劉偉，劉健，劉玉杰，黃海，魏葆琳，孫增濤（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

支氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘管肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航支氣管鏡在肺外周結(jié)節(jié)診斷中的初步應(yīng)用*

劉偉，劉健，劉玉杰，黃海，魏葆琳，孫增濤
（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

目的探討經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)鞘管引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（EBUS-GS-TBLB）聯(lián)合虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VBN）在肺外周結(jié)節(jié)中的診斷價值。方法回顧性分析天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科2015年3 月-2015年12月采用EBUS-GS-TBLB聯(lián)合VBN診斷肺外周結(jié)節(jié)患者共23例。其中，男10例，女13例，年齡29～78歲，中位年齡61歲。結(jié)果23例患者中，腺癌8例，鱗癌5例，腺鱗混合1例，小細(xì)胞癌1例，肺轉(zhuǎn)移癌1例，肺結(jié)核2例，炎癥1例，陰性4例?？偟年栃月?2.6%。結(jié)論EBUS-GS-TBLB聯(lián)合VBN對肺周圍病變的診斷具有較高陽性率，值得臨床推廣。

超聲支氣管鏡；虛擬導(dǎo)航支氣管鏡；肺外周結(jié)節(jié)

肺部外周結(jié)節(jié)在臨床中很常見，通常情況下需要明確病理診斷來決定下一步的治療方案［1］。一般情況下外科開胸活檢等得到較好的病理診斷，但是容易造成過度手術(shù)治療。另外經(jīng)皮肺穿刺也是供選擇的診斷方法，然而易發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)普通可曲支氣管鏡盲檢、盲刷，確診率最低只有16.7%，最高也只有65.6%［2］，即使在X線引導(dǎo)下經(jīng)支氣管活檢，其診斷率也很低且可增加患者和醫(yī)護人員放射線暴露的風(fēng)險［3］。支氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘管肺活檢術(shù)（tranabronchial lung biopsy using endorbronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS-TBLB）聯(lián)合虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（virtual bronchoscopic navigation，VBN）可以克服上述幾種檢查方法的缺點，并且能夠提高外周結(jié)節(jié)的診斷率及縮短檢查時間［4］。本研究探討EBUS-GS-TBLB聯(lián)合VBN在肺外周結(jié)節(jié)診斷中的價值及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2015年3月-2015年12月應(yīng)用EBUS-GS-TBLB聯(lián)合VBN進行診斷的23例資料完整的肺外周結(jié)節(jié)病變住院患者。其中，男10例，女13例，年齡29～78歲，中位年齡61歲。操作前常規(guī)支氣管鏡（Olympus BF-260型，外徑4.9 mm）檢查，未能在支氣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常病變。所有患者術(shù)前常規(guī)評價凝血全項、心肺功能及無麻醉藥物過敏且簽署術(shù)前知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向者；嚴(yán)重心、肺功能不全；既往有嚴(yán)重麻醉藥物過敏史。

1.2 檢查設(shè)備

支氣管鏡（Olympus BF-260型；Olympus BFP260F型）；微型超聲主機（EndoEcho EU-ME1，Olympus）；腔內(nèi)超聲環(huán)掃探頭（UM-S20-17S Olympus）；Probe Driving Unit超聲探頭驅(qū)動裝置（MAJ-935，Olympus）；Olympus K201活檢套裝。

1.3 檢查方法

1.3.1 術(shù)前檢查檢查前禁食至少8 h，完善血常規(guī)、血凝全項、心電圖、肺功能和胸部CT等檢查。術(shù)前2%利多卡因15 ml霧化吸入，患者仰臥位，連接心電監(jiān)護儀，建立靜脈通路（術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚及芬太尼），建立人工氣道，連接機械通氣。1.3.2 常規(guī)支氣管鏡檢查按順序先后觀察氣管、隆突、健側(cè)各級支氣管及病側(cè)各級支氣管，清理氣道分泌物，未發(fā)現(xiàn)病變退鏡，換用Olympus BF-P260F型支氣管鏡，根據(jù)VBN引導(dǎo)確認(rèn)到達病變區(qū)域并進行超聲圖像確認(rèn)，盡可能確保小探頭在病變區(qū)處于“within”狀態(tài)后，超聲探頭上使用US卡鎖進行定位，鞘管外部固定在氣管鏡活檢孔道入口，取出超聲探頭，然后將活檢鉗、細(xì)胞刷依次送入引導(dǎo)鞘管，到達肺外周病灶后，活檢5塊組織送病理檢查，刷檢2次行脫落細(xì)胞學(xué)檢查、抗酸桿菌涂片及真菌檢查。如引導(dǎo)鞘管或支氣管鏡移位，則需重新插入小探頭對病灶重新定位，然后再進行活檢及刷檢。見圖1～3。

