郭景陽，楊文增，張彥橋，安豐，古德強(qiáng)，李昱，張海松

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

超微通道結(jié)合組合式輸尿管軟鏡治療小兒腎多發(fā)結(jié)石的臨床應(yīng)用

郭景陽，楊文增，張彥橋，安豐，古德強(qiáng)，李昱，張海松

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 觀察超微通道結(jié)合組合式輸尿管軟鏡治療小兒多發(fā)腎結(jié)石的臨床效果。方法 20例腎多發(fā)結(jié)石患兒（年齡≤7歲），于該院住院行超微通道結(jié)合組合式輸尿管軟鏡碎石術(shù)。結(jié)果 采用超微通道輸尿管軟鏡碎石治療小兒多發(fā)腎結(jié)石。術(shù)后血紅蛋白下降率無明顯變化。無需輸血，手術(shù)前后腎功能變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后平均住院時(shí)間2 d，術(shù)后1個(gè)月隨診，根據(jù)患兒術(shù)前結(jié)石性質(zhì)選擇超聲、尿路平片或泌尿系CT評估碎石效果，結(jié)石清石率達(dá)95%，術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，所有患兒均無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論 組合式輸尿管軟鏡超微通道治療嬰幼兒多發(fā)腎結(jié)石安全、有效。

超微通道；輸尿管軟鏡；嬰幼兒；腎多發(fā)結(jié)石

2012年2月-2015年1月，我院收治嬰幼兒多發(fā)腎結(jié)石患者20例，采用經(jīng)皮超微通道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年2月-2015年1月，于我院住院的小兒多發(fā)腎結(jié)石患者共20例。其中，男性患兒14例、女性患兒6例；平均年齡42.6個(gè)月（14～68個(gè)月）；3例為雙側(cè)腎結(jié)石，另17例為單側(cè)結(jié)石（結(jié)石位于左腎9例，位于右腎8例）；結(jié)石位于2個(gè)腎盞9例，超過2個(gè)腎盞5例，局限于1個(gè)腎盞6例；結(jié)石直徑平均2.0 cm（1.0～3.0 cm）。本組患兒中5例出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀，7例患兒出現(xiàn)肉眼血尿，2例患兒出現(xiàn)尿路感染。6例患兒無明顯癥狀，經(jīng)超聲體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前檢查包括：血、尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能、凝血和常規(guī)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，泌尿系超聲，腎輸尿管CT成像，快速靜脈腎盂造影等檢查。尿常規(guī)白細(xì)胞增多者給予尿培養(yǎng)+藥敏，選擇敏感抗生素控制尿感，待尿常規(guī)復(fù)查正常后可擇期手術(shù)。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下實(shí)施，首先，截石位逆行置入輸尿管導(dǎo)管，將其與氣囊尿管固定并連接加壓沖洗建立人工腎積水。再改俯臥位，腰部墊高。超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后沿穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，尖刀切開皮膚，利用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張針道。

擴(kuò)張完成后同時(shí)放置工作鞘（F10，超微通道），通道建立選擇目標(biāo)腎的中盞，或積水明顯容易穿刺的腎盞。順工作鞘置入輸尿管軟鏡，采用鈥激光碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉末化，較大結(jié)石碎屑用套石籃套出，放置DJ管。如術(shù)中出血不多且結(jié)石粉末化徹底，則不放置腎造瘺管與DJ管，僅保留F4輸尿管，術(shù)后2天拔出（完全無管化）。

術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片了解DJ管位置以及有無殘余結(jié)石等情況。如術(shù)前為陰性結(jié)石，術(shù)后復(fù)查選用CT或超聲。復(fù)查無較大結(jié)石殘留不需要二次手術(shù)者，可閉合腎造瘺管。如沒有發(fā)熱、漏尿和疼痛等情況，腎造瘺管可在閉合1 d后拔除。

2 結(jié)果

Ⅰ期手術(shù)完成20側(cè)（3例雙腎多發(fā)結(jié)石患兒雙側(cè)同期完成），2例患兒因建立通道或碎石過程中出血，而保留腎造瘺管，待24 h后再行鈥激光碎石。1例患兒穿刺集合系統(tǒng)后引出膿液而保留腎造瘺管，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素控制尿感，待感染控制后擇期手術(shù)。19側(cè)通道建立選擇目標(biāo)中盞，3側(cè)因結(jié)石主要位于腎下盞而選擇下盞建立通道。平均手術(shù)時(shí)間（包括：麻醉、建立人工腎積水以及改變體位等時(shí)間）90 min（60～120 min）。結(jié)石清除率為95%，2例患兒術(shù)后出現(xiàn)中度發(fā)熱（＜39℃）。2 d內(nèi)體溫逐漸降低，血紅蛋白平均下降水平為1.0（1.0±0.4）g/dl，所有患兒均未給予輸血，手術(shù)前后腎功能及C反應(yīng)蛋白變化均無明顯差異。平均住院日為7 d（6～9 d）。

