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      從“陽”的角度辨析《傷寒論》中的汗出

      2016-01-29 22:41:45黃延芳廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院廣東廣州510405
      中國中醫(yī)急癥 2016年6期
      關鍵詞:陽明病桂枝湯傷寒論

      黃延芳(廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510405)

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      ·文獻分析·

      從“陽”的角度辨析《傷寒論》中的汗出

      黃延芳
      (廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院,廣東 廣州 510405)

      《傷寒論》中汗出是判斷病情的重要癥狀,如在太陽病中為抗邪外出,在陽明病中為陽明外證等。歸納總結(jié),從“陽”的角度去辨析《傷寒論》中的汗出,可分為陽盛與陽虛兩大方面,細分之陽盛又包括正邪抗爭、邪熱亢盛、濕熱及失治誤治,陽虛又包括失治誤治與陽氣虛衰。因其病機不一,治療亦不同,臨床上需仔細辨認,才不會犯虛虛實實之戒。

      《傷寒論》汗出陽盛陽虛

      《傷寒論》中沒有關于汗出的專篇,但汗出是其中判斷病情的重要癥狀,如在太陽病中為抗邪外出,在陽明病中為陽明外證,在三陰病見汗出則考慮陽氣是否虛衰外越等,筆者將散落于六經(jīng)各篇中汗出的內(nèi)容歸納總結(jié),從“陽”的角度去加于辨析,所謂的“陽”,非單指人體的陽氣,而是凡是運動的、外向的、上升的、彌散的、溫熱的、明亮的、興奮的都屬于陽[1],即包括正常溫煦的陽氣和病理狀態(tài)的陽熱。從“陽”的角度,包括從陽盛與陽虛去辨析汗出。

      1 陽 盛

      1.1正邪抗爭《素問·評熱病論》曰“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪氣交爭于骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也”[2],正氣與邪氣交爭,正氣充盛則能鼓邪外出而得汗出而解。同樣的,在《傷寒論》中,外感寒邪,當陽氣充盛時,包括本身陽氣充盛和服藥后陽氣得振,就會奮起抗邪外出,通過汗出而病解[3]。1)桂枝湯。原文第12條“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā)。陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之”[4],第13條“太陽病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風,桂枝湯主之”[4],第95條“太陽病,發(fā)熱,汗出者,此為榮弱衛(wèi)強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯”[4]。這3條條文雖然論述形式不一,但汗出的機制是一樣的,即風寒襲表,衛(wèi)陽奮起與邪氣抗爭,但風邪客表,其性疏泄,使衛(wèi)陽不能固護營陰而見汗出。汗出的關鍵是衛(wèi)陽不夠強壯不足以抵擋風邪的疏泄之性,從而造成營衛(wèi)失調(diào),所以應當治以解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi),用桂枝湯振奮衛(wèi)陽,使之強盛而抗邪外出[5]。所以桂枝湯證本身見汗出,服藥后亦見汗出,且機制相同,都是正氣與邪氣相抗爭,不同的是服藥前衛(wèi)陽不足,不能固護營陰,服藥后衛(wèi)陽得振而能抗邪外出。2)十棗湯。原文152條“太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發(fā)作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之”,該條文汗出的病機在于水飲內(nèi)停胸脅,飲邪犯肺,肺外合皮毛,肺氣不利不能充養(yǎng)皮毛,開闔失司,且邪正相爭,氣機時通時阻,故見汗出而發(fā)作有時。此時病勢以邪實為主要矛盾,故用十棗湯攻逐水飲,此時逐邪即扶正也。3)小結(jié)。正邪抗爭而見汗出的條文均出現(xiàn)在太陽病篇,筆者認為,是因為太陽經(jīng)在六經(jīng)之首,主一身之表,且太陽為陽氣較多的“巨陽”,當人體感受外邪,或機體抗邪從表而出,病位在太陽經(jīng)時,其陽氣盛能與邪氣抗爭則見汗出,這與其居表的位置與陽氣盛的屬性密切相關。即《素問·熱論》曰“巨陽者,諸陽之屬也,其脈連于風府,故為諸陽主氣也”[2]。

