唐斌，謝申浩，黃觀林，曾而明，洪濤

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，江西 南昌 330006）

臨床研究

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤術(shù)中高流量腦脊液漏的處理*

唐斌，謝申浩，黃觀林，曾而明，洪濤

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，江西 南昌 330006）

目的 探討內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤術(shù)中高流量腦脊液漏的處理方法及療效。方法 回顧性分析2013年5月-2016年1月使用內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路（EEEA）切除的48例術(shù)中出現(xiàn)高流量腦脊液漏的顱底腫瘤患者的臨床資料。腫瘤切除后采用含帶蒂鼻中隔黏膜瓣（HB瓣）的多層顱底重建技術(shù)，術(shù)后予以腰大池置管引流、抗感染等治療。結(jié)果 上述病例術(shù)中以鞍上池開放最為常見，第三腦室開放17例；顱底硬膜缺損位于蝶骨平臺至鞍底42例，鞍底3例，斜坡3例，缺損面積均大于2 cm2。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏4例（8.3%），并伴隨顱內(nèi)感染，1例予以延長腦脊液引流時間和加強抗感染后治愈，余3例再次內(nèi)鏡下修補，原因分別為帶蒂鼻中隔瓣移位和部分壞死，其中成功2例，死亡1例。術(shù)后隨訪5個月～3年，顱底組織愈合良好，無腦脊液漏、顱內(nèi)感染發(fā)生。結(jié)論 采用含HB瓣的多層顱底重建技術(shù)是一種有效的處理內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)中高流量腦脊液漏的方法。

顱底腫瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；腦脊液漏；顱底重建

內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路（extended endoscopic endonasal approach，EEEA）如今已成為切除顱底腫瘤的常規(guī)入路之一，對位于顱底中線結(jié)構(gòu)的腫瘤有其獨到的自身優(yōu)勢［1］。腫瘤切除后，嚴密有效的顱底重建是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染的關(guān)鍵技術(shù)［2-3］，尤其對于術(shù)中廣泛腦池開放和/或第三腦室開放的高流量腦脊液漏病例［4-5］。本研究選取筆者2013年5月-2016年1月采用EEEA切除的48例顱底腫瘤，術(shù)后均出現(xiàn)高流量腦脊液漏，腫瘤切除后采用含帶蒂鼻中隔黏膜瓣（vascular pedicled nasoseptal flap，亦稱為Hadad-Bassagasteguy瓣，HB瓣）［4］的多層顱底重建技術(shù)，取得良好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1一般資料

本組共48例。其中，男16例，女32例，年齡12～70歲，平均39.5歲。病變類型：顱咽管瘤30例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤8例，侵襲性垂體瘤4例，斜坡脊索瘤3例，鞍上Rathke囊腫2例，鞍上生殖細胞瘤1例。術(shù)前常規(guī)行頭部或鞍區(qū)平掃+增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、副鼻竇CT，必要時行頭部CT血管造影術(shù)（CT angiography，CTA）或神經(jīng)導(dǎo)航，充分評估腫瘤生長情況、副鼻竇氣化情況，以及術(shù)中發(fā)生高流量腦脊液漏的概率。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)由本文第一作者和通信作者采用雙人四手、雙鼻孔雙通道技術(shù)配合完成，助手扶鏡和負責(zé)沖洗，主刀雙手操作。常規(guī)消毒鋪巾后，腎上腺素棉片（1∶10 000）收縮鼻腔黏膜；切除右側(cè)中鼻甲，可適當(dāng)保留中鼻甲根部，切下的中鼻甲予以保留。制作HB瓣：以蝶竇開口下緣至鼻后孔上緣為其蒂部，約1.0 cm寬（即蝶腭動脈發(fā)出始部），繞行蝶竇開口前方向上用針狀單極切開鼻中隔黏膜，上界為鼻中隔-顱底轉(zhuǎn)折線以下1.0 cm，下界為鼻中隔-上顎轉(zhuǎn)折線，前至鼻前庭皮膚黏膜交界處（圖1）。剝離黏膜瓣后，將其藏于后鼻道備顱底重建；腫瘤切除后用帶抗生素的生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)數(shù)分鐘，同時在右側(cè)大腿外側(cè)取脂肪及闊筋膜；多層顱底重建（圖2）：①取脂肪團填入硬膜下，以剛好完全封閉硬膜缺損為宜，再取可吸收人工硬膜內(nèi)嵌入脂肪與缺損的硬膜之間，生物蛋白膠固定；②取游離的中鼻甲黏膜瓣覆蓋于人工硬膜上，再將裁剪好的闊筋膜置于其上并完全覆蓋缺損的顱底，生物蛋白膠固定；③將HB瓣覆蓋上述結(jié)構(gòu)，注意其邊緣應(yīng)完全超越闊筋膜，并均勻與顱底骨質(zhì)貼敷，明膠海綿置于黏膜瓣中心，生物蛋白膠固定；④取14號Foley球囊尿管置入蝶竇腔內(nèi)并架于HB瓣上方，注入約3～5 ml生理鹽水予以支撐，帶金霉素的賓格膨脹海綿填塞鼻腔止血。

