侍　磊　方朝暉

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽　合肥　230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,安徽　合肥　230031

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糖尿病性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病機(jī)探析

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1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽合肥230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,安徽合肥230031

【摘要】糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是糖尿病常見的并發(fā)癥之一,是代謝性骨病的一種,它是以骨量的減少或骨組織結(jié)構(gòu)的破壞為特征的周身性骨骼疾病。就其臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn),多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)該歸屬于“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等病的范疇。本文就糖尿病性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病機(jī)展開探析。

【關(guān)鍵詞】糖尿病性骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)病機(jī)；糖尿病

骨質(zhì)疏松癥是由很多原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，基質(zhì)與鈣鹽呈正常比例，以單位體積內(nèi)骨組織量減少，骨微結(jié)構(gòu)損壞為特點(diǎn)的代謝性骨病變。其與臨床多種內(nèi)分泌疾病的關(guān)系也是當(dāng)前探究的熱點(diǎn)。隨著人們對生活質(zhì)量的要求日益提高，原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、治療也越來越受到關(guān)注。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(Diabetic Osteoporosis ,DOP)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，也是代謝性骨病的一種，它是以骨量的減少和骨組織結(jié)構(gòu)的破壞為特點(diǎn)的的全身性骨骼疾病。隨著近些年糖尿病的發(fā)病率不斷上升，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已成為骨折的一個(gè)重要病因。目前醫(yī)學(xué)尚無防治DOP的特效藥物，臨床多予限制飲食、光照、適當(dāng)運(yùn)動、防止摔跤、控制血糖及藥物綜合干預(yù)治療。

糖尿病歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。而中醫(yī)文獻(xiàn)無骨質(zhì)疏松癥病名，張曉君等[1]認(rèn)為本病根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“腰腿痛”等病癥，目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為描述較準(zhǔn)確者應(yīng)屬“骨痿”，《素問·逆調(diào)論篇》曰:“腎不生，則髓不能滿;腎氣熱則腰脊不舉……水不勝火，骨枯而髓虛，足不任身?！薄兜は姆ā芬嘣?“消腎，腎虛受之，腰膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼?！惫时静儆凇跋省?、“骨痿”范疇。現(xiàn)就糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識展開討論，如下。

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的病因是先天稟賦不足，肝、脾、腎三臟虛弱，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度，脾失運(yùn)化，胃不受納，以致體內(nèi)水谷精微不能正常布散，積聚化熱、生痰、成瘀，壯火消谷，傷津耗氣，久則傷腎，腎精不足，骨髓筋脈失養(yǎng)、肌肉不榮，導(dǎo)致腰膝酸軟疼痛、全身骨骼疼痛、行走無力甚至發(fā)生骨折。

1腎精虧虛

腎精虧虛是本病的根本病機(jī)。DOP病位在骨，而腎藏精，精生髓，髓化骨，腎在骨骼的生長發(fā)育和維持其正常生理功能方面發(fā)揮著無法取代的作用，任何病理因素都只有在直接或間接損傷了腎臟的基礎(chǔ)上才能導(dǎo)致 DOP的發(fā)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更…，八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！薄峨y經(jīng)·骨痿》曰：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑…；五損損于骨，骨痿不能起于床。”1995年全國13省市骨礦含量調(diào)查合作組報(bào)告[2]表明人體的骨量(bone mineral content，BMC)大體上可以分為發(fā)育增長期(2～20歲)、平衡峰值期(20～40歲)、衰老下降期(>40歲)，其描述和《素問·上古天真論》中腎主骨生髓的理論基本相符，也充分體現(xiàn)了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)腎主骨理論的科學(xué)性。

2脾胃虛弱

脾胃位居中焦，主運(yùn)化、主升清。脾胃虧虛，不能把水谷精微輸布至全身，水谷精微下流。一則氣血生化乏源而出現(xiàn)形體消瘦、尿味甜膩；二則痰濕內(nèi)生，氣血流通受阻，久則內(nèi)生瘀血。其如《素問·太陰陽明論》中所言：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水榖氣，氣日以衰，筋骨肌肉，皆無氣以生?！?/p>