      1.2邪熱亢盛1)太陽病篇。原文第6條“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時瘛疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期”[3],此條條文是仲景時代及其以前對溫病的認識,從其癥狀及仲景論述若誤治會出現(xiàn)的后果可以明確這是一個熱證,其汗出的病機是陽熱亢盛,逼迫陰津外泄,姜佐景[6]在《經(jīng)方實驗錄》中認為應治以葛根湯。2)陽明病篇。第182條“問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒反惡熱也”,及第188條“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者,其人濈然微汗出也”[3],此二條,論述的是陽明病的外證。其汗出的機制[7]是因陽明病為里熱實證,里熱熾盛,蒸騰于外,迫津外泄而見汗出,無論陽明熱證或陽明實證,都可以見到汗出,一般而言,陽明熱證病位較淺,熱勢較高汗出較多。陽明實證病位較深,熱勢較低,汗出較少。原文第221條“陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,若發(fā)汗則躁,心憒憒,反譫語。若加溫針,必怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊惱。舌上苔者,梔子豉湯主之”[3],此條的汗出,是陽明熱證的外證,邪熱迫津外出,非文中下后胸膈郁熱的梔子豉湯證,治宜辛寒清氣,如原文219條“三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語,遺尿。發(fā)汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎湯主之”[3],治以辛寒清氣的白虎湯。原文第213條“陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。若一服譫語止者,更莫復服”[3],與原文220條“二陽并病,太陽證罷,但發(fā)潮熱,手足汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯”[3],第253條“陽明病,發(fā)熱,汗多者,急下之,宜大承氣湯”[3],此3條的汗出,均是陽明實證的外證,里熱蒸騰而見汗出,汗出津液耗傷,則更熱更燥,法當急下存陰,因燥熱內(nèi)實的程度不同,分別治以瀉熱通便、行氣除滿的小承氣湯和峻下熱結(jié)、蕩滌熱實的大承氣湯。原文第208條“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之;若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也;其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令至大泄下”[3]。即是對兩者很好的總結(jié)。3)少陽病篇。原文第148條“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結(jié),必有表,復有里也。脈沉,亦在里也。汗出,為陽微。假令純陰結(jié),不得復有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯;設不了了者,得屎而解”。此條的頭汗出否是鑒別陽微結(jié)與純陰結(jié)的癥狀,若邪氣由表及里,既有表證,復有里證,少陽樞機不利,陽郁氣滯,郁熱熏蒸于上,則見頭汗出,純陰結(jié)是臟氣衰微,陰寒內(nèi)盛,外無表證亦無汗,此時即應以小柴胡湯和解樞機,宣通內(nèi)外,使郁熱泄,表里解。4)厥陰病篇。原文第334條“傷寒,先厥后發(fā)熱,下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉為痹。發(fā)熱無汗,而利必自止。若不止,必便膿血。便膿血者,其喉為痹”[3],此條論述的是厥陰病陽氣來復太過,熱多厥少,熱邪外蒸,熱迫津液外出而見汗出。5)小結(jié)。邪熱亢盛見汗出的機理大都一致,皆為邪熱內(nèi)迫津液,而見汗出。陽經(jīng)陰經(jīng)皆可見邪熱,而以三陽為多,其中又以陽明為最,因為里熱熾盛是陽明的病機特點,汗出為其外證之一,其中的陽明熱證,汗出較多,治以辛寒清氣之白虎湯;陽明實證汗出較少,但熱邪更勝,根據(jù)其燥實熱結(jié)程度不同治以承氣湯類。祛邪熱之法,又包括病在太陽用葛根湯解表,在陽明用白虎、承氣清里,在半表半里則用小柴胡和解之,謹守病機,隨證治之。而三陰之中,僅厥陰陰極陽復之時才見邪熱亢盛,筆者認為與病在三陰時,陽氣不足有關。

      1.3濕熱1)大陷胸湯證。原文第136條“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯;但結(jié)胸,無大熱者,此為水結(jié)在胸脅也;但頭微汗出者,大陷胸湯主之”[3]。其中的但頭汗出,是傷寒十余日,外邪化熱入里,與停于胸膈之水飲相搏結(jié),熱為濕郁不能向外透發(fā),反蒸騰而上所致。治以瀉熱逐水破結(jié),大陷胸湯主之。2)茵陳蒿湯證。原文第236條“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,齊頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”[3],此條論及陽明病身熱汗出,熱邪能夠外泄則不能發(fā)黃,若見但頭汗出、小便不利等,身必發(fā)黃,這里的發(fā)黃與但頭汗出的病機是一致的,皆是熱與濕合,濕熱郁蒸,膠結(jié)難解。若熱不得外越,熏蒸于上即見但頭汗出。治以清熱利濕,茵陳蒿湯主之。3)柴胡桂枝干姜湯證。原文第147條“傷寒五六日,已發(fā)汗而復下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之”[3],少陽包括膽與三焦二腑,少陽膽氣不疏,三焦水道不暢,決瀆失職,則水飲內(nèi)停。加之陽郁于內(nèi),與濕相合,不得外越,上蒸于頭,故見但頭汗出。病機為少陽樞機不利兼水飲內(nèi)結(jié),治以和解少陽、溫化水飲,柴胡桂枝干姜湯主之。4)小結(jié)。因濕熱而見汗出者,大都表現(xiàn)為但頭汗出而身無汗,因熱為濕郁不能外越而解,上蒸于頭而見但頭汗出,故當見但頭汗出之時,除考慮虛陽上越或有熱以外,還應看看是否兼濕。而治濕與熱結(jié)之法,并不能以清利濕熱而一概統(tǒng)之。要知犯何逆,因水熱互結(jié)者,應泄熱破結(jié);因濕熱相郁者,應清熱利濕;因氣機不暢者,則應和解之,疏泄之。上文中136條出自太陽病篇,236條出自陽明病篇,147條出自少陽病篇,三陽均可見濕熱,而三陰中則無見因濕熱而汗出的條文,筆者認為仍于三陰陽氣不足相關。

