沈 磯，楊月東*

（1.南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300；2.淮安市淮安醫(yī)院，江蘇 淮安 223200）

咳嗽是臨床常見病癥，其病因復雜，《素問·咳論》更有“五臟六腑皆令人咳”之說[1]。但不管病因為何，最終都是引起肺臟氣機失調，導致肺失宣肅，肺氣上逆而咳嗽[2]。因此，咳嗽病治療，要明病位、知證型、審氣機。但臨床所見，多數醫(yī)家不能正確認識肺臟氣機改變，導致宣肺肅肺隨意應用，臨床療效常常不盡人意。本文旨在介紹咳嗽病中肺臟氣機到底是如何改變。

1 常見病因

明以前的歷代醫(yī)家論述病因繁雜，張介賓化繁為簡，將咳嗽病病因分為外感和內傷兩大類。外感以六淫為主，此外還有灰塵、污染氣體等亦屬外感；內傷勞倦，包含五臟六腑病變。外感以風為先導，常常兼夾其他邪氣，從口鼻皮毛侵襲，導致肺臟氣機失調而咳；內傷包括肺臟自身病變，也包括其他臟腑病變累及肺臟，主要是由于飲食不潔、或者嗜好煙酒、或者脾胃虛弱、或者情志失調等等而致肺臟氣機失調，引起咳嗽。

2 氣機改變

氣的病理運動狀態(tài)有氣逆、氣滯、氣陷、氣閉等，但歸根結底是氣運動太過或者不及[3]，肺氣亦不例外。肺氣向上宣發(fā)，向下肅降，是肺臟正常的氣機表現。病理狀態(tài)下，有肺氣宣發(fā)太過，即為肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；肺氣肅降不及，即為肺氣不降，因肺氣主降，故此時肺氣宣發(fā)亢盛，發(fā)為咳嗽；肺氣被有形實邪阻斷，則氣機壅滯不通，肺氣宣發(fā)和肅降均不及，氣機積聚氣道，沖逆發(fā)為咳嗽。

2.1 肺氣宣發(fā)太過

正常生理狀態(tài)下，肺氣宣發(fā)和諧。而太過是因為其他邪氣具有向上向外的特點，帶動肺氣宣發(fā)太過。因此相關病因就包括風熱、風燥、風寒而風勝、肝火犯肺等。因為風性具有升散、向上的特性，侵襲肺氣后，則可導致肺氣宣發(fā)太過；火性炎上，具有向上的特性，侵襲肺氣后，也可導致肺氣宣發(fā)太過；風寒而風勝者，乃是因風占主導，蓋過寒邪的收引凝滯特性；肝火犯肺，與火邪相似。

2.2 肺氣肅降不及

臨床觀察來看，肺氣肅降不及，為虛損性病因導致。因此肺氣肅降只有不及的病理表現，而沒有太過的病理表現。常見虛損性病因有肺氣（陰）虧耗、肺氣（陰）虧耗及腎、腎臟疾病致腎不納氣等。肺氣（陰）虧耗日久及陽，導致肺臟氣機功能無營養(yǎng)供應，宣發(fā)肅降功能一并受損，因肺主肅降，故肅降不及更甚，從而表現為肺氣宣發(fā)相對偏亢，發(fā)為咳嗽；肺氣（陰）虧耗日久及腎，腎納氣功能失司，導致肺氣肅降不及，亦表現為肺氣宣發(fā)相對偏亢，發(fā)為咳嗽；腎臟本身疾病導致腎不納氣亦是如此。

2.3 肺氣壅滯不通

肺氣壅滯不通或是由于氣道受邪而自身痙攣狹窄，或是有形實邪阻遏氣道所致。相關性病因主要包括痰濕、痰熱、伏飲、寒邪、氣道異物等。這是由于寒邪最易凝滯氣機，導致肺臟氣機滯塞不通，肺氣宣發(fā)和肅降均不及，氣機積聚氣道，沖逆發(fā)為咳嗽；痰濕、痰熱、伏飲以及氣道異物等有形實邪，阻遏氣道之中，導致肺氣積聚，沖逆發(fā)為咳嗽。

3 治法方略

咳嗽病首先在于診斷，明確病位，查明證型，知曉氣機變化，將治因與治氣相結合。若只治療病因而不重視治氣，則氣機恢復時間就會邊長；若只重視治氣，忽略病因治療，就如同揚湯止沸。結合上述常見病因，咳嗽病執(zhí)法如下：一是將疏風清熱、疏風潤燥、祛風散寒、清肝瀉火、補肺養(yǎng)氣（陰）、滋腎納氣等病因治療與肅降肺氣相結合；二是驅寒解表、清熱化痰、化痰祛濕、溫肺化飲、清理氣道等與宣肺并用；三是不拘泥單獨使用宣肺或是肅肺，需要時宣肅并用。按氣機變化概括則是：肺氣宣發(fā)太過，祛邪與肅肺并用；肺氣肅降不及，補養(yǎng)與肅肺并用；肺氣壅滯不通，祛邪與宣肺并重，必要時宣肅并用。

4 結 語

臨床所見，醫(yī)師多重視辨證論治，重視證型分析而忽略氣機變化。少數醫(yī)師雖然認識氣機變化，但不能正確分析氣機具體如何變化，因此宣肺肅肺經常隨意應用。正確分析氣機變化，歸根結底就是要知曉致病因素的性質。本文提供了分析的思路，以期臨床醫(yī)師能夠正確使用宣肅之法。