3肝腎陰虛

肝腎陰虛是本病的關(guān)鍵病機(jī)。隨著年齡的增長，肝臟亦會日趨衰弱，如《靈樞·天年》中記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。”《素問·上古天真論》云:“肝氣衰則筋不能動?！薄端貑枴く浾摗分赋?“肝主身之筋膜。”肝在體合筋，筋與骨相連，肝血充足，則筋骨強(qiáng)勁有力。水木相生、精血同源，肝腎同源，故二者常相互影響，肝陰虧虛日久必致腎陰不足，腎陰虛日久勢必影響肝陰。肝主疏泄，體為陰而用陽，可調(diào)暢情志、推動脾胃運(yùn)化、推動氣血津液的運(yùn)行。若憂思惱怒傷肝以致肝氣郁結(jié)，郁而化火生熱，壯火食氣，上灼肺胃之津、下耗肝腎之陰。同時(shí)肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化水谷精微，中焦壅塞，清陽不升、精微下流，加劇了消渴病的進(jìn)一步惡化。很多患者都有頭暈?zāi)垦?、視物模糊、急躁易怒、失眠多夢等肝氣不暢、肝陽上犯的癥狀。因DOP患者大都年事已高，久經(jīng)病痛折磨，長期服藥，遷延不愈，難免肝氣郁結(jié)，化火傷陰，使本已虧損的肝腎之陰雪上加霜。現(xiàn)代研究也顯示疏肝養(yǎng)肝能有效的改善 DOP患者的相關(guān)指標(biāo)和臨床癥狀，吳笛等[3]以逍遙丸做主方，補(bǔ)腎藥物加減治療老年性骨質(zhì)疏松31例，和對照組29例比較，治療組BMD及臨床癥狀改善均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4陰陽兩虛

陰陽兩虛是本病后期最常見的病理類型。DOP患者本身有消渴病，可出現(xiàn)肺胃之陰受損，而肝腎之陰受損更常見，所以陰虛是其非常重要的病機(jī)。陰陽互根互用、相互制約，又可相互轉(zhuǎn)化，陰虛日久可致陽氣不足，陽虛日久也可致陰氣虧虛。所以不管是肝腎陰虛的患者，還是腎陽虧虛的患者，都可出現(xiàn)陰陽兩虛的證候，尤其是在疾病的后期。陰陽兩虛患者大多數(shù)病程久，常常超過10年，且多有各種糖尿病慢性并發(fā)癥。

5瘀血阻滯

血瘀是DOP的病理產(chǎn)物和加重因素，貫穿于疾病的發(fā)生、發(fā)展整個(gè)過程。氣虛或陽虛無力推動血液運(yùn)行，可致血瘀；陰液虧虛或虛火灼津，血液粘稠固縮，可致血瘀；肝失疏泄、氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行不利亦可致瘀。恰如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》所言：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、鼓脹、痛滿、積聚、眩暈…皆肝之不能舒暢所致也?！笨梢姴还苁歉文I陰虛、腎陽不足、還是陰陽兩虛都可引起血瘀證的發(fā)生，出現(xiàn)經(jīng)脈失養(yǎng)、絡(luò)脈收縮攣急，引起關(guān)節(jié)、筋骨的疼痛麻木，發(fā)為骨痿。同時(shí)，血瘀又可導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失常，水谷精微不能濡養(yǎng)臟腑、筋骨，引起肝腎虧虛，骨髓筋脈肌肉失養(yǎng)，加重骨痿的癥狀。因此，活血化瘀法是治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的重要一法。于文浩等[4]用補(bǔ)腎活血之劑糖骨康治療DOP，結(jié)果顯示糖骨康有調(diào)節(jié)DOP患者鈣、磷代謝，調(diào)節(jié)血糖，抑制骨質(zhì)疏松的作用。

