劉貴堂

（山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，山東 濟(jì)寧 272100）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)改進(jìn)

劉貴堂

（山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，山東 濟(jì)寧 272100）

目的探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)改進(jìn)，希望能夠?yàn)闃I(yè)內(nèi)人士提供借鑒依據(jù)。方法 在鐘世鎮(zhèn)院士提出的膽囊替代定位點(diǎn)理論指導(dǎo)下，對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)做了技術(shù)改進(jìn)，對(duì)我院收治的88例膽囊疾病患者施行改進(jìn)后的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)果 88例患者成功施行了改進(jìn)后的經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者術(shù)后并未出現(xiàn)梗阻性黃疸、膽漏等并發(fā)癥，無(wú)1例膽管損傷，病情恢復(fù)快，美容效果好。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)過改進(jìn)之后，其手術(shù)安全性大大增高，腔鏡外科醫(yī)師在施行手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格遵循正確的操作原則，若由于患者過度肥胖、腹腔粘連等原因?qū)е虏僮骼щy，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

臍單孔腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；技術(shù)改進(jìn)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石、膽囊炎以及膽囊息肉等膽囊疾病的常用治療方法，它具有手術(shù)切口創(chuàng)傷小、瘢痕小、術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)，但是由于在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，所有操作器械均經(jīng)狹小的臍孔置入，視野狹窄，而且操作器械十分容易相互干擾，因此在手術(shù)過程中極易造成膽管損傷，所以手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，需要醫(yī)師有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的手術(shù)技巧。為了進(jìn)一步降低經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，鐘世鎮(zhèn)院士提出了膽囊替代定位點(diǎn)理論[1]。我院醫(yī)師在膽囊替代定位點(diǎn)理論的指導(dǎo)下，對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)做了技術(shù)改進(jìn)，為患者施行改進(jìn)后經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無(wú)1例膽管損傷?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院收治的88例患有膽囊疾病的患者，所有患者經(jīng)診斷均符合治療標(biāo)準(zhǔn)，女66例，男22例，年齡在17～57歲，平均年齡（35.7±11.2）歲。其中慢性單純性膽囊炎6例，慢性結(jié)石性膽囊炎66例，膽囊息肉16例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊病變?yōu)榱夹?；②無(wú)造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連的腹部手術(shù)史；③1個(gè)月內(nèi)無(wú)膽道炎癥發(fā)作史；④磁共振胰膽管造影排除膽總管結(jié)石，并且膽道周圍無(wú)明顯組織粘連。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝硬化門脈高壓患者；②嚴(yán)重肥胖者；③合并有其他膽囊病變；④Minizzi綜合征。1.4 手術(shù)方法：所有患者均行全身麻醉，患者取仰臥頭高腳低左傾位，左側(cè)15°，頭高30°。沿臍做一長(zhǎng)約2.5 cm的橫弧形切口，從左至右依次置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar，分別置入腹腔鏡、膽囊抓鉗、電鉤等操作器械。對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)的探查，找到Rouviere溝[1]，Rouviere溝的延長(zhǎng)線與膽系組織的相交點(diǎn)是解剖膽囊三角的安全點(diǎn)，安全點(diǎn)以下部分是膽囊管與肝總管匯合處，為危險(xiǎn)操作區(qū)，以上部分為安全操作區(qū)。在安全區(qū)內(nèi)向后打開膽囊后三角，其余操作與常規(guī)的膽囊切除術(shù)相同。

2 結(jié) 果

88例膽囊疾病患者成功施行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者術(shù)后并未出現(xiàn)梗阻性黃疸、膽漏等并發(fā)癥，且在操作過程并未造成1例患者管道損傷，患者病情恢復(fù)快，創(chuàng)口小，美容效果滿意。

3 討 論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是其操作難度高、對(duì)器械以及主刀醫(yī)師也有很高的要求，這在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛使用。在施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，由于視野狹窄，所有操作器械均經(jīng)狹小的臍孔置入，所以正確建立操作空間，可以有效避免器械相互干擾。

3.1 操作空間的建立方法及技巧改進(jìn)：在進(jìn)行常規(guī)膽囊切除術(shù)手術(shù)操作時(shí)，通常扶鏡手立于患者的左側(cè)，但是于患者取左斜臥位時(shí)，術(shù)者立于患者左側(cè)占據(jù)了扶手鏡的位置，扶手鏡變換位置雖然也可以完成手術(shù)，但是會(huì)給術(shù)者心理帶來(lái)一定的影響。為了盡可能避免術(shù)者心理的不自然及避免干擾術(shù)者操作，我們讓患者改為分腿位，將扶手鏡立于患者兩腿之間。切口的改進(jìn)方法：采用一口多點(diǎn)法，在臍上做橫弧形切口，且注意不要切開筋膜層，分別在切口三個(gè)點(diǎn)置入相應(yīng)規(guī)格的Trocar，此時(shí)筋膜的封閉作用可以有效防止漏氣[2]；將橫弧形切口最高點(diǎn)的Trocar作為觀察孔，由于觀察孔位置高，便于術(shù)者尋找Rouviere溝、安全點(diǎn)，所以觀察效果滿意，可以使術(shù)者正確建立操作空間，大大減少器械之間的干擾。

3.2 特殊器械的使用施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)手術(shù)器械的要求非常高，在手術(shù)過程中，如果能夠合理使用適當(dāng)?shù)钠餍担敲磳?huì)大大增加手術(shù)的成功率。比如10 mm腹腔鏡提供的視野比5 mm腹腔鏡廣，而且前者的光線強(qiáng)度是后者的5倍，其放大倍數(shù)也比5 mm腹腔鏡的放大倍數(shù)高，所以在施行手術(shù)過程中，必要時(shí)可使用10 mm腹腔鏡；超聲刀的使用可以在很大程度上減少器械進(jìn)出腹腔的次數(shù)[3]。

3.3 膽囊替代定位點(diǎn)的臨床應(yīng)用方法對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)的探查，找到Rouviere溝，Rouviere溝的延長(zhǎng)線與膽系組織的相交點(diǎn)是解剖膽囊三角的安全點(diǎn)，安全點(diǎn)以下部分是膽囊管與肝總管匯合處，為危險(xiǎn)操作區(qū)，以上部分為安全操作區(qū)。但是有臨床案例顯示[4]，如果患者過度肥胖或者存在腹腔粘連，導(dǎo)致術(shù)者很難找到Rouviere溝，這將會(huì)大大增加手術(shù)操作的難度，使手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行，為了保證患者的生命安全，最后不得不中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。

綜上所述，為了盡可能降低經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作難度以及風(fēng)險(xiǎn)，腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)正確確立操作空間，增強(qiáng)對(duì)特殊器械的探究、熟練掌握不同手術(shù)方式的解剖學(xué)定位方法。

[1] 鐘世鎮(zhèn),方馳華.從腹腔鏡下局部解剖談腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(9): 675-678.

[2] Hawks JA,Rentschler ME,Edden L,et al. Owards an in vivo wireless mobile robot for surgical assistance[J].Stud Health Technol Inform,2013,192(1):153.

[3] 張光永,楊慶蕓,胡三元.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2014,14(1): 78.

[4] Moran EA,Gostout CJ.Surgeons without scalpeis,A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery[J].Minn Med, 2012,91(6): 34.

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