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      中醫(yī)正骨配合經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床觀察

      2016-01-29 22:41:45謝攀攀張景義張河南中醫(yī)藥大學(xué)河南鄭州450008河南省鄭州市骨科醫(yī)院河南鄭州45005河南省鄭州市第一人民醫(yī)院河南鄭州450004
      中國中醫(yī)急癥 2016年6期
      關(guān)鍵詞:鋼針正骨肘關(guān)節(jié)

      謝攀攀張景義張 濛(.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450008;.河南省鄭州市骨科醫(yī)院,河南 鄭州 45005;.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

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      中醫(yī)正骨配合經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床觀察

      謝攀攀1張景義2張濛3
      (1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450008;2.河南省鄭州市骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450052;3.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

      目的 觀察中醫(yī)正骨配合鋼針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨遠端全骨骺分離的臨床療效。方法 回顧性分析13例患兒資料,所有患兒均給予閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù),術(shù)后肘關(guān)節(jié)支具旋后位固定,2周后即逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,3~4周左右后拔出鋼針,繼續(xù)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 本組13例,11例得以隨訪,隨訪6個月至2年,平均13個月,無肘關(guān)節(jié)活動明顯受限,外形正常,無針道感染,無骨骺早閉或發(fā)育遲緩,無發(fā)生肘內(nèi)翻發(fā)生。按Flynn標準[3]對肘關(guān)節(jié)功能予以評價:優(yōu)9例,良1例,可1例,優(yōu)良率為90.91%。結(jié)論 中醫(yī)正骨配合鋼針內(nèi)固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離,手術(shù)方法簡單,能夠減少對骨骺生長發(fā)育的影響,患兒承受痛苦小,同時可以獲得很好的臨床療效。

      骨骺分離閉合復(fù)位中醫(yī)鋼針兒童

      兒童肱骨遠端全骨骺分離是兒童肱骨遠端骺軟骨損傷,在兒童肘關(guān)節(jié)損傷中并不常見,是一種特殊類型的肱骨髁上骨折,表現(xiàn)為骺軟骨從干骺端分離、移位。由于骺軟骨尚未骨化,X線顯影欠佳,早期容易誤診,漏診。骨骺損傷有畸形發(fā)育的風險,手法復(fù)位石膏外固定,骨折端不穩(wěn)定,易發(fā)生再移位,加上兒童依從性差,大大增加了骨折端再移位的風險;該損傷是關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,臨床上有采用切開手術(shù)治療此類損傷,但切開手術(shù)創(chuàng)傷大,加重骨骺損傷,療效并不滿意[1]。為提高診治水平,筆者采用中醫(yī)正骨手法復(fù)位配合經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定治療肱骨遠端全骨骺分離13例,療效滿意?,F(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1病例選擇就診時7例肘關(guān)節(jié)明顯腫脹,關(guān)節(jié)活動受限,環(huán)肘關(guān)節(jié)明顯壓痛;4例畸形明顯;2例肘部未見明顯腫脹。X線表現(xiàn)肱骨遠端與上尺橈關(guān)節(jié)分離移位,上尺橈關(guān)節(jié)向后內(nèi)側(cè)移位,肱骨干縱軸與尺橈骨縱軸失去對應(yīng)關(guān)系,上尺橈關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系正常,橈骨頭縱軸延伸線通過肱骨小頭骨化中心。治療前確診11例,門急診1例誤診為肘關(guān)節(jié)脫位,1例誤診為肱骨外髁骨折,經(jīng)收住入院,詳細體格檢查,加拍健側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,糾正診斷為肱骨遠端全骨骺分離。

      1.2臨床資料選取筆者所在醫(yī)院收治患兒13例,男性8例,女性5例;年齡13個月至4歲7個月,平均2歲4個月;9例為摔傷,4例為高處跌落傷;受傷至就診時間12 h以內(nèi)5例,24 h之內(nèi)3例,24~72 h 5例;按Delee[2]分型,A型2例,肱骨小頭骨化中心尚未出現(xiàn),無干骺端碎片,屬Salter HarrisⅠ型;B型5例,肱骨小頭骨化中心已經(jīng)出現(xiàn),無或有較小的干骺端骨折片,屬Salter HarrisⅡ型;C型6例,肱骨小頭發(fā)育正常,帶有較大的干骺端骨折塊,屬Salter HarrisⅢ型。

      1.3治療方法采用中醫(yī)正骨閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù),麻醉滿意后,患肢置于側(cè)臺上,常規(guī)消毒鋪巾,助手手握上臂,固定前臂于旋后位,術(shù)者觸摸肱骨內(nèi)外上髁,手摸心會,搖擺觸碰骨折端,適度拔伸牽引同時推擠骨折端,糾正前后移位,然后反方向推擠糾正側(cè)方移位,維持屈肘90°前臂旋后位,由肱骨遠端向近端打入鋼針,透視見位置滿意,由肱骨外髁斜向內(nèi)髁打入交叉鋼針,活動患肢見骨折端穩(wěn)定,再次透視骨折端見位置滿意,處理針尾埋于皮下,屈肘90°旋后位支具固定患肢。術(shù)后第2日即開始手指伸屈及肩部活動鍛煉,每周拍片復(fù)查,2周后開始逐漸肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,3~4周左右視骨折愈合情況拆除鋼針。

