楊立民，張震，凌鋒，趙杰（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸心外科，云南 昆明 650101）

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)40例臨床總結(jié)

楊立民，張震，凌鋒，趙杰
（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸心外科，云南 昆明 650101）

目的探討胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用和應(yīng)注意的問題。方法回顧性分析2011年7月-2014年12月40例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的臨床資料。結(jié)果除1例因腫瘤明顯外侵氣管，1例因腫瘤明顯外侵胸主動(dòng)脈而中轉(zhuǎn)小切口開胸完成手術(shù)外，其余38例順利完成手術(shù)。術(shù)后頸部吻合口瘺2例，吻合口狹窄2例，聲音嘶啞1例，無圍手術(shù)期死亡。通過通訊和復(fù)診隨訪6～36個(gè)月，2例患者術(shù)后10和24個(gè)月因局部復(fù)發(fā)死亡，1例出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行局部放射治療后緩解。失訪2例。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌根治術(shù)安全可靠、微創(chuàng)、恢復(fù)快，且近期療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腹腔鏡；食管癌；食管癌根治術(shù)

近年來，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展很快，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)起初用于腹部外科的膽襄切除，隨后應(yīng)用到胸部的肺葉切除，現(xiàn)已成功應(yīng)用到食管癌的手術(shù)治療中，為治療食管癌開辟了一條全新的途徑。本院2011年7月-2014年12月，應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的微創(chuàng)方法，治療食管癌40例，其中2014年前完成10例，2014年完成30例，近期療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例。其中，男38例，女2例，年齡46～82歲，平均66歲。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）（2002）食管病變分段標(biāo)準(zhǔn)，胸上段食管癌8例，胸中段食管癌22例，胸下段食管癌10例。腫瘤長(zhǎng)度2～8cm。所有患者均經(jīng)胃鏡檢查取材，病理活檢證實(shí)，術(shù)前常規(guī)行上消化道鋇餐造影、胸、腹部增強(qiáng)CT檢查，判斷手術(shù)切除的可能性。根據(jù)食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（UICC，2009版）進(jìn)行分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期25例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例（術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)）。術(shù)前檢查肺功能、心臟彩超了解手術(shù)耐受程度。本組病例中有2例行新輔助化療，化療方案：紫杉醇加順鉑，進(jìn)行兩個(gè)周期，化療后1個(gè)月行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全麻雙腔氣管插管。手術(shù)順序?yàn)橄乳_胸，次開腹，最后頸部吻合。①胸部：左側(cè)臥位（前傾15～20°）使萎陷的肺因重力自然向前下，以利于食管床暴露。單肺通氣，于右側(cè)腋中線第7肋間置10 mm Trocar作觀察孔：腋前線第4肋間置12 mm Trocar作主操作孔；右側(cè)腋前線第7肋間和腋后線第5肋間為副操作孔。電鉤切開縱隔胸膜，用超聲刀順著食管床游離食管，游離出奇靜脈弓后，近心端和遠(yuǎn)心端分別用2個(gè)Hem-lock夾住并用超聲刀切斷，繼續(xù)向上分離食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，完全游離全胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)，常規(guī)放置胸管，縫合胸部切口；②腹部：將體位改為人字形平臥位，頭端稍高，同時(shí)頭部稍右偏，雙肺通氣。氣腹穿刺針注入二氧化碳CO2造人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力15 mmHg左右。腹正中臍上作10 mm Trocar置入腹腔鏡作觀察孔，雙側(cè)鎖骨中線肋弓下20 mm處各做一個(gè)輔助操作孔（右5 mm Trocar；左10 mm Trocar，便于助手牽引和Hem-lock鉗夾胃左動(dòng)脈），劍突下做5 mm Trocar孔置入吸引器，暴露胃小彎側(cè)。在右輔助操作孔與臍上觀察孔中間作一個(gè)5mm的主操作孔，置入超聲刀。游離胃大小彎，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈，同時(shí)清掃腹腔內(nèi)可見的腫大淋巴結(jié)。做左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，縫制牽引線。上腹正中做5 cm小切口，將食管和胃自切口處拉出，用3把70 mm一次性線型縫合器切斷部分小彎側(cè)胃壁，制作管狀胃，寬4～ 5 cm，用4-0滑線全層連續(xù)縫合加固。將管狀胃經(jīng)食管床提至頸部，常規(guī)行胃食管吻合術(shù)（吻合器吻合），吻合后，經(jīng)鼻放置胃腸減壓管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，放置頸部及腹腔引流管，關(guān)閉頸部及腹部切口。