圖1 HB瓣的制作

圖2 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除腫瘤后的多重顱底重建方法

1.3術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)使用頭孢曲松鈉，必要時更換抗生素；術(shù)后6 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)高壓后，第2天予以腰大池置管；患者取臥位或半坐臥位，腦脊液持續(xù)引流約7 d，每日引流量約100～150 ml；術(shù)后約5天拔除球囊尿管，嚴密觀察患者有無腦脊液鼻漏、發(fā)熱和視力下降等情況，并囑患者1周內(nèi)避免引起顱內(nèi)壓增高的活動；術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查MRI。所有患者術(shù)后隨訪，觀察有無腦脊液漏，出院后第2、4和8周回院清理鼻腔，術(shù)后3個月復(fù)查MRI。

2 結(jié)果

上述病例術(shù)中均有廣泛的腦池開放，以鞍上池開放最為常見（圖3），第三腦室開放17例（圖4）；顱底硬膜缺損位于蝶骨平臺至鞍底42例，鞍底3例，斜坡3例，硬膜缺損面積均大于2 cm2。

圖3 內(nèi)鏡下觀看鞍上池開放

圖4 內(nèi)鏡下觀看第三腦室開放 （箭頭所指）

圖5 內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除顱底腫瘤的術(shù)前、術(shù)后MRI

術(shù)后發(fā)生腦脊液漏4例（8.3%），其余患者術(shù)后無腦脊液漏，復(fù)查MRI見腫瘤切除滿意，HB瓣呈倒C形均勻強化，生長良好（圖5）。發(fā)生腦脊液漏的4例分別為鞍上三腦室內(nèi)外型顱咽管瘤2例，鞍上Rathke囊腫1例，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤1例，且都出現(xiàn)顱內(nèi)感染。其中鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者予以延長腦脊液引流時間和加強抗感染后自行愈合；余3例均內(nèi)鏡下再次修補，原因分別為HB瓣移位和部分壞死，調(diào)整HB瓣位置和將壞死黏膜瓣切除，再取足夠大的闊筋膜修補，術(shù)后輔以腰大池置管引流，更換有效抗生素后，1例顱咽管瘤和鞍上Rathke囊腫患者好轉(zhuǎn)，但另外1例顱咽管瘤患者因術(shù)后嚴重的顱內(nèi)感染及下丘腦功能紊亂死亡。除死亡患者外，其余所有患者均接受隨訪，時間為5個月～3年，均未見腦脊液漏、顱內(nèi)感染和視力下降等并發(fā)癥，恢復(fù)良好。

3 討論

內(nèi)鏡下擴大經(jīng)鼻入路前方可達前顱底雞冠，后方可達斜坡，甚至枕骨大孔、顱頸交界處，側(cè)方可進入海綿竇、翼腭窩和顳下窩，顱底顯露范圍較傳統(tǒng)的經(jīng)鼻蝶入路明顯擴大［1］；“雙人四手、雙鼻孔雙通道”的理念使得內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)很好地延續(xù)了顯微操作技術(shù)的優(yōu)勢［6-7］，故手術(shù)適應(yīng)證明顯擴寬。隨著顱底開放的范圍擴大，腫瘤切除后常伴有大的硬膜缺損，發(fā)生腦脊液漏的可能性就越大。因此，顱底重建恢復(fù)顱底完整性對于手術(shù)效果至為關(guān)鍵。

