張樹春

（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，吉林 白城 137000）

抗菌藥物的預(yù)防性和臨床合理應(yīng)用

張樹春

（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，吉林 白城 137000）

抗菌藥物預(yù)防性；臨床應(yīng)用

隨著抗菌藥物品種不斷增多和臨床應(yīng)用的日益廣泛，不合理應(yīng)用和濫用行為較為多見，這不能發(fā)揮預(yù)期療效，會(huì)增加不良反應(yīng)，產(chǎn)生耐藥菌株。所以，必須保證臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，提高用藥的安全性和有效性，這是提高藥物療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率、細(xì)菌耐藥性和醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)鍵。為此，筆者結(jié)合臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)[1-5]闡述抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。

1 適應(yīng)證和預(yù)防性應(yīng)用

1.1 適應(yīng)證：應(yīng)用指征、藥物選擇和給藥方案是評(píng)價(jià)正確合理抗菌藥物的基本要素。在臨床應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，要保證最佳療效，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，還應(yīng)掌握其在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化產(chǎn)物及其不良反應(yīng)。對(duì)于具備應(yīng)用指征的患者，應(yīng)選擇對(duì)病原體具有高度選擇性和毒性反應(yīng)少的抗菌藥物。有條件的應(yīng)根據(jù)病原學(xué)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者實(shí)際情況制定科學(xué)合理的治療方案，盡快及時(shí)的應(yīng)用敏感藥物，保證獲得良好的治療效果。切忌盲目迎合患者心理狀態(tài)。

1.2 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用：不能輕易預(yù)防性使用抗菌藥物。目前在我國(guó)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物非常普遍，已經(jīng)成為圍術(shù)期預(yù)防感染不可缺少的手段。

下列手術(shù)可采用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染的發(fā)生：①感染灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)；②腸道、腫瘤、大血管、人工制品植入和臟器移植手術(shù)；③創(chuàng)傷大操作時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷手術(shù)。為合并細(xì)菌污染的創(chuàng)面或軟組織損傷較為廣泛，清創(chuàng)所需要的時(shí)間和間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或徹底清創(chuàng)難以完成的患者所進(jìn)行的手術(shù)。

只有在有明確應(yīng)用指征并符合利大于弊的情況下方可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)用時(shí)，應(yīng)選用殺菌藥物，療程要短。一般24 h以內(nèi)預(yù)防性用藥一般只需一種藥物，多數(shù)不聯(lián)合用藥。

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)注意：①預(yù)防用藥療程越短越好。只有在一定條件下使用抗菌藥物預(yù)防感染才有效。在手術(shù)過程中，應(yīng)保證血清和組織中藥物濃度高于MIC，可見關(guān)鍵應(yīng)在患者麻醉誘導(dǎo)期給藥。對(duì)既有感染沒有必要提前2～3 d給藥；應(yīng)在麻醉時(shí)給予適量抗菌藥物，或在術(shù)前30 min～1 h采用肌內(nèi)注射給藥，這可有效抑制入侵細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖。術(shù)前一次給予足量抗菌藥物，如果術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于藥物半衰期，術(shù)后應(yīng)再次給予同種抗菌藥物；術(shù)后應(yīng)單劑量用藥，一般用藥時(shí)間為2 d，大型手術(shù)可延至3～5 d。②選擇藥物時(shí)，要考慮切口感染后細(xì)菌對(duì)抗菌藥物是否敏感。③術(shù)中要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則。④長(zhǎng)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物可引起耐藥性和菌群失調(diào)；最好將不良反應(yīng)小或輕微的殺菌劑作為預(yù)防性用藥；患者出現(xiàn)不可逆性免疫缺陷或不易治愈原發(fā)病，不宜預(yù)防用藥。

2 治療方案的制定、抗菌藥物及其溶媒和稀釋濃度的選擇

2.1 科學(xué)治療方案的制定和完善：科學(xué)合理治療方案的制定和完善應(yīng)做到：①根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者實(shí)際合理選擇抗菌藥物。②按各種抗菌藥物的治療劑量范圍和患者實(shí)際情況確定給藥劑量。③輕癥感染患者應(yīng)通過口服方式給予吸收完全的藥物；為通過靜脈給藥方式治療初始重癥和全身感染者以保證治療效果，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。盡量避免局部用藥。④應(yīng)根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)合理確定給藥次數(shù)，保證病灶周圍藥物濃度，發(fā)揮最大療效。⑤療程要足，這可有效避免細(xì)菌感染的復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為5～7 d為最短療程。體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后的一般急性感染患者可繼續(xù)應(yīng)用3 d左右時(shí)間的抗菌藥物。⑥要有明確的指征方可聯(lián)合用藥。