2 結(jié)果

除1例因腫瘤明顯外侵氣管，1例因腫瘤明顯外侵胸主動(dòng)脈而中轉(zhuǎn)為小切口開胸完成手術(shù)外，其余38例順利完成手術(shù)。無手術(shù)死亡。手術(shù)時(shí)間：胸腔鏡時(shí)間為90～220 min，平均時(shí)間120 min；腹腔鏡時(shí)間為90～180 min，平均時(shí)間120 min。術(shù)中出血量為60～250 m l，平均200 ml。術(shù)后3～5天（平均術(shù)后4天）拔除胸腔閉式引流管，總的胸引量為300～400 ml，平均350 m l。淋巴結(jié)清掃：所有病例行標(biāo)準(zhǔn)二野清掃，部分病例行選擇性的三野清掃，全組病例共清掃淋巴結(jié)458枚，平均每例11.45枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)125枚。術(shù)后病理分期：T1N0M04例、T2N1M020例、T2N2M012例、T3N3M02例、T3N1M12例。術(shù)后頸部吻合口瘺2例，吻合口狹窄2例，聲音嘶啞1例。2例吻合口瘺經(jīng)充分引流和營(yíng)養(yǎng)支持治療3周后痊愈，2例吻合口狹窄經(jīng)胃鏡下擴(kuò)張治療4次后吞咽正常，全組病例無氣管切開。隨訪6～36個(gè)月，2例患者術(shù)后10和24個(gè)月因局部復(fù)發(fā)死亡，1例出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行局部放射治療后緩解。失訪2例。

3 討論

我國(guó)于1994年由王俊教授和何建行教授先后引進(jìn)電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopy，VATS）新技術(shù)，經(jīng)過20余年的發(fā)展，特別是近10年的發(fā)展，VATS在肺腫瘤和縱隔腫瘤的手術(shù)治療方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)展和廣泛的應(yīng)用，已發(fā)展成為胸外科不可或缺的常用診斷和治療手段。微創(chuàng)技術(shù)被公認(rèn)為胸外科發(fā)展的方向［1］。但迄今VATS應(yīng)用于食管癌的治療卻相對(duì)滯后，特別是胸、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌的技術(shù)及適應(yīng)證仍在不斷探討和改進(jìn)之中。

切除食管惡性腫瘤，以前只有開胸手術(shù)和非開胸食管剝脫術(shù)兩種方法。2000年，LUKETICH等［2］首次報(bào)道了胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌，由于這一術(shù)式同時(shí)避免了開胸和開腹，對(duì)心肺功能影響小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［3］，為食管癌的手術(shù)治療開辟了一條新的途徑。本院2011年7月-2014年12月，應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)治療食管癌40例，近期療效滿意，本組病例大部分完成于2013年6月-2014年12月，隨訪時(shí)間短，這是本組病例生存率高的原因，在隨訪滿36個(gè)月的病例中生存率與報(bào)道相似。在臨床治療方面結(jié)合本組資料談?wù)勼w會(huì)：①由于創(chuàng)傷小，肺功能影響明顯小于常規(guī)開胸手術(shù)［4］，使高齡和肺功能較差患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療。本組年齡最大者82歲，全組無一例氣管切開，這可能與術(shù)后患者疼痛輕、肺功能影響小、咳嗽有力和早期能夠下床活動(dòng)等有關(guān)。另外，在清掃淋巴結(jié)時(shí)注意保留支氣管動(dòng)脈及迷走神經(jīng)肺支，也可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；②本組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄和聲音嘶啞等與國(guó)內(nèi)報(bào)道常規(guī)開胸手術(shù)無明顯差異［4］。對(duì)降低吻合口瘺的發(fā)生率筆者的體會(huì)是，除保護(hù)后供養(yǎng)血管外，術(shù)中對(duì)胃不要過度牽拉，制作的管胃不要太粗，一般3或4 cm，盡量降低吻合口張力，本組均選擇頸部吻合，吻合口用大網(wǎng)膜加固1周，術(shù)中常規(guī)放置縱隔引流管，即便發(fā)生吻合口瘺也能最大程度避免縱隔感染發(fā)生，術(shù)后保持胃管通暢；③本組病例無1例乳糜胸，因腔鏡下在奇靜脈與奇靜脈弓交角下方約1 cm處，能清晰地顯示胸導(dǎo)管，用鈦夾或Hem-lock夾閉即可，能有效預(yù)防乳糜胸的發(fā)生；④本組有2例因腫瘤輕度外侵胸主動(dòng)脈外膜和氣管膜部而中轉(zhuǎn)小切口開胸完成手術(shù)，由于腔鏡下缺乏用手探查腫瘤與周圍器官的實(shí)體感，在開展該技術(shù)早期貿(mào)然操作是危險(xiǎn)的，為了安全加小切口輔助是必要的。所以一方面要把握手術(shù)適應(yīng)證，另一方面患者的體位選擇也很重要［5］。筆者認(rèn)為側(cè)俯臥位較合適，腔鏡下食管暴露較好，中轉(zhuǎn)開胸時(shí)也不需變換體位；⑤腔鏡手術(shù)可以保證淋巴結(jié)清掃得更徹底。國(guó)內(nèi)外研究大多證實(shí)VATS清掃胸部淋巴結(jié)與常規(guī)開胸三切口手術(shù)效果相當(dāng)。本組平均清掃淋巴結(jié)11.45枚，與文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)手術(shù)清掃的淋巴結(jié)數(shù)目相似［6］。筆者認(rèn)為，腔鏡的放大作用和良好的深部照明，對(duì)淋巴結(jié)的清掃更有優(yōu)勢(shì)［7］；⑥胸外科醫(yī)生用腹腔鏡游離胃是一個(gè)跨專業(yè)的工作，涉及普外科微創(chuàng)技術(shù)，這也是胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌不能推廣普及的原因之一。隨著操作的熟練，腹腔鏡游離胃比開腹游離胃更輕松便捷，特別是對(duì)胃左動(dòng)脈（尤其是淋巴結(jié)腫大者）、胃短動(dòng)脈和賁門食管裂深部區(qū)域比開放手術(shù)更容易處理；⑦新輔助化療剛開展，對(duì)于降低臨床分期，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否增加手術(shù)并發(fā)癥，改善預(yù)后，新輔助化療的藥物及化療周期等問題，還有待于進(jìn)一步行前瞻性研究［8］。