國外學(xué)者根據(jù)術(shù)中腦脊液漏的程度將其分為0～3級，分別代表為無腦脊液漏和低、中和高流量腦脊液漏，并主張根據(jù)腦脊液漏的不同級別選擇不同的顱底重建方式［8］。筆者采用的EEEA術(shù)式進行的上述顱底腫瘤，術(shù)中均伴有廣泛的腦池開放和/或第三腦室的開放，應(yīng)歸于高流量腦脊液漏類。目前多層次的顱底重建原則在內(nèi)鏡顱底外科中已形成共識［9］，筆者參照國內(nèi)外文獻對上述病例進行含HB瓣的多層顱底重建，總結(jié)出一些個人經(jīng)驗及體會。

3.1自體脂肪的使用

筆者在本研究開始前曾嘗試不使用自體脂肪，直接使用可吸收人工硬膜內(nèi)嵌入硬膜下方，硬膜外重建同前所述的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)腦脊液漏的概率較高，再次修補時取適當(dāng)大小的自體脂肪封堵住硬膜缺口后明顯好轉(zhuǎn)，故此后一直使用自體脂肪。有學(xué)者［10］認為術(shù)中第三腦室開放時不使用脂肪，因其可能堵塞腦脊液循環(huán)，筆者則認為硬膜缺口處的脂肪團能作為抵抗來自腦池內(nèi)特別是上方三腦室底的腦脊液沖擊的第一道屏障，有效降低黏膜瓣承受的壓力，同時在上方腦脊液的持續(xù)沖擊和下方球囊支撐的雙重壓力下，脂肪團能牢固地卡在顱底硬膜缺口處以防移位，故推薦使用自體脂肪。具體大小根據(jù)硬膜缺損面積而定，不宜過大，以防填入硬膜下時壓迫視神經(jīng)、視交叉。在本組病例隨訪過程中，筆者尚未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)因脂肪團壓迫而導(dǎo)致的視力下降和腦積水問題。

3.2HB瓣的制作和保護

①根據(jù)術(shù)前影像預(yù)先估計顱底缺損范圍，合理設(shè)計黏膜瓣的大小。按1.2中介紹的手術(shù)方法能獲得約20～25 cm2的HB瓣，建議初學(xué)者做大不宜??；②制作順序可先從下界做起，可避免上方的鼻黏膜出血流向下方干擾術(shù)野；上界距鼻頂部1.0 cm的嗅區(qū)盡量不用，盡管如此操作，筆者在隨訪過程中仍發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)嗅覺減退或喪失，可能跟黏膜被熱灼有關(guān)系。隨著鼻腔黏膜的再生恢復(fù)，患者術(shù)后半年后嗅覺會有所好轉(zhuǎn)；③切除中鼻甲時可適當(dāng)保留其根部，以防增加蝶腭動脈及分支出血的機會，影響HB瓣的血供；④蒂部宜寬不宜窄，其下方的蝶竇前、側(cè)壁骨質(zhì)盡量磨除，以免重建時鋪往顱底的HB瓣蒂部卡在球囊與骨質(zhì)之間，影響血供；⑤顱底骨質(zhì)應(yīng)盡量磨平，蝶、篩竇內(nèi)黏膜應(yīng)全部去除，HB瓣才能在完全覆蓋闊筋膜的基礎(chǔ)上均勻與顱底骨面貼敷長合；⑥重建時觀察HB瓣色澤紅潤、富有彈性、厚度適中則提示血供良好，存活率高，否則需注意有缺血可能，提防術(shù)后腦脊液漏。