所有患兒隨訪6個(gè)月～1年，隨訪時(shí)行泌尿系超聲及尿常規(guī)檢查，必要時(shí)行腎輸尿管CT成像。2例患兒失訪，另18例患兒隨訪時(shí)間平均為9個(gè)月（6～12個(gè)月）。沒有遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。

3 討論

隨著診療技術(shù)的提高及碎石器械的更新，腎臟結(jié)石的治療方法也有多種選擇，如體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡腎結(jié)石碎石術(shù)。目前，對于小兒腎臟多發(fā)結(jié)石的治療尚存在較多爭議，對于腎多發(fā)結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)［1］。雖然結(jié)石清除率高，但對于嬰幼兒患者來講，并發(fā)癥仍然是值得考慮的問題［2-3］。因?yàn)槟壳吧腥狈Ｓ糜趦和颊叩慕?jīng)皮腎鏡手術(shù)器械，多數(shù)為成人經(jīng)皮腎鏡碎石器械在兒童患者中應(yīng)用［4］。然而，兒童和成人患者在腎實(shí)質(zhì)厚度、腎臟的活動程度和血液含量等方面存在很大差別，應(yīng)用于成人的器械在應(yīng)用于嬰幼兒時(shí)會產(chǎn)生很多并發(fā)癥。因此，成人經(jīng)皮腎鏡設(shè)備并不適合于大多數(shù)嬰幼兒患者。因嬰幼兒患者結(jié)石質(zhì)地多松散，且輸尿管柔軟、順應(yīng)性較大，故文獻(xiàn)推薦ESWL是小兒尿路結(jié)石的治療首選［5］。但ESWL對于腎臟多發(fā)結(jié)石效果差，且易導(dǎo)致石街形成。因小兒輸尿管管腔狹細(xì)，輸尿管軟鏡外鞘放置困難，因而部分小兒腎結(jié)石患者無法實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)。

超微通道技術(shù)是近年來興起的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，正逐漸應(yīng)用于小兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，超微通道出血少、對腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)性較小，但小兒腎臟脆弱，處理多發(fā)結(jié)石時(shí)需要較大的鏡體擺動，即便如此，對于某些腎盞內(nèi)結(jié)石或同時(shí)存在平行盞的結(jié)石仍無法達(dá)到滿意的清石效果。有時(shí)需要建立多通道。這些情況下均會對患兒造成嚴(yán)重的損傷。輸尿管軟鏡因鏡體纖細(xì)，末端可靈活彎曲改變方向，可進(jìn)入不同角度腎盞而不會對腎實(shí)質(zhì)造成損傷，研究證實(shí)，對較大腎結(jié)石或多發(fā)腎結(jié)石同樣有較好的治療作用［6］。本研究采用超微通道聯(lián)合輸尿管軟鏡治療小兒多發(fā)腎結(jié)石，更加符合微創(chuàng)的特點(diǎn)：通道較細(xì)，損傷腎單位較小；應(yīng)用輸尿管軟鏡可實(shí)現(xiàn)單通道處理多個(gè)腎盞內(nèi)結(jié)石，其可彎曲的頭端可以進(jìn)入相鄰腎盞并且可以防止腎臟撕裂及出血。

嬰幼兒腎毛細(xì)血管管壁較薄、在高壓狀態(tài)下沖洗液容易吸收，且嬰幼兒循環(huán)調(diào)節(jié)能力尚不成熟。因此，術(shù)中沖洗液的量以及速度對于手術(shù)是否安全有較大的影響，輸尿管軟鏡因其管徑較細(xì)，沖洗液的速度與壓力均低于半硬性腎鏡及輸尿管鏡，并且能夠保持術(shù)野清晰，更為安全；輸尿管軟鏡采用的鈥激光光纖較細(xì)，術(shù)中對結(jié)石粉末化程度更加徹底，術(shù)后無并發(fā)癥產(chǎn)生。因兒童輸尿管可彎曲性及蠕動性好，可以自發(fā)排出結(jié)石碎屑［7］，對于嬰幼兒患者更為有利。