綜上所述，食管惡性腫瘤，手術(shù)是其主要的治療方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者恢復(fù)慢、生活質(zhì)量差。腔鏡等新技術(shù)已初步顯示出了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)［9］。建立起適合中國(guó)國(guó)情的胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)的技術(shù)方法和規(guī)范，并推廣到全國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)院，對(duì)推動(dòng)食管外科的發(fā)展具有十分重要的意義。

［1］ 張廣云， 王軍業(yè)， 李詠松， 等. 胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)根治術(shù)對(duì)老年食管癌術(shù)后近期生活質(zhì)量的影響［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2013， 19（8）: 832-837.

［2］ LUKETICH J D， SCHAUER P R， CHRISTIE N A， et al. Minimally invasive esophagectomy［J］. Ann Thorac Surg， 2000， 70（3）: 906-912.

［3］ DECKER G， COOSEMANS W， DE LEYN P， et al. Minimally invasive esophagectomy for cancer［J］. Eur J Cardiothoracic Surg，2009， 35（1）: 13-20.

［4］ 樓楊勇， 吳躍明， 馮江. 胸腔鏡下食管癌手術(shù)對(duì)術(shù)后早期肺功能影響的臨床研究［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2010， 16（12）: 1250-1252.

［5］ HIGASHINO M， TAKEMURA M. Indication and limitation of endo-scopic surgical procedure for esophageal cancer［J］. Gan To Kagaku Ryoho， 2004， 31（10）: 1481-1484.

［6］ 方文濤， 陳文虎， 陳勇， 等. 選擇性頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃治療胸段食管鱗癌［J］. 中華胃腸外科雜志， 2006， 9（5）: 388-390.

［7］ 寧玉林， 郭金成， 趙國(guó)強(qiáng). 胸腔鏡下食管癌手術(shù)對(duì)術(shù)后早期肺功能影響的臨床研究［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2007， 13（3）: 302-304.

［8］ 冷長(zhǎng)森， 李印， 劉先本， 等. 新輔助化療聯(lián)合胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌［J］. 中華胸心血管外科雜志， 2015， 31（9）: 519-522.

［9］ 師曉天， 葛林虎， 梁震， 等. 胸腔鏡下食管切除術(shù)治療食管癌的初步體會(huì)［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2009， 15（5）: 520-523.

（吳靜編輯）

Thoracoscopy combined w ith laparoscopy in treatment of esophageal cancer radical operation（40 cases）

Li-min Yang， Zhen Zhang， Feng Ling， Jie Zhao
（Departmentof Thoracic and Cardiovascular Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan 650101，China）

Objective To explore and analyze the application and problems of esophageal cancer radical operation by thoracoscopy combined with laparoscopy.M ethods From July，2011 to December，2014，clinical data of 40 patients undergoing esophageal cancer radical operation by thoracoscopy combined with laparoscopy were analyzed retrospectively.Resu lts Except2 cases being relayed to assisted small thoracic incision because of 1 casewith clear tumor invading to trachea and 1 case with obvious tumor invasion to thoracic aortic artery，the remaining 38 cases were successfully completed operation.Therewere 2 caseswith postoperative anastomotic fistula in the neck，2 cases of anastomotic stenosis and 1 case of hoarseness，therewas no perioperative death.Follow-up waswithin 36months，2 patients died 10 months and 24 months after surgery respectively，due to tumor local recurrence.1 patient with supraclavicular lymph node metastasis underwent local radiation therapy.The remaining was all survival with relapse-free.Conclusions Esophageal cancer radical operation by thoracoscopy combined with laparoscopy is a good method with safety and reliability，minimal invasion，fast recovering，and satisfied recent curative effect.It isworthy of applying clinically.

thoracoscope and laparoscopy；esophageal cancer；radical operation

R 735.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.023

1007-1989（2016）06-0094-03

2015-06-30

張震，E-mail：547460993@qq.com