3.3球囊的正確使用

有學(xué)者喜用碘仿紗條予以支撐，認為可減輕壓迫、局部抗感染、填充時間可延長。筆者早期也采用過該法，但在填充過程中先從一側(cè)填充，受力不均，且稍有視野不清時顱底重建層出現(xiàn)移位而難以察覺，拔除時可能會帶動HB瓣，導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏。而球囊受力均勻，直視下可調(diào)整至滿意位置，拔除方便，是較為理想的支撐材料，根據(jù)KASSAM［11］和KULWIN等［12］的經(jīng)驗表明重建顱底后用球囊支撐對減少腦脊液漏風(fēng)險有效。球囊大小目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認為8～10 ml［13］，筆者認為不宜太大，因可能會壓迫HB瓣蒂部，甚至向上壓迫視神經(jīng)。本研究在球囊前端預(yù)留0.5 cm左右殘端，易于使球囊架于HB瓣中心位置，大小3～5 ml，再輔以賓格膨脹海綿填塞即可起到良好的支撐作用，且HB瓣蒂部不會受到過多壓迫。球囊一般放置5 d后即可拔除。

3.4術(shù)后管理

①腰大池置管引流：術(shù)中低、中流量腦脊液漏，顱底重建后可不行腰大池置管引流［8］，但對于高流量者是否行腦脊液持續(xù)引流尚存爭議，如CAPPABIANCA等［14］認為經(jīng)鼻蝶-鞍結(jié)節(jié)-平臺入路術(shù)后可不行腰大池置管引流，ELOY等［15］認為如果能確切的修補顱底，即使內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底手術(shù)術(shù)中遭遇高流量腦脊液漏亦不必應(yīng)用腰大池置管持續(xù)引流，但TIEN等［16］研究表明存在顱高壓、放射治療后、過大或復(fù)雜的顱底缺損等情況，腰大池引流有助于腦脊液漏的愈合。因國內(nèi)目前尚無完全水密性硬膜封閉劑，腰大池引流可減輕腦脊液對顱底重建層的沖擊，使創(chuàng)面保持干燥，促進HB瓣的生長及與骨面的貼合；將血性和炎性腦脊液排出可減輕患者癥狀；定期留取腦脊液化驗，可及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染，故對于上述病例術(shù)后均行腰大池置管引流。何時置管，筆者認為應(yīng)在術(shù)后復(fù)查頭部CT了解無顱內(nèi)高壓和大量積氣后進行，一般可在術(shù)后第2天進行；引流量以每日控制在100～150 ml較為適宜，引流過量可能導(dǎo)致顱內(nèi)低壓，張力性氣顱，誘發(fā)腦疝［17］；引流時間7 d左右，后期應(yīng)逐漸減少引流量，閉管48 h內(nèi)無腦脊液漏，則認為愈合良好，置管予以拔除；②抗生素的使用：內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路涉及鼻竇、鼻咽等有菌區(qū)，且顱底腫瘤手術(shù)時間較長，創(chuàng)面大，故筆者術(shù)中常規(guī)使用加頭孢曲松鈉的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)后全身應(yīng)用易透過血腦屏障的抗菌藥物2周，如頭孢曲松鈉（靜脈滴注2.0 g，每日1次）。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，應(yīng)立即控制，否則將出現(xiàn)災(zāi)難性后果，可根據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗調(diào)整抗生素，藥敏試驗結(jié)果出來前可根據(jù)經(jīng)驗用藥，如美羅培南聯(lián)合萬古霉素，因其抗菌譜覆蓋面廣，效果較肯定，必要時行鞘內(nèi)注射；③體位：不強調(diào)臥位，可采取頭抬高15～30°的半臥位，加強四肢活動，特別對于老年患者，應(yīng)避免墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓的形成。同時術(shù)后1周內(nèi)避免全身用力活動，如劇烈咳嗽、擤鼻，保持大便通暢；④術(shù)后HB瓣的監(jiān)測：復(fù)查MRI有助于提示HB瓣的位置，有無移位，覆蓋硬膜缺損情況，發(fā)生腦脊液漏時助于定位漏口位置，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)MRI顯示HB瓣呈倒C形均勻強化，且超過顱底缺損范圍時，則提示其血供良好，發(fā)生腦脊液漏的概率低下。定期內(nèi)鏡下鼻腔清理，有助于鼻腔功能的恢復(fù)，判斷HB瓣生長貼合情況，并及時發(fā)現(xiàn)壞死黏膜瓣。

