常雯茜　徐占興（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300073；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津　300000）

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從“肺與大腸相表里”論瀉下法在重癥肺炎中的應(yīng)用

常雯茜1徐占興2
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300000）

【摘要】加強(qiáng)患者腸道管理是臨床治療重癥肺炎過(guò)程中不可或缺的一部分，對(duì)改善重癥肺炎患者的病死率有重要的意義。而中醫(yī)藥在腸道管理方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)和理論根源，并有著一定的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)。故本文從“肺與大腸相表里”的基本理論出發(fā)，通過(guò)對(duì)其歷代的發(fā)展應(yīng)用及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)等對(duì)肺腸的關(guān)系進(jìn)行了多方位的剖析，明確了“肺與大腸相表里”的基本治法，確立了瀉下法在重癥肺炎中應(yīng)用的基本依據(jù)。進(jìn)而從瀉下法治療肺疾的歷史淵源、應(yīng)用目的和治療手段等方面系統(tǒng)闡釋了瀉下法在重癥肺炎治療中的具體應(yīng)用，并重點(diǎn)提出了中藥灌腸是該應(yīng)用中的典型代表，是“從腸論治”重癥肺炎中最主要的手段。為瀉下法在重癥肺炎中的廣泛應(yīng)用提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，以更好指導(dǎo)醫(yī)療臨床實(shí)踐。

【關(guān)鍵詞】重癥肺炎肺與大腸相表里瀉下法灌腸

重癥肺炎是臨床常見的急危重癥之一，是病原體入侵引起肺組織水腫、炎性滲出、肺泡壁增厚、支氣管黏膜水腫等一系列病理變化的肺部實(shí)性炎癥。臨床以不同程度的毒血癥、呼吸功能缺陷、低氧血癥等為特點(diǎn)，往往起病突然，病情發(fā)展迅速，常合并呼吸衰竭，且常累及其他臟器功能，甚則引起多臟器衰竭。且因患者多年老體弱，基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥多而臨床病死率高［1］。同時(shí)侵襲性操作、免疫功能紊亂等高危因素的增加和多重耐藥菌的出現(xiàn)也成為其纏綿難愈的重大原因［2］。

目前對(duì)重癥肺炎的治療主要包括抗感染、呼吸支持、祛痰、擴(kuò)張支氣管、營(yíng)養(yǎng)支持治療及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等綜合措施，雖然能有效地控制肺部炎癥，支持重要臟器功能，卻未能顯著降低重癥肺炎的發(fā)病率和病死率，對(duì)改善患者預(yù)后無(wú)明顯意義。故而如何尋找新的思路與方法解決這些難題，提高重癥肺炎患者的治愈率，降低病死率成為現(xiàn)階段研究的主要目的?，F(xiàn)階段對(duì)影響重癥肺炎患者預(yù)后因素分析的研究多集中在基礎(chǔ)疾病和相關(guān)病理因素方面，而少有對(duì)自身臟腑相關(guān)性的研究。然而在重癥肺炎患者治療過(guò)程中，胃腸功能障礙者比比皆是，并與其預(yù)后密切相關(guān)，加強(qiáng)腸道調(diào)理逐漸成為治療重癥肺炎過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。西醫(yī)在對(duì)腸道的管理方面雖有調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，輔助排便等對(duì)癥治療，但并未能對(duì)肺腸的關(guān)系行系統(tǒng)分析。而中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到肺與大腸關(guān)系密切，并強(qiáng)調(diào)人體臟腑功能的整體性，提出“肺與大腸相表里”，并以此確定了相關(guān)的治法治則。隨著明清時(shí)期攻下派和溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展，瀉下之法逐漸被用于溫病的治療，遺憾的是瀉下通腑之法包括灌腸法在重癥肺炎上的應(yīng)用雖時(shí)有臨床報(bào)道，但并未能提出系統(tǒng)的論治方法，未能系統(tǒng)地為此則立據(jù)，為此據(jù)立法。故筆者將基于“肺與大腸相表里”的基礎(chǔ)理論，結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)和現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)研究系統(tǒng)地闡釋從腸治肺，論述瀉下法尤其是灌腸在重癥肺炎中的具體臨床應(yīng)用?，F(xiàn)論述。

1　肺與大腸相表里是“從腸論治”重癥肺炎的理論根源

1.1肺與大腸相表里理論的基本內(nèi)容“肺與大腸相表里”理論首見于《靈樞》“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”“大腸手陽(yáng)明之脈，……下入缺盆，絡(luò)肺下膈，屬大腸”。