6痰濕瘀滯

痰濕瘀滯可出現(xiàn)于本病的各個(gè)階段，常導(dǎo)致各種各樣的癥狀出現(xiàn)。消渴患者發(fā)病前大都形體肥胖且嗜食肥甘厚味之品、好坐懶動，胖人多痰，痰濕內(nèi)阻、氣血津液輸布受阻，脾不散精則骨髓失養(yǎng)。痰濕粘滯不爽，流連體內(nèi)使氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，而瘀血又能阻滯氣機(jī)，使水液運(yùn)行失常，再釀生痰濕，久之則痰、濕、瘀三者互為影響，經(jīng)絡(luò)不順、筋骨不暢，使骨痿經(jīng)久不愈，變證百出。李真等[5]認(rèn)為DOP的病理基礎(chǔ)是痰、瘀，治療應(yīng)以消瘀化痰、健脾滋腎并重為原則，并將DOP分為痰濕困脾型，予平胃散合四君子湯加減;脾虛致瘀型，予補(bǔ)中益氣湯合身痛逐瘀湯加減。

概而言之，消渴病與骨痿病機(jī)的一致，說明了消渴與骨痿并發(fā)不是巧合?，F(xiàn)代醫(yī)家通過多年的動物實(shí)驗(yàn)、臨床研究觀察證明了肝脾腎三臟虛弱、血瘀、痰濕是消渴與骨痿并發(fā)的重要病機(jī) 。熊曼琪[6]等認(rèn)為氣陰兩虛型是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥最常見的證型;張洪[7]等研究表明，氣滯血瘀、陰陽兩虛是本病的主要病機(jī);張發(fā)榮[8]把糖尿病性骨質(zhì)疏松癥分為2個(gè)階段、4個(gè)證型。早期分陰虛內(nèi)熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)兩型，后期分為腎精虧虛、正虛血瘀。楊大男[9]認(rèn)為肝腎虧虛，精血不足以濡養(yǎng)筋骨是DOP的重要病機(jī);張亮[10]認(rèn)為DOP是由脾虛導(dǎo)致腎虛，骨髓失養(yǎng)所致;馮維斌[11]根據(jù)DOP的臨床癥狀進(jìn)行辨證分型，結(jié)果128例 DOP患者中，腎虛血瘀占68.75%，肝腎陰虛占21.8%，氣陰兩虛占9%。

7結(jié)語

目前，中醫(yī)認(rèn)為DOP的病機(jī)特點(diǎn)是本為虛，標(biāo)為實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛者腎虛為主，貫穿了整個(gè)病程，其次是脾胃虧虛、肝陰不足、陰陽兩虛。正虛日久，人體機(jī)能衰退，氣血陰陽的不足都會導(dǎo)致血液運(yùn)行遲緩，瘀血內(nèi)生、阻滯經(jīng)絡(luò)則骨骼不能得到充足的營養(yǎng)，骨痿乃發(fā)，疼痛不止。目前DOP中醫(yī)診療缺乏國家標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)其辨證分型也眾說紛紜，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)道較多的證型有: 氣陰兩虛證、脾胃虧虛證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、陰陽兩虛證等。治法有補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰、健脾益胃、活血化瘀、化濕祛痰等，很少單獨(dú)使用一種方法治療，大多數(shù)法并用。關(guān)于中醫(yī)治療DOP的效果，大多數(shù)臨床報(bào)告顯示遠(yuǎn)期療效好、副作用少、價(jià)格低，可明顯改善患者的生存質(zhì)量，但缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。今后應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)引入DOP的研究中，開展多學(xué)科、多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查 ,總結(jié)DOP的中醫(yī)證候分布特征及其病機(jī)規(guī)律 ,系統(tǒng)地整理中醫(yī)治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn)，為制定標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案及研發(fā)新藥奠定基礎(chǔ) 。

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(收稿日期：2015.10.22)

【中圖分類號】R587.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)01-0049-02