3.5再次修補

術(shù)后腦脊液漏一直是內(nèi)鏡顱底外科手術(shù)的常見并發(fā)癥［18］，嚴重者導(dǎo)致顱內(nèi)感染，甚至死亡，本組研究中1例顱咽管瘤患者術(shù)后因無法控制的嚴重顱內(nèi)感染及下丘腦功能紊亂死亡，帶給筆者深刻的教訓(xùn)，值得反思。國外文獻報道使用HB瓣進行顱底大缺損、高流量腦脊液漏的修補，有效提高了修補成功率，將術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率從20.0%～30.0%降至5.0%以下［19］，本研究的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為8.3%，已接近國外報道水平，并與國內(nèi)一些大型顱底內(nèi)鏡中心的報道結(jié)果一致［20］。分析失敗的原因主要在于HB瓣的移位和壞死，可能與前期欠缺經(jīng)驗、認識不足相關(guān)?？偨Y(jié)再次修補的病例，筆者認為首先需明確是否為腦脊液漏，術(shù)后早期鼻腔流出的血性液體是正常的，大部分患者可在數(shù)天內(nèi)自行停止。但在球囊拔除后數(shù)日仍反復(fù)有鼻口腔滲液，則需警惕腦脊液漏。漏出液β2轉(zhuǎn)鐵蛋白的測定目前國內(nèi)尚未應(yīng)用于臨床，但對其進行糖定量檢查30 mg/dl以上可行臨床診斷。對于經(jīng)保守治療無法治愈的患者，應(yīng)盡早內(nèi)鏡下再次修補，修補原則參照如下：即充分暴露瘺口，徹底清除瘺口周圍充血水腫的黏膜、肉芽組織和碎骨片，使局部形成新鮮創(chuàng)面，再開始修補［21］。

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（吳靜 編輯）

Treatment of high-fl ow cerebrospinal fl uid leak after endoscopic endonasal resection of skull base tumor*

Bin Tang， Shen-hao Xie， Guan-lin Huang， Er-ming Zeng， Tao Hong
（Department of Neurosurgery， the First Affi liated Hospital of Nanchang University，Nanchang， Jiangxi 330006， China）

Objective To discuss the treatment and its therapeutic effi cacy of high-fl ow cerebrospinal fl uid leak after endoscopic endonasal resection of skull base tumor. Methods The records of 48 patients with skull base tumor operated on with extended endoscopic endonasal approach from May 2013 to January 2016 were retrospectively reviewed. After lesion removal they all had high-fl ow cerebrospinal fl uid leaks， and we use artifi cial and autologous free material and vascular pedicled nasoseptal fl ap to reconstruct skull base defect， then lumbar drainage and antiinfection were employed. Results Large opening of suprasellar cistern was commonly seen， opening of third ventricle was seen in 17 cases. There were 42 dural defects located between planum sphenoidale and sella fl oor， 3 dural defects located at sella fl oor and 3 dural defects located at clivus， the size of these dural defects were all bigger than 2 cm2. There were 4 cases had cerebrospinal fl uid leak after surgery， accompanied with intracranial infection. One case was cured with extending cerebrospinal fl uid drainage time and enhancing anti-infection， another 3 cases were repaired under endoscope again， we found that reason of cerebrospinal fl uid leak were the movement and partial necrosis of vascular pedicled nasoseptal fl ap， 2 cases were saved and one case was dead. All cases healed well， with no delayed cerebrospinal fl uid leaks or intracranial infections during the 5 months to 3 years follow-up period except dead case. Conclusion Multilayer skull base reconstruction including vascular pedicled nasoseptal fl ap is an effective method for the treatment of high-fl ow cerebrospinal fl uid leak in the endoscopic skull base surgery.

skull base tuomor； endoscopic； cerebrospinal fl uid leak； skull base reconstruction

R739.41

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.018

1007-1989（2016）10-0078-06

2016-06-23

國家自然科學(xué)基金（No：81460381）；江西省衛(wèi)生廳科技計劃（No：20165115）

洪濤，E-mail：ht2000@vip.sina.com