本研究中多數(shù)病例同期碎石成功，然而對于出血較多的病例分期手術(shù)是非常必要的，通過原造瘺通道進(jìn)行手術(shù)，出血少，視野清晰，術(shù)中吸收水分少，手術(shù)時(shí)間短、清石率高。總結(jié)本組患兒資料，筆者體會如下：①穿刺部位：為防止損傷血管及腎實(shí)質(zhì)，穿刺針要從腎盞穹窿部進(jìn)入，禁止經(jīng)過腎盞盞頸或斜穿腎柱；②小兒皮膚及腎實(shí)質(zhì)厚度薄，穿刺途徑短，一般5 cm左右，要寧淺勿深，一定要見到清亮尿液流出再行通道擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中要超聲實(shí)施檢測和直尺測量檢測相結(jié)合；③嚴(yán)格控制灌注量，采用人工推水，保持視野清晰即可，不應(yīng)大量應(yīng)用灌洗液；④先處理中盞保證良好視野，再處理上盞，因結(jié)石碎塊全部沉于下盞而最后處理，KHALIL［8］的研究認(rèn)為如結(jié)石位于下盞，則需要更多次數(shù)的體外碎石才能夠起到效果，且下盞存在特殊解剖結(jié)構(gòu)即漏斗［9］，下盞結(jié)石碎后不易排出體外，故未徹底粉末化的結(jié)石碎塊需要用套石籃取出，以免影響后期效果。

綜上所述，超微通道經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嬰幼兒多發(fā)腎結(jié)石具有清石率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短和安全有效的特點(diǎn)。對于術(shù)中出血視野不清的患兒，果斷終止碎石、分期手術(shù)是十分必要的。

［1］ HIJAZI S， ECHTLE D， HASSELHOF V M， et al. Metal telescopic and Amplatz sheath dilation in nephrolithotomy［J］. Urol Ann，2016， 8（1）: 66-69.

［2］ WRIGHT A， RUKIN N， SMITH D， et al. Mini， ultra， micro’-nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （PCNL） techniques［J］. Ther Adv Urol， 2016， 8（2）: 142-146.

［3］ KAWAHARA T， ITO H， TERAO H， et al. Ureteroscopy assisted retrograde nephrostomy: a new technique for percutaneous nephrolithotomy （PCNL）［J］. BJU Int， 2012， 110（109）: 588-590.

［4］ GUO J， YANG W Z， ZHANG Y et al. Ultramini nephrostomy tract combined with flexible ureterorenoscopy for the treatment of multiple renal calculi in paediatric patients［J］. Korean J Urol，2015， 56（7）: 519-524.

［5］ LIM K H， JUNG J H， KWON J H， et al. Can stone density on plain radiography predict the outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones［J］. Korean J Urol， 2015 January，56（1）: 56-62.

［6］ ELBIR F， BA?IBüYüK ?， TOPAKTA? R， et al. Flexible ureterorenoscopy results: Analysis of 279 cases［6］. Turk J Urol，2015， 41（3）: 113-118.

［7］ D’SOUZA N， PAUL S. Mini percutaneous nephrolithotomy for renal calculi in paediatric patients: A review of twenty cases［J］. Urol Ann， 2016， 8（1）: 16-19.

［8］ KHALIL M M. Which is more important in predicting the outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy of solitary renal stones: stone location or stone burden［J］. Journal of Endourology， 2012，26（5）: 535-539.

［9］ ZIAEE S， ABDOLLAH N， BASIRI A， et al. PCNL in the management of lower pole caliceal calculi［J］. Urology Journal，2004， 1（3）: 174-176.

（曾文軍 編輯）

Flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract
for the treatment of multiply renal calculi in pediatric patients

Jing-yang Guo， Wen-zeng Yang， Yan-qiao Zhang， Feng An， De-qiang Gu， Yu Li， Hai-song Zhang
（Department of Urology， the Affi liated Hospital of Hebei University， Baoding， Hebei 071000， China）

Objective To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of mutiply renal calculi in pediatric patients. Methods 20 cases of children with multiply renal calculi （age ≤ 7 years old）， underwent fl exible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract lithotripsy. Results Flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract calculi. Postoperative hemoglobin decline was no significant change. Children do not need a blood transfusion， creatinine， blood urea nitrogen and CRP were no signifi cant differences in change. The mean postoperative hospital stay was two days，followed up for 6 months to 1 year， all patients had no long-term complications. Conclusion Flexible ureteroscope combined with ultramini nephrostomy tract for the treatment of multiply renal calculi in pediatric patients is an effective and safety method， can shorter hospital stay.

UMP； fl exible ureteroscope； infants； mutiply renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.020

1007-1989（2016）10-0087-03

2016-04-11

張海松，E-mail：hbguojingyang@163.com