      2 結(jié) 果

      納入研究13例患者,11例得以隨訪,隨訪6個月至2年,平均13個月,無肘關(guān)節(jié)活動明顯受限,外形正常,無針道感染,無骨骺早閉或發(fā)育遲緩,無發(fā)生肘內(nèi)翻發(fā)生。按Flynn標準[3]對肘關(guān)節(jié)功能予以評價:優(yōu)9例,良1例,可1例,優(yōu)良率為90.91%。

      3 討 論

      兒童肱骨遠端全骨骺分離是一種特殊類型肱骨髁上骨折,X線表現(xiàn)為肱骨遠端骨骺連同尺橈骨一并向后內(nèi)側(cè)移位,分離的骨骺包括肱骨小頭、肱骨滑車及外上髁,而內(nèi)上髁則因發(fā)生于另一骨化中心,位于關(guān)節(jié)囊之外,故常不被累及。骨骺軟骨在X射線片上不顯影,易與肘關(guān)節(jié)脫位,肱骨外髁骨折相混淆[4],應(yīng)引起重視。兒童類骨折不同于成人,骨折愈合快,塑性能力強,治療目的在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能活動,防止肘內(nèi)翻發(fā)生,因此筆者結(jié)合兒童創(chuàng)傷的特點,充分發(fā)揮中醫(yī)正骨手法優(yōu)勢,配合現(xiàn)代骨科內(nèi)固定理論,治療肱骨遠端全骨骺分離取得令人滿意的治療效果。本病治療關(guān)鍵是早診斷,避免誤診,漏診。

      3.1誤診分析本病存在誤診、漏診主要原因在于對兒童肱骨遠端骨骺解剖要點認識不清,因此熟悉兒童肘關(guān)節(jié)骨骺解剖要點顯得尤為重要。兒童肘關(guān)節(jié)骨化中心較復(fù)雜,了解生長中心開始骨化和融合的時間有助于評估肘關(guān)節(jié)損傷。骺軟骨在X線上不顯影,隨著年齡的增長,各骨骺的骨化中心相繼出現(xiàn),兒童肱骨遠端有4個骨化中心,其順序為:肱骨小頭1~2歲;內(nèi)上髁7~8歲;滑車9~11歲;外上髁11~13歲,閉合年齡在16~18歲。肱骨小頭與滑車連成一塊,與肱骨縱軸成約25°的前傾角,滑車略低于小頭,肘關(guān)節(jié)伸直時呈5~7°的攜帶角[5]。由于該病臨床表現(xiàn)無明顯的特異性,患兒損傷后不能很好的配合檢查,即使有經(jīng)驗的小兒骨科醫(yī)生,有時仍不能準確診斷,因此需要在細致體格檢查基礎(chǔ)上配合患肢影像學(xué)檢查,必要時與健側(cè)對比,目前X線檢查仍是兒童創(chuàng)傷檢查的主要方式[6],CT、MRI或超聲[7]越來越多應(yīng)用于兒童創(chuàng)傷檢查能夠進一步明確骨折,防止誤診、漏診,必要時給予這些檢查,鑒別要點在于了解損傷機制,患兒年齡,肘關(guān)節(jié)骨骺解剖特點,兒童肘關(guān)節(jié)X線特點。