1.2“肺與大腸相表里”說(shuō)明了肺與大腸在生理上的關(guān)系首先，從經(jīng)絡(luò)循行方面，肺與大腸經(jīng)絡(luò)相通，互為表里，在功能上互相影響，互為因果。其次，從發(fā)病病機(jī)來(lái)看，二者相互傳變，互相影響。其臨床主要表現(xiàn)在如下兩方面。1）肺病及腸：《素問(wèn)·咳論》曰“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”?！端貑?wèn)要旨論·六氣本病》曰“熱氣大來(lái)，火之勝也，燥金受邪，肺病生而流于大腸也”?！睹麽t(yī)指掌·卷四》中曰“大腸為肺之腑，肺主清化，脾土受病則不能生金，而肺失清化之令，臟不受病而病其腑，故大腸受之”?？梢姛o(wú)論外感、內(nèi)傷所致致肺病均可入里傳于腸而成腸病。2）腸病及肺：《靈樞·四時(shí)氣》曰“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。《馮氏錦囊秘錄雜癥·大小合參》亦有“大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有邪滯不清”。孫思遂注《華佗神方》時(shí)說(shuō)“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力。上無(wú)感，下不應(yīng)也。若大腸過(guò)疾，則肺之鼓動(dòng)力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽。干不強(qiáng)，枝亦弱也”?？梢娔c疾亦影響肺的氣機(jī)，導(dǎo)致肺疾的產(chǎn)生或纏綿不愈。從臟腑功能出發(fā)，肺與大腸關(guān)系主要表現(xiàn)在氣機(jī)的調(diào)達(dá)通暢和氣精的轉(zhuǎn)化?！秲?nèi)經(jīng)·靈樞集注》曰“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭(zhēng)，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”?！端仂`微蘊(yùn)》中講“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”；《醫(yī)精經(jīng)義》云“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”；《醫(yī)經(jīng)精義》云“肺氣傳輸大腸，通調(diào)津液，而主制節(jié)，制節(jié)下行，則氣順而息安……大便調(diào)”。可見大腸傳化功能的正常與否，有賴于肺主制節(jié)，肺氣的下達(dá)，及肺氣化津的作用。而大腸受邪，腑氣不降則上逆乘肺而加劇肺氣壅滯，發(fā)為喘爭(zhēng)。

1.3肺與大腸的病理關(guān)系及主要臨床表現(xiàn)《素問(wèn)·五臟生成》篇曰“咳嗽上氣，厥在胸中，過(guò)在手陽(yáng)明、太陰”?！蹲C因脈治》曰“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”?！堆C論》曰“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。清·陳士鐸在《石室秘錄》中言“大便閉結(jié)，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。故兩者病理關(guān)系可概括為：肺熱壅盛，則大腸易燥結(jié)；肺陰不足，則腸枯便秘；肺氣不足，大腸虛秘；肺氣上逆，大腸氣秘，大腸實(shí)熱秘結(jié)，肺氣不利則喘咳滿悶。1.4近現(xiàn)代的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及相關(guān)臨床研究揭示了肺與大腸關(guān)系密不可分鄭秀麗等［3］通過(guò)對(duì)兩組造模大鼠行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)肺腸病間能夠互相影響。但本病臟腑對(duì)自身功能的直接影響更甚，且臟腑合病比單純的臟腑病對(duì)機(jī)體的影響更大。而在蛋白組學(xué)研究方面發(fā)現(xiàn)肺、大腸的病理改變，有明顯的相似之處；一些腸缺血再灌注實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在腸道的病理改變同時(shí)，肺也出現(xiàn)病理改變；另外從胚胎發(fā)育來(lái)看肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來(lái)源是相同的［4］。且兩者同受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，兩者的黏膜都是公共黏膜免疫系統(tǒng)的一部分［5］。

2　從“肺與大腸相表里”理論出發(fā)形成了從肺治腸、從腸治肺的基本治法

近年來(lái)，根據(jù)“肺與大腸相表里理論”從腸治肺、從肺治腸的臨床應(yīng)用研究屢見不鮮。如利用通腑瀉下法治療慢阻肺急性發(fā)作、急性肺損傷、膿毒癥、肺性腦病、腦溢血、急性腎衰等急重癥疾?。?］及手足口病等。用疏利肺氣、補(bǔ)益肺氣的方法治療潰瘍性結(jié)腸炎［7］等。但對(duì)于從腸論治重癥肺炎而言，因腑以通為要，故以通腑瀉下法為主要治療方法。