2.2 合理選擇：要根據(jù)治療目的選擇合理的抗菌藥物。

明確的疾病診斷和病原菌是合理選擇藥物的可靠依據(jù)和關(guān)鍵。臨床實(shí)踐中可見同種疾病合并多種細(xì)菌感染，同一細(xì)菌感染也可致多種疾病發(fā)生。急性細(xì)菌性感染是必須應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療的，但單純病毒感染應(yīng)用抗菌藥物是無(wú)效的。

選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮用藥安全性、抗菌譜和藥物不良反應(yīng)。如氟喹諾酮類應(yīng)慎用于癲癇或有癲癇史的患者，胎毒性抗菌藥物禁用于妊娠期婦女。

2.3 溶媒和稀釋濃度的選擇：適當(dāng)溶媒和溶解濃度影響抗菌藥物的穩(wěn)定性和療效。如氟羅沙星、培氟沙星與含氯離子和兩性霉素的溶液混合，會(huì)產(chǎn)生沉淀而降低藥效，故只能用葡萄糖溶液作為溶媒；在酸性葡萄糖溶液中，青霉素和氨卞青霉素等會(huì)產(chǎn)生青霉烯酸，會(huì)降解青霉素，500 mL輸液會(huì)延長(zhǎng)輸液時(shí)間，進(jìn)一步降低療效，還可致過敏和中毒現(xiàn)象的發(fā)生，此時(shí)應(yīng)將藥物溶于100 mL的氯化鈉溶液中進(jìn)行滴注。

3 聯(lián)合用藥

為達(dá)到有效控制感染的目的，可將兩種或以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[1-3]。這可提高藥物治療效果，降低不良反應(yīng)，延緩和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。但應(yīng)嚴(yán)格遵守和掌握用藥適應(yīng)證[4-5]。

3.1 聯(lián)合用藥原則：聯(lián)合用藥要有明確指征，且產(chǎn)生協(xié)同作用。最好將2種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，在非必要的情況下，一般不采用聯(lián)合應(yīng)用2種以上抗菌藥物。青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類為治療細(xì)菌感染的常用治療方案。

3.2 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：①嚴(yán)重感染者的致病菌未明確。②應(yīng)用單一抗菌藥物不易或難以控制的嚴(yán)重感染者。③單一藥物不能控制的較廣范圍，開放性較強(qiáng)，且合并有2種或以上細(xì)菌混合感染者。④長(zhǎng)期用藥且可能產(chǎn)生耐藥菌株者。⑤減少不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥。如深部真菌病可聯(lián)合應(yīng)用二性霉素B與5-氟尿嘧啶，可適當(dāng)減少各自的毒性反應(yīng)。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥效應(yīng)：增強(qiáng)作用。如聯(lián)合使用繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌劑可產(chǎn)生協(xié)同作用。

相加作用。聯(lián)合使用慢效抑菌劑和速效抑菌劑，有助于發(fā)揮藥物療效。

拮抗作用。聯(lián)合使用繁殖期殺菌劑和速效抑菌劑，如先用速效抑菌劑后用繁殖期殺菌劑，一般情況下都會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，但如先用繁殖期殺菌劑再用速效抑菌劑不會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，還可能產(chǎn)生相加作用。所以要根據(jù)具體情況選擇聯(lián)用的殺菌性抗菌藥物。

無(wú)關(guān)作用。聯(lián)合使用慢效抑菌藥和繁殖期殺菌劑，一般情況下不會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生明顯的影響，呈無(wú)關(guān)作用。

3.4 切忌只考慮到增強(qiáng)和相加作用：如聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)脂類，由于后者迅速抑制細(xì)菌活性使前者難以發(fā)揮殺菌作用；聯(lián)合應(yīng)用青霉素與慶大霉素，在體外混合青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效，因此聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類與β-內(nèi)酰胺類應(yīng)分別溶解分瓶輸注。聯(lián)用某些抗菌藥物除可產(chǎn)生協(xié)同作用外，可增加其共有毒性，如聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類可增加耳毒性和腎毒性。不同種類抗菌藥物聯(lián)用也可致毒性增加，如氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用，可增強(qiáng)腎毒性；氨基糖苷類與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可增強(qiáng)耳毒性。

[1] 閔旭東.常用抗菌藥物的給藥時(shí)間與臨床合理用藥[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2013,19(30):142-143.

[2] 梁爽.抗菌藥物合理應(yīng)用存在的問題及對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(2):85-86.

[3] 沈鋒.基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用存在的問題及解決措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(14):56-57.

[4] 劉蓉.抗菌藥物的不合理應(yīng)用分析及對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志, 2015,8(1):171-173.

[5] 李文月.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌藥物合理應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(9):147-150.

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1671-8194（2016）36-0297-02