葛曉松

（洛陽市第一人民醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

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胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療食管癌

葛曉松

（洛陽市第一人民醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

【摘要】目的 討論胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療食管癌的療效。方法 針對58例食管癌患者（Ⅰ~Ⅱ期）患者，經(jīng)胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術行根治術，并觀察其療效。結果 完成手術58例，2例中轉開腹，手術時間為平均283 min，術中出血平均228 mL，術中清掃出淋巴結平均為13.9枚，平均住院時間10~12 d。術后患者無明顯疼痛，均未出現(xiàn)呼吸衰竭，肺部感染等嚴重并發(fā)癥。術后隨訪3~12個月，均生存良好無復發(fā)無手術死亡病例。手術的徹底性(手術范圍及淋巴結切除率)與開胸腹手術均無明顯差異。結論 胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療食管癌療效肯定，手術創(chuàng)傷小，恢復快，可行安全且能達到根治腫瘤目地，是一項很有發(fā)展?jié)摿Φ募夹g。

【關鍵詞】食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡；微創(chuàng)手術

胸腔鏡手術已成功的運用于食管癌治療中，但隨著微創(chuàng)手術的逐步發(fā)展，技術不斷進步，國內(nèi)外醫(yī)師逐漸有開展胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌的報道。我科于2011年開展此項新技術，取得了滿意的結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料：2011年7月至2014年5月，在我院就治的早中期食管癌患者共58例，平均年齡約61.7歲，其中食管癌上段7例，中段40例，下段21例，術前均經(jīng)活檢確診食管癌，術前臨床分期Ⅰ~Ⅱ期，患者均無胸腹腔手術史及放療史，經(jīng)CT檢查排除腫瘤明顯外侵，心肺功能評定及其他術前常規(guī)檢查排除手術禁忌證。

1.2 方法。胸部操作：雙腔插管麻醉，左側俯臥位，消毒鋪巾，左側45°俯臥位，右側胸部入路。取右胸腋中線第4、7肋間，右側肩胛下角線第6、9肋間，切口長1.5~1.0 cm。置入胸腔鏡，入胸探查，決定行根治后，左肺單肺通氣，右肺上葉下拉。清掃第2、4組、喉返神經(jīng)鏈淋巴結。繼之橫行游離奇靜脈，一次性組織夾夾閉，切斷。于食管腫物前、后方外切開胸膜、結締組織，游離食管。縱膈胸膜切開，上達胸膜頂鎖骨下動脈旁，下達食管裂孔上方。用電鉤及超聲刀切割胸膜組織防止出血。清掃第7、8、9組淋巴結。游離胸導管，一次性組織夾夾閉。

腹部操作：改體位為平臥體位，頭高腳低30°位，改單肺通氣為雙肺通氣。氣腹穿刺針CO2人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力2.0 kPa （15 mm Hg）臍下方、劍突下及左右肋緣作4個套管孔。臍下孔置入腹腔鏡，探查腹腔無明顯粘連，用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側分離大彎側網(wǎng)膜組織，小網(wǎng)膜用超聲刀分離，胃左血管用絲線結扎離斷。胃的游離上至食管裂孔，但暫不與胸腔相通以維持腹壓，并用電鉤切斷左肝三角韌帶。下至十二指腸球部，并游離十二指腸側腹膜。同時清掃腹腔淋巴結。最后游離食管膈肌裂孔，并用無齒環(huán)鉗擴大膈肌裂孔至8~10 cm，并將胃送入胸腔。

頸部操作：頭右偏，于左胸鎖乳突肌前斜行切開皮膚長約4 cm。在胸腔鏡監(jiān)視下，用無齒環(huán)鉗將胃沿食管床拉到頸部，內(nèi)鏡縫合切割器完成賁門部的離斷縫合，切除多余食管，行胃食管端側吻合。置入胃管、十二指腸營養(yǎng)管后全層縫合殘胃之預留口。將吻合口置于食管床。最后固定胃于食管床，胸部最下孔置胸腔引流管，縫合內(nèi)鏡孔及頸部切口。