3　瀉下法治療重癥肺炎是基于“肺與大腸相表里”理論的獨(dú)特而有效的治療方法

3.1瀉下法治療重癥肺炎文獻(xiàn)古已有之，是治療溫病的重要治則之一重癥肺炎多為外感溫?zé)嵝岸?，傳里犯肺，煉液成痰，進(jìn)而痰熱壅遏肺氣，肺失肅降而起，故邪正相爭(zhēng)則臨床見寒戰(zhàn)、高熱；氣機(jī)上逆則成咳成喘；若熱毒熾盛，陷于心包，擾亂神明，則見神昏。故重癥肺炎可根據(jù)其某癥的偏重表現(xiàn)可歸于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱”“暴喘”“昏迷”等范疇，多屬于古之所謂“溫病”的范疇。早在明清時(shí)期，薛生白即有以瀉下法治療溫病的論述，如薛氏指出“肺胃大腸，一氣相通，溫?zé)峋咳?，以此一臟二腑為最要，肺開竅于鼻，吸入之邪，先犯于肺，肺經(jīng)不解，則傳于胃，謂之順傳，不但臟病傳腑為順，而自上及中，順流而下，其順也有不待言者，故溫?zé)嵋源蟊悴婚]者易治，為邪有出路也”（《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病》）。這不僅說(shuō)明了溫病中肺與大腸的傳變關(guān)系，還說(shuō)明了大便不閉者因其邪有出路而預(yù)后良好。另《感證輯要·傷寒戒下溫?zé)嵯蚕隆分幸嘤蓄愃频谋磉_(dá)，如“溫?zé)釣殛?yáng)邪，火必克金，故先犯肺?；鹦匝咨?，難得下行。若肺氣清肅有權(quán)，移其邪由腑出，正是病之去路”。而吳又可在《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》中提出“溫病勿拘下不厭遲”，強(qiáng)調(diào)溫病瀉下須及早，及早的通腑瀉熱能夠有效地截?cái)嗖?shì)，防止逆?zhèn)餍陌?/p>

3.2瀉下法瀉下法在重癥肺炎的臨床應(yīng)用的主要目的應(yīng)是瀉下通便，通利腑氣；在治療手段上應(yīng)包括針刺通絡(luò)、中藥內(nèi)服及外治灌腸3個(gè)方面。1）針刺通絡(luò)主要是肺系疾病。在針刺基本肺系經(jīng)絡(luò)穴位的基礎(chǔ)上，加刺其相表里陽(yáng)明大腸經(jīng)的穴位曲池，可以宣通肺氣、通腑瀉熱而效果更佳。2）中藥內(nèi)服是“瀉下法”的經(jīng)典應(yīng)用。重癥肺炎證屬陽(yáng)明腑實(shí)證，此時(shí)患者以高熱、便閉為主，急用承氣湯類藥物瀉下通便可導(dǎo)邪熱外出。主方為宣白承氣湯加減：生石膏40 g，生大黃10 g，黃芩15 g，瓜蔞皮30 g，杏仁10 g，桃仁10 g，枳實(shí)15g。每日1劑，入水煎至300 mL左右，分2次口服。隨證加減：化熱明顯者，加黃芩、金蕎麥根等；氣陽(yáng)虧虛者，加生黃芪、熟附片；氣陰不足者，加黨參、麥門冬、五味子等；痰壅氣滯者加紫蘇子、瓜蔞仁等具通便作用之品。寒痰阻肺時(shí)加麻黃、厚樸、當(dāng)歸、玄參、甘草等。3）灌腸法。灌腸法是對(duì)瀉下法的變裁新用，即防止了內(nèi)服瀉下峻猛之藥對(duì)年老體弱者的傷害，又能有效地通邪腑氣，達(dá)到導(dǎo)邪外出的目的，是瀉下法在治療重癥肺炎的臨床應(yīng)用中最主要的手段。清·吳師機(jī)認(rèn)為“肺現(xiàn)絡(luò)大腸，又與大腸相表里，肺咳不已，往往大腸受之，煎抹中焦，而更用導(dǎo)法，從魄門入大腸，升氣于肺，表里可兼治”，并認(rèn)為灌腸法可收湯液利而無(wú)遺害。急重癥患者尤其是胃腸壅滯不通，積聚內(nèi)生而陽(yáng)明受累者，只有攻下以消積導(dǎo)滯才能邪去而正安。然而重病患者往往久病體弱，年齡偏大，內(nèi)服攻下之品恐多藥力太過(guò)而耗損正氣，故臨床多將內(nèi)服藥物改為保留灌腸瀉下，以釜底抽薪之法攻邪自魄門出。在治療方面既不傷正氣，又能直達(dá)病所［8］，是故“壅礙既奪，重積得減，則氣血流通，而身自健“（張從正）。

