朱鵬，郝曉斌，邱風(fēng)

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抗凝過度導(dǎo)致多發(fā)性顱內(nèi)出血一例

朱鵬，郝曉斌，邱風(fēng)

1 臨床資料

患者 男，45歲。主因“頭痛1周，加重1天”入院?；颊邿o明顯誘因于一周前出現(xiàn)頭痛，以右側(cè)為主，呈隱痛，休息后可略好轉(zhuǎn)，近1日加重，無惡心、嘔吐、四肢抽搐及二便失禁等病史。當(dāng)?shù)爻醪皆\斷為“偏頭痛”，給予對(duì)癥治療（具體不詳）未見好轉(zhuǎn)?；颊哂诙昵耙颉帮L(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄伴關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左心房血栓”行“機(jī)械瓣二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”。每晚口服芬蘭產(chǎn)華法林 3 mg。患者既往無高血壓、糖尿病史，無外傷史。無吸煙、嗜酒等不良嗜好。患者入院查體腦膜刺激征弱陽性。復(fù)查凝血常規(guī)提示凝血酶原時(shí)間 35.9秒、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.98。頭顱CT平掃提示：右側(cè)硬膜下出血伴少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷初步考慮：抗凝過度所致多發(fā)性顱內(nèi)出血。暫停華法林口服，同時(shí)給予適量利尿劑?；颊哳^痛逐漸緩解，三日后未再發(fā)頭痛。復(fù)查頭顱CT及血管成像可見蛛網(wǎng)膜下腔出血停止，硬膜下出血明顯減小，未見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?；颊呙客砜诜姨m產(chǎn)華法林 1.5 mg。一周后復(fù)查凝血酶原時(shí)間 18秒，INR 1.54。復(fù)查頭顱CT提示硬膜下出血基本吸收?；颊呙客砜诜A法林1.5mg，三個(gè)月后復(fù)查凝血酶原時(shí)間21秒，INR 2.07。六個(gè)月后復(fù)查凝血酶原時(shí)間19秒，INR 1.89，復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示機(jī)械瓣功能良好，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，左心收縮功能良好，患者無不良主訴。

2 討論

心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)需接受抗凝治療，尤其是機(jī)械瓣置換術(shù)后患者需接受終生抗凝治療。目前普遍被接受是長(zhǎng)期口服香豆類抗凝藥物華法林。目前臨床常規(guī)檢測(cè)INR作為調(diào)整華法林劑量的參考指標(biāo)。雖然，美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會(huì)于2014推薦心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的INR理想控制目標(biāo)為2.5～3.5，主動(dòng)脈瓣為2～3。但通過對(duì)國人機(jī)械瓣置換術(shù)后大規(guī)模調(diào)查研究后認(rèn)為國人INR控制在1.5～2.5為宜。目前認(rèn)為，在瓣膜置換術(shù)后患者口服華法林因個(gè)體差異較大，應(yīng)采用個(gè)體化用藥劑量，而且據(jù)國內(nèi)研究報(bào)道，因口服華法林導(dǎo)致抗凝過量引起出血的發(fā)生率較高，常表現(xiàn)為淺表皮膚瘀斑、牙齦出血、月經(jīng)過多及消化道出血等，顱內(nèi)出血較為少見?？诜A法林患者術(shù)后出血的常見原因：（1）口服過量華法林同時(shí)伴有心功能和（或）肝功能不全，常見于術(shù)后早期患者；（2）其他藥物協(xié)同作用，常見于患者自服具有活血化瘀作用的中藥或以西樂葆、拜阿司匹林等非甾體抗炎藥，引起不同程度出血癥狀；（3）患者既往伴有消化道潰瘍、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等出血高發(fā)因素；（4）無明顯誘因引起自發(fā)出血。追問該患者既往無外傷、口服其他藥物等病史。該患者入院后行頭顱血管造影未見明顯異常，既往病史未見相關(guān)誘因，綜上我們認(rèn)為華法林所引起的抗凝過度可能是該患者發(fā)生顱內(nèi)多發(fā)性出血的重要誘因。

因抗凝過量引起多發(fā)性顱內(nèi)出血較為特殊和少見。本病例提示臨床醫(yī)生接診既往接受過瓣膜置換術(shù)尤其是長(zhǎng)期口服華法林的患者，特別注意評(píng)估患者抗凝情況，即使凝血功能尚在指南推薦范圍，也可能因個(gè)體差異而導(dǎo)致出血或血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者診斷及治療需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料，并重視臨床癥狀的采集。

(編輯：汪碧蓉)

作者單位：361004 福建省，廈門市心血管病醫(yī)院 心血管外科

作者簡(jiǎn)介：朱鵬 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事心血管方面研究 Email：doctff@126.com 通訊作者：朱鵬

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）04-0353-01

收稿日期：（2015-07-06）