      1.4失治誤治1)汗后。原文第63條“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[3]。第111條“太陽病中風,以火劫發(fā)汗。邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。陽盛則欲衄,陰虛小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥,但頭汗出,齊頸而還。腹?jié)M,微喘,口干,咽爛,或不大便,久則譫語,甚者至噦,手足躁擾,捻衣摸床。小便利者,其人可治”[3]。以及第200條“陽明病,被火,額上微汗出,而小便不利者,必發(fā)黃”[3]。其中63條是因為病不在表而予桂枝湯汗之,引邪入里,外邪入里化熱,熱壅于肺,肺外合皮毛,里熱壅盛,皮毛開闔失司,且逼迫津液外泄而見汗出。第111條與第200條汗出的部位皆在頭,病機亦相似,111條中桂枝證而以火劫發(fā)汗,耗傷津液,而風為陽邪,火亦為陽,風火相煽迫津外出而為汗,因津液虧耗,不能全身作汗而見頭汗出。200條病機與之相似,陽明本為熱病,而以火劫之,以熱助熱,迫津外泄成汗,因津液虧耗,不能全身作汗而見頭汗出。2)下后。原文第34條“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”[3],及第 162條“下后,不可更行桂枝湯;若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”[3],228條“陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之”[3]。34條是因為下后引邪入里,邪熱下迫大腸,故見利遂不止,而肺與大腸相表里,邪熱循經(jīng)上攻于肺,肺外合皮毛,開闔失司,邪熱內(nèi)迫而見汗出。162條是下后引邪入里,外邪入里化熱,熱壅于肺,肺外合皮毛,里熱壅盛,皮毛開闔失司,且逼迫津液外泄而見汗出。228條是陽明未成腑實,下之過早,致使邪熱入里,郁于胸膈,邪熱蒸騰于上,不能全身作汗而見但頭汗出[8]。3)小結(jié)。因失治誤治導致邪熱亢盛而致汗出的,主要是汗法及下法,且出現(xiàn)的篇章多在太陽病與陽明病,如34、63、111、162條均在太陽病,200、208條在陽明病,筆者認為原因或許是因為汗法是太陽病的正治,下法是陽明病的正治,在治療時辨證不準就容易出錯。另外228條中,下法是陽明病的正治,下后仍出現(xiàn)變證,提示我們在治陽明病時應注意腑實是否已成,能否下之,陽明熱證與陽明實證須辨認清楚。而但頭汗出除濕熱郁蒸外,津液不足、熱郁胸膈亦能見到,不可不辨。

      1.5血熱1)熱入血室。原文第216條“陽明病,下血譫語者,此為熱入血室。但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈”[3]。此條中亦見但頭汗出,其原因是熱入血室,熱在血脈中,血中之熱不能透發(fā)于外而熏蒸于上。2)小結(jié)。但頭汗出的病因有很多,或因濕熱郁蒸,或因津液耗傷又兼見邪熱,或因熱郁胸膈,或因血中伏熱,臨床應仔細分辨,勿犯虛虛實實之戒。

      2 陽 虛

      2.1失治誤治1)桂枝加附子湯證。原文第20條“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之”,此條為漏汗證,責之于發(fā)汗太過,表邪未解而損傷陽氣,衛(wèi)陽虛弱,不能固表,故見汗漏不止。以桂枝湯振奮衛(wèi)陽同時祛未解的表證,加附子溫經(jīng)復陽,固表止汗,固本榮枝。2)小結(jié)。太陽病發(fā)汗本是正治之法,但病有太過不及,發(fā)汗太過,本是為了振奮陽氣驅(qū)邪外出,反致陽氣大傷不能固表,誠如《素問·五常政大論》所言“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九;谷肉果菜,食養(yǎng)盡之。無使過之,傷其正也”[2]。

