(fā)展。5.3.2人事管理制度改革先行。首先，可實(shí)行全員聘任制，探索設(shè)立全職崗位與非全職崗位。對(duì)于具有中、高級(jí)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，也就是符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，在崗位聘任前進(jìn)行雙向選擇，非全職醫(yī)師可以選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，尤其鼓勵(lì)到基層醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，澳大利亞公立醫(yī)院多為此種模式［2］。其次，完善醫(yī)師的基本職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障制度，建立“五險(xiǎn)一金”和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。目前實(shí)行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買。今后醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)作為強(qiáng)制保險(xiǎn)，設(shè)個(gè)人和單位兩種險(xiǎn)種供選擇。第三，探索收益保障機(jī)制，建立醫(yī)師服務(wù)價(jià)格、服務(wù)分成比例等參考標(biāo)準(zhǔn)。比如美國的通用程序術(shù)語編碼（Current Procedural Terminology，CPT），是由美國醫(yī)學(xué)會(huì)為醫(yī)療服務(wù)細(xì)分項(xiàng)目制定的一套5位數(shù)編碼系統(tǒng)，提供服務(wù)價(jià)格、服務(wù)分成的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)和參考標(biāo)準(zhǔn)［13］。目前，我國公立醫(yī)院工作人員通行的收入包括基本工資、績效工資及職業(yè)保險(xiǎn)的收益。今后對(duì)于非全職崗位，應(yīng)根據(jù)工作時(shí)間、工作量、工作績效和風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)薪酬標(biāo)準(zhǔn)。5.3.3 轉(zhuǎn)變執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理方式。隨著事業(yè)單位人事制度改革，實(shí)現(xiàn)“單位人”向“社會(huì)人”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為平等的法律主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)終身聘用的用人機(jī)制將徹底改變，醫(yī)師管理方式相應(yīng)由事前審批轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑凹s定，通過合同保護(hù)雙方權(quán)益將成為通行做法。北京市現(xiàn)行的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師管理帶來沖擊，由于醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無需取得已注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面同意，醫(yī)師管理中出現(xiàn)“盲區(qū)”，管理者對(duì)接受管理者是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不知情。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理制度，醫(yī)務(wù)管理部門、人力資源部門和科室共同參與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理?？捎舍t(yī)務(wù)管理部門牽頭制定管理制度，辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)，組織醫(yī)師定期考核；科室作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的使用者和直接管理者，對(duì)于醫(yī)師能否外出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要進(jìn)行評(píng)估；人力資源管理部門要對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的崗位和薪酬進(jìn)行確認(rèn)并簽署相關(guān)協(xié)議。

5.4相關(guān)問題探討

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)外承擔(dān)行政職務(wù)這一問題尚需探討。試點(diǎn)城市中，如北京已取消了具有行政職務(wù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制，最大限度地鼓勵(lì)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，體現(xiàn)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本權(quán)利。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)外承擔(dān)行政職務(wù)未提及，現(xiàn)行事業(yè)單位相關(guān)人事制度對(duì)此也沒有明確規(guī)定。但基于同行業(yè)競爭的客觀存在，醫(yī)院層面的制度中應(yīng)對(duì)此問題進(jìn)行明確規(guī)定，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)行政職務(wù)有明確的限制和約束。

在衛(wèi)生人力總量有效增長的前提下，增加衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和供給，減少人才流失，并通過醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)盤活存量，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源的有序流動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療服務(wù)體系整體運(yùn)行效率的政策預(yù)期?，F(xiàn)階段,大型公立醫(yī)院面對(duì)多重壓力，應(yīng)把握政策走向，進(jìn)行人力管理、薪酬管理、保險(xiǎn)保障等方面的前瞻性研究和探索。

參考文獻(xiàn)

［1］袁蕙蕓，程華豐.注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須有序進(jìn)行［J］.醫(yī)院院長論壇，2009（4） : 20-22.

［2］謝啟麟，馬彥茹，李鳴莉.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 各國規(guī)定不同［N］.健康報(bào)，2014-3-13（6）.

［3］國務(wù)院辦公廳.《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》［EB/OL］. （2015-03-30）［2016-01-18］.http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

［4］熊昌娥，方鵬騫.我國公立醫(yī)院注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可行性的利益相關(guān)集團(tuán)分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010, 23（3） : 45-47.

［5］中國醫(yī)師協(xié)會(huì).中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書［R］.北京：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)，2015.

［6］北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》政策解讀［EB/OL］. （2014-08-08）［2015-12-31］. http://zhengwu.beijing.gov.cn/zcjd/bjszcjd/t1363805.htm.

［7］胡夢含，方鵬騫，李群芳，等.深圳市推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的制約因素分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012, 25（2） : 53-55.

［8］廖新波.徹底放開多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正當(dāng)其時(shí)［J］.醫(yī)院院長論壇，2011, 8（3） : 15-16.

［9］章程，蘇維.淺析醫(yī)生兼職問題［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006, 10 : 582-584.

［10］曹凱. Smile醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)路 ［J/OL］. （ 2013-05-01）［2016-01-15］.http://www. h-ceo.com/journal/read/680/44.html.

［11］林凱程，林海波，田柯，等.衛(wèi)生管理者對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)知的調(diào)查研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013, 16（16） : 1904-1906.

［12］修金來.競爭原動(dòng)力［J］.中國醫(yī)院院長，2013（6） : 15.

［13］曹凱. Smile醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)路［J］.中國醫(yī)院院長，2013（9） : 34-35.

Promotion and reflection on the doctor’s multi-sited license policy in China

Chang Qing, Qin Mingwei, Li Chunhou, et al. Medical Services Department （Chang Qing, Qin Mingwei, Li Chunhou）, Human Resources Department （Hu Bingshui） of Peking Union Medical College Hospital, 100730; Peking Union Medical College Hospital （Wang Yipeng）
Corresponding author: Wang Yipeng, Email: ypwang@medmail.com.cn

【Abstract】The paper reflects the study of the doctor’s multi-sited license policy in China and the pilot results. It analyzes the cause for failure of the doctor’s multi-sited license to receive much popularity. It is believed that doctors’ selection of occupational development and their pre-judgment of the policy tendency may be substantially accountable for such failure. Deficient systems and supporting policies as well as insufficient drives of large public hospitals also have an effect on the implementation of the doctor’s multi-sited license. To promote the doctor’s multi-sited license, it requires consensus building and system innovation and a change of the doctor management mode.

【Key words】Doctor’s multi-sited license; Medical system innovation; Medical service system; Practice management

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.001

通信作者：王以朋，Email: ypwang@medmail.com.cn

收稿日期：（2016-01-30）