術后患者給予靜脈營養(yǎng)消炎治療，術后3 d給予流質飲食，術后根據(jù)胸腔引流液量拔出引流管，患者無明顯疼痛，基本不影響呼吸運動及咳痰，3~4 d可下床活動，減少了肺部感染墜積性肺炎發(fā)生，10~12 d出院。

2 結 果

本組患者除2例因腫瘤外侵嚴重，術中出血較多中轉開胸，余均順利完成手術。手術時間125~385 min，平均283 min，手術出血115~341 mL，術中出血平均228 mL，術中清掃出淋巴結平均13.9枚，平均住院時間10~12 d。術后患者無明顯疼痛，均未出現(xiàn)呼吸衰竭，肺部感染等嚴重并發(fā)癥，有吻合口漏2例，乳糜胸1例。術后隨訪3~12個月，均生存良好無復發(fā)。

3 討 論

食管癌在我國為消化道多發(fā)腫瘤之一，近幾年來隨著微創(chuàng)手術逐步開展，胸腔鏡手術已廣泛應用于食管癌根治中，但隨著微創(chuàng)技術操作的嫻熟及外科醫(yī)師對完全微創(chuàng)手術的追求，胸腹腔鏡聯(lián)合手術已在國內(nèi)外發(fā)展應用，其優(yōu)勢已在臨床應用中顯示出來。

胸腹腔鏡聯(lián)合手術根治食管癌可明顯減輕對胸部及腹壁的損傷，切口小，保持了胸廓的完整性，減少了對心肺功能的影響，術中術后出現(xiàn)心肺功能衰竭的概率大大降低[1-2]。術中可充分暴露手術視野，解剖清晰，提高了手術安全性，減少了術中出血，縮短了手術操作時間。術后切口小，疼痛明顯減輕，特別是腹腔鏡的應用，患者的創(chuàng)傷降至最低，使腹肌運動不受影響，咳痰能力增強，減少了肺部感染等并發(fā)癥，患者恢復快，縮短了住院時間。而手術的徹底性(手術范圍及淋巴結切除率)與開胸腹手術均無明顯差異。術中需注意頸部吻合應作為微創(chuàng)首選，不僅可減少術后瘺的發(fā)生，即使出現(xiàn)瘺，也易處理。術中切斷奇靜脈可用組織夾，方法簡單便于上1/3淋巴結的清掃。而胃左動脈處理為關鍵，使用血管夾可縮短手術時間。如果腫瘤外侵嚴重，組織夾夾閉胸導管可減少術后乳糜胸的發(fā)生。

需提出的是術前病例選擇非常重要，需嚴格把握手術指征。手術適應于早中期中下段患者，術前常規(guī)CT檢查，對于腫瘤長度＞5 cm，侵及鄰近組織，與肺門，主動脈及氣管關系密切應慎重。而對于術中不能耐受單肺通氣，有胸腹腔手術史，嚴重感染史，過度肥胖，術前放療及肝腎功嚴重受損均為手術禁忌證。手術中中轉開腹2例患者均為外侵，但要求微創(chuàng)手術，手術難度較大，術中出血較多，所以術前需謹慎選擇病例。綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療食管癌創(chuàng)傷小[3]，并發(fā)癥低，可行安全且能達到根治腫瘤目地。不僅減少患者創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，縮短患者住院時間，使用胸腹腔鏡聯(lián)合手術取得了良好效果，隨著操作技術的嫻熟，可逐漸實現(xiàn)全腔鏡手術。

參考文獻

[1] 吳奇勇,童繼春.電視胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術治療食管癌體會[J].廣西醫(yī)學,2008,29(11):1888.

[2] 楊鵬,馬憲友.腔鏡下食管癌根治切除術的研究進展[J].國際外科學雜志,2010,37(9):618-620.

[3] 陳寶富,朱成楚.胸,腹腔鏡聯(lián)合手術治療食管癌81例[J].中華胸心血管外科雜志,2011,4(8):218-220.

中圖分類號：R735.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0095-01