      2.2陽氣虛衰1)太陽病篇。原文第155條“心下痞,而復惡寒、汗出者,附子瀉心湯主之”[3],此是熱痞兼表陽虛證,陽虛失溫則惡寒,衛(wèi)外不固則汗出,汗出又能加重表陽虛,所以于諸苦寒藥中加入大辛大熱之附子,共奏瀉熱消痞、扶陽固表之功。原文第175條“風濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之”[3]。此為風寒濕邪相搏結(jié)于關節(jié),但濕勝則陽微,寒易傷陽,加之風性疏泄,三氣夾雜而致陽氣虛弱,衛(wèi)陽衛(wèi)表不固而見汗出[10]。治療仍用附子溫陽散寒,扶陽固表。2)陽明病篇。原文第191條“陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不別故也”[3]。此為陽明中寒證,陽明主四肢,中焦虛寒,陽不外固,或中虛濕勝,外溢四末,即見手足濈然汗出[11]。3)少陰病篇。原文第300條“少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日自利,復煩躁不得臥寐者,死”[3]。此為陰陽離決之危候,陽氣衰微,難以顧及衛(wèi)外,故見汗出,同時陽氣又隨汗外脫,至五六日見自利,是陰竭于下,陽脫陰竭,預后不良。4)厥陰病篇。原文第353條“大汗出,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之”[3],此條為陰盛寒厥的證治,因陰寒內(nèi)盛,虛陽浮越于外陰液失于陽氣的統(tǒng)攝而見汗出,因其陰盛格陽,故見汗出而熱不退,急予四逆湯回陽救逆。原文第354條“大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之”,與上條陰盛格陽不同,此條的病本為陽氣虧虛,陽虛于外則表不固而汗出,陽虛于內(nèi)則中陽不振而下利,是因陽氣衰微而致陰寒內(nèi)生而見厥,但治療同樣急須回陽救逆,四逆湯主之。原文第346條“傷寒六七日不利,便發(fā)熱而利,其人汗出不止者,死,有陰無陽故也”[3],此條為有陰無陽的危候,因陽氣大衰不能固表而汗大出不止,汗出不止而陽氣又隨之脫于外,有陰無陽,預后不良[3]。5)小結(jié)?!端貑枴り庩杽e論》曰“陽加于陰謂之汗”[3],陽盛之時能加速這個過程或直接迫津外出成汗,相反,在陽氣虛衰之時亦能見汗出,甚至汗出不止,此即《素問·生氣通天論》所言“凡陰陽之要,陽密乃固”[3],不管是因陰盛于內(nèi)格陽于外,還是陽本大虛后見陰寒,陽氣虧虛不能固護肌表是陽氣虛衰而見汗出的共同病機[3],上述條文皆如此。三陰因陽氣相對不足,因陽虛不固見汗出的情況較多,但陽氣較盛三陽亦能見因陽虛汗出,就像三陰亦能見邪熱亢盛一樣,臨床上不能機械認為三陽無陰證,三陰無陽證。需要申明的是,陽明雖為里實熱證,但也可見陽明中寒,不可不辨,陽明主四肢,其汗出特點是見于四肢,微微而連續(xù)有汗。

      3 總結(jié)

      從“陽”的角度辨析,在陽盛之時可見汗出,如病在太陽、陽明、陽氣大虛之時亦能見汗出,如病在少陰、厥陰,而半表半里的少陽,三陰之首的太陰夾在中間,汗出的條文較少或無,反映了《傷寒論》中六經(jīng)陽氣是逐漸減少的,而陽盛的汗出易治,陽虛的汗出多預后不良,反映了《傷寒論》中重視陽氣的思想。筆者撰寫此文的目的在于分清汗出的病機,不犯虛虛實實之戒,若眼光獨到的讀者從筆者的歸納總結(jié)中發(fā)現(xiàn)當中的規(guī)律用以指導臨床,實乃筆者之幸。如正邪抗爭多出現(xiàn)在太陽病篇,因太陽有“巨陽”及位置在表的特點;如陽經(jīng)陰經(jīng)皆可見邪熱,而以三陽為多,其中又以陽明為最,因為里熱熾盛是陽明的病機特點,但陽明又有熱證實證之別,不可不辨;如但頭汗出可因濕熱,可因胸膈郁熱,可因熱盛而津液匱乏,可因血中伏熱等[4];如失治誤治見汗出在陽盛與陽虛均可見;如因陽虛不能固表多于方中用附子等[15]。

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      R222.2文獻標志碼:A

      1004-745X(2016)06-1057-04

      10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.035

      (2016-01-26)

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      非“胃家實”者不可以陽明病論治
      《傷寒論》六經(jīng)溯源與理論淺析
      《傷寒論》實為115方
      桂枝湯煎服法對臨床中藥學實踐的啟示
      A Patient with End-stage Respiratory Failure Gets Recovery from Mechanical Ventilation by Utilization of Chinese Traditional Medicine
      柴胡使用規(guī)律探討
      人人健康(2019年10期)2019-10-14 03:25:12
      解讀陽明病辨證論治體系※
      HPLC法同時測定柴胡桂枝湯中6種成分
      中成藥(2018年10期)2018-10-26 03:41:02
      從脾胃論桂枝湯的解肌思想
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