      3.2鑒別診斷1)與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別:典型的全骨骺分離X線表現(xiàn)為肱骨遠端骨骺連同尺橈骨一并向后內(nèi)側(cè)移位,而外髁與橈骨近端始終保持良好的對應(yīng)關(guān)系。對于肱骨小頭骨化中心尚未出現(xiàn)的嬰幼兒,筆者可以從以下幾個方面鑒別。損傷機制:嬰幼兒肘關(guān)節(jié)脫位極少見,兒童肱骨遠端骨骺尚未與干骺端愈合,骺板的強度低于周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶,遂在遭受暴力時,未達到關(guān)節(jié)脫位時,就已發(fā)生骨骺損傷,肱骨遠端骨骺連同近端尺橈關(guān)節(jié)向后內(nèi)側(cè)移位,肘關(guān)節(jié)脫位往往近端尺橈關(guān)節(jié)向前外側(cè)移位[8]。肘后三角關(guān)系的觸摸:雖然幼兒的骨性標志不易觸摸,但仔細觸摸后能夠有助于做出判斷,肘關(guān)節(jié)脫位肘后三角關(guān)系紊亂,全骨骺分離三角關(guān)系正常。2)與肱骨外髁鑒別:肱骨遠端全骨骺分離誤診為肱骨外髁骨折發(fā)生率較高,特別是干骺端帶有外側(cè)小骨塊,極易誤診為肱骨外髁骨折。兩者的治療方式不同,肱骨外髁骨折大多數(shù)需行切開手術(shù)治療。鑒別要點:體征,肱骨外髁骨折,肘部腫痛局限于肘關(guān)節(jié)外側(cè),有時可觸及外髁的異常活動,同時由于前臂伸肌腱的牽拉,外髁骨折塊往往分離,旋轉(zhuǎn)移位。肱骨遠端全骨骺分離肘關(guān)節(jié)周圍漫腫,嚴重者可出現(xiàn)“靴型”畸形。兒童肱骨遠端全骨骺分離肱橈關(guān)節(jié)正常,橈骨縱軸線通過肱骨小頭,上尺橈關(guān)節(jié)正常,而肱骨與上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系失常。肱骨外髁骨折時,肱骨小頭與橈骨頭對應(yīng)關(guān)系不良,即外髁相對應(yīng)橈骨頭向外側(cè)移位,翻轉(zhuǎn)。對于肱骨小頭已經(jīng)出現(xiàn)的患兒,關(guān)鍵是了解肱橈關(guān)系是否發(fā)生改變,即橈骨干縱軸的延長線是否通過肱骨小頭中心點,若不通過則認為肱橈關(guān)系發(fā)生改變(全骨骺分離肱橈關(guān)節(jié)正常),提示肘關(guān)節(jié)脫位或者肱骨外髁骨折。

      3.3治療優(yōu)勢傳統(tǒng)治療方法為手法復(fù)位夾板或石膏外固定,由于患兒自制能力差,軟組織腫脹消退后未能及時調(diào)整外固定松緊度,很容易造成折端位置丟失及再移位,需再次手法復(fù)位,給患兒帶來心理陰影,患兒家屬也不能理解[9]。亦有主張切開復(fù)位,認為肱骨遠端全骨骺分離為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,復(fù)位不佳易導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥,手術(shù)治療可在直視下復(fù)位骨折端,達到解剖復(fù)位,但由于骨折部位為干骺端,術(shù)中暴露對周圍軟組織損傷較大,加重對骨骺的損傷,容易導(dǎo)致發(fā)育畸形,患兒常發(fā)生肘內(nèi)翻畸形[10]。中醫(yī)正骨手法,是中醫(yī)藥對于骨關(guān)節(jié)損傷的一大貢獻,憑借著對于人體解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握,以及對于患兒損傷特點的分析,在治療兒童創(chuàng)傷中發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢,配合現(xiàn)代骨科內(nèi)固定理論,是未來微創(chuàng)骨科發(fā)展方向,受到學(xué)術(shù)界的推崇,因此中醫(yī)正骨結(jié)合鋼針內(nèi)固定技術(shù)很好的彌補了前兩種治療方式的弊端,防止手法復(fù)位后骨折端位置丟失,減少再移位的可能,減小了切開手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。本組13例患者,結(jié)合肱骨髁上骨折的治療經(jīng)驗,筆者給予正骨手法復(fù)位,結(jié)合鋼針固定,療效滿意。

      3.4技術(shù)要點1)手法整復(fù)熟悉肘關(guān)節(jié)解剖標志,手法輕柔,避免多次整復(fù),暴力整復(fù)。2)克氏針選用1.5~2.0 mm減少對干骺端損傷。3)重視功能鍛煉,主動功能鍛煉時獲得良好功能的重要因素,術(shù)后第1日開始抓手鍛煉及肩關(guān)節(jié)主動活動,術(shù)后1周后開始在支具保護下循序漸進活動肘關(guān)節(jié),鋼針拆除后加強肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。4)對于漏診,誤診導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形者,手術(shù)矯正時需考慮患兒的年齡及肘關(guān)節(jié)生長潛力,內(nèi)翻角度需適度的矯枉過正,減少肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)可能性[11]。目前肘內(nèi)翻形成有兩種學(xué)說,即骨折畸形愈合(一次形成學(xué)說)和骨折導(dǎo)致肱骨遠端骨骺生長發(fā)育不平衡所致(二次發(fā)生學(xué)說)[12-14]。

      綜上所述,肱骨遠端全骨骺分離早期診斷甚為重要,在早期診斷的前提下,根據(jù)骨折類型選擇有效方案,可獲得滿意療效[15],治療上根據(jù)小兒生理特點筆者主張手法復(fù)位,不推薦切開復(fù)位,中醫(yī)正骨手法復(fù)位配合鋼針內(nèi)固定治療肱骨遠端全骨骺分離,能夠減少骨折端不穩(wěn)定、再次移位的可能,減輕對骨骺損傷,充分發(fā)揮了中醫(yī)正骨手法優(yōu)勢,減輕患兒痛苦,使肘關(guān)節(jié)功能較好恢復(fù),臨床療效肯定,患者家屬易于接受,是一種值得臨床推廣的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

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      R274.1文獻標志碼:B

      1004-745X(2016)06-1233-03

      10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.099

      (2015-10-10)

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