而現(xiàn)代研究證明，經(jīng)直腸給藥能夠通過(guò)直腸靜脈入肝臟、下腔靜脈，進(jìn)入大循環(huán)，有效地避免胃腸消化酶對(duì)藥物的破壞和肝臟首過(guò)消除效應(yīng)［9］。另外近現(xiàn)代對(duì)常用于灌腸的中藥大黃的相關(guān)研究也表明，大黃可改善微循環(huán)，清除胃腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素，促使胃腸黏膜低氧狀態(tài)緩解，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌易位，阻止腸道內(nèi)內(nèi)毒素侵入血液［10］。而應(yīng)用大黃甘草湯類方能夠改善膿毒癥患者的腸功能障礙，提高其對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，從而降低病死率［11］。而通過(guò)大黃灌腸通腑瀉下而宣上能提高重癥肺炎機(jī)械通氣的通氣效率并減少機(jī)械通氣時(shí)間和無(wú)創(chuàng)通氣的副作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并提高撤機(jī)率［12］。重癥肺炎的灌腸時(shí)機(jī)和常用灌腸形式的選擇應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1）患者高熱極期，此時(shí)首要是降溫，可酌情使用冰鹽水灌腸，中病即止，熱退后則停用。2）腸熱腑實(shí)證比較明顯者，中藥保留灌腸治療。中藥灌腸的基本方：大黃10~15 g（后下），芒硝10~15 g（沖），姜厚樸20~30 g，枳實(shí)20~30 g。根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。隨癥加減：陰虛明顯者，可加生地黃、玄參、麥冬以養(yǎng)陰生津；偏氣虛者者加黃芪、黨參補(bǔ)氣，腹脹甚者加萊菔子、檳榔以行氣；腹水者加大腹皮、澤瀉、茯苓以利水；夾瘀夾滯則加紅花、桃仁。3）一般通便清腸治療：肥皂水灌腸。4）可根據(jù)患者病情酌情予灌腸次數(shù)。一般為每日1~2次，連用1周左右。

綜上所述，重癥肺炎以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽咯痰、喘促為主要臨床表現(xiàn)，老年和體弱患者可迅速出現(xiàn)神昏、唇甲發(fā)黑等癥，可歸于中醫(yī)學(xué)溫病范疇，為外感溫?zé)嵝岸?，傳里犯肺，煉液成痰，壅遏肺氣而致。氣機(jī)上逆則成咳成喘；熱毒熾盛，陷于心包，擾亂神明，則見神昏。其病位在肺，累及心、腎、脾胃、腸等多個(gè)臟腑功能。病機(jī)復(fù)雜，多上虛下實(shí)，虛實(shí)夾雜，病初多邪熱壅肺，痰瘀互結(jié)，日久往往氣虛陰虧，甚則逆?zhèn)餍陌?。故臨床應(yīng)根據(jù)其具體的臨床征候辨證施治，及早截?cái)嗖?shì)，切不可拘泥于一法一方。如邪實(shí)初期可與疏風(fēng)清熱，宣肺止咳之法；日久痰瘀互結(jié)可清肺化痰兼活血化瘀之法；后期陰陽(yáng)俱損，可予滋陰補(bǔ)氣為主、化痰降氣為輔；熱陷心包，神昏者則予清熱解毒、化痰開竅之法等。然而究其發(fā)展的基本病機(jī)則在于氣機(jī)紊亂，失于暢達(dá)，故臨床辨證施治之余，調(diào)氣大法須貫穿治療始終。根據(jù)“肺與大腸相表里”的臨床試驗(yàn)論證和案例報(bào)道，結(jié)合臨床癥候表現(xiàn)和疾病傳變規(guī)律來(lái)看，瀉下法疏利氣機(jī)、祛邪外出的作用在重癥肺炎的治療方面是無(wú)可取代的。其通腑調(diào)氣的作用一是從局部調(diào)節(jié)腸道，通利腑氣，二是從整體上調(diào)節(jié)了全身氣機(jī)的升降，恢復(fù)肺的宣肅功能，促進(jìn)肺疾的痊愈。而灌腸法作為瀉下法的變裁新用，既取內(nèi)服藥物瀉下之長(zhǎng)，又避其峻猛之短，不僅使藥物吸收直達(dá)病所，更避免了虛弱患者正氣的損耗，對(duì)患者臨床痊愈和預(yù)后的改善意義重大，在現(xiàn)代醫(yī)療中更具有普遍適用性和可行性。因此在“肺與大腸相表里”理論的指導(dǎo)下，瀉下法尤其是中藥灌腸的使用，在重癥肺炎發(fā)展的各個(gè)階段都應(yīng)有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。

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·證治探討·

中圖分類號(hào)：R563.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0647-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.026

收稿日期（2015-08-09）