圖1 胸部CT影像

圖2 VBN合成通向病灶虛擬路線

圖3 EBUS

2 結(jié)果

23例患者獲取標(biāo)本均比較滿意，其中腺癌8例（34.8%），鱗狀細(xì)胞癌5例（21.7%），腺鱗混合癌1例（4.3%），小細(xì)胞癌1例（4.3%），肺轉(zhuǎn)移癌 1例（4.3%），肺結(jié)核2例（8.6%），炎癥1例（4.3%）；陰性4例（17.4%），總陽性率82.6%。其中有6例患者有少量的出血，通過常規(guī)的鏡下止血即可控制，并未發(fā)生其他的并發(fā)癥。見圖4。

圖4 細(xì)胞刷片

3 討論

隨著胸部CT診斷技術(shù)的不斷普及和廣泛應(yīng)用，在常規(guī)的臨床檢查中發(fā)現(xiàn)越來越多的肺部結(jié)節(jié)影像［5］，如何鑒別肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)，尤其是小于8 mm的肺部結(jié)節(jié)，給臨床工作帶來很大的挑戰(zhàn)，且將肺癌的診斷窗口前移，也是目前防治肺癌工作的重點。因此，找到一種安全、準(zhǔn)確的診斷方法至關(guān)重要，這樣可以避免不必要的外科手術(shù)。胸部CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺是以往臨床中經(jīng)常用的方法，但是其術(shù)后發(fā)生氣胸和咯血等并發(fā)癥的幾率分別是15.0%～20.0%和1.0%～5.0%［6］，且其診斷陽性率受到病灶部位、大小及操作者熟練程度等多方面因素的影響。相對于胸部CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺，EBUS-GS-TBLB有兩個顯著的特點：①操作并發(fā)癥發(fā)生率低，其總的發(fā)生率大約為1.3%，包括氣胸和肺部感染，另外超聲探頭的損壞率為0.4%，至今未有引導(dǎo)鞘管損壞的報道；②準(zhǔn)確地探及到病灶，且可以進行多次的活檢及刷檢。本實驗操作過程中，有6例患者有少量的出血，通過引導(dǎo)鞘管局部的壓力止血及常規(guī)的鏡下止血即可控制，并未發(fā)生其他的并發(fā)癥。

EBUS-GS-TBLB應(yīng)用為肺周圍型病灶的診斷帶來了革命性的改變，它能夠通過超聲小探頭360°環(huán)掃，準(zhǔn)確呈現(xiàn)病變部位橫斷面的超聲影像，并進行活檢及刷檢，其在肺外周結(jié)節(jié)型肺癌的敏感性和特異性分別是73.0%和100.0%［7］。在經(jīng)支氣管鏡超聲定位肺外周結(jié)節(jié)的過程中，受到操作者閱片能力及病變大小等多方面因素的影響，會出現(xiàn)操作時間延長或者無法定位病變位置的情況，給臨床檢查帶來了不小的麻煩。VBN是通過計算機將胸部CT影像數(shù)據(jù)合成虛擬的支氣管鏡圖像，并可設(shè)定通向病變位置的路線［8］。在進行該項操作的時候，選擇“合適”患者尤為關(guān)鍵，因為該技術(shù)在國內(nèi)興起時間不長，且一直在探索學(xué)習(xí)當(dāng)中，筆者認(rèn)為其病灶遠(yuǎn)離胸膜及處于支氣管周邊的結(jié)節(jié)是尤為適合的，這樣可以減少并發(fā)癥，提高臨床診斷陽性率。現(xiàn)報告1例臨床典型病例：李某，女性，45歲，主因“咯血1 d”入院，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉約8 mm×4 mm大小結(jié)節(jié)，查體（-）血腫瘤指標(biāo)（-），遂先行VBN，合成通往肺結(jié)節(jié)的虛擬路徑，再行超聲支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)位于超聲小探頭一側(cè)，細(xì)胞涂片檢查，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞，傾向腺癌。術(shù)中及術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

國外學(xué)者報道，EBUS-GS-TBLB聯(lián)合VBN，其在肺外周病變的診斷率在63.3%～84.4%，尤其在小于2 cm肺結(jié)節(jié)的診斷陽性率達到了44.4%～75.9%，且極少發(fā)生出血和氣胸等常見并發(fā)癥［4，9］，本次研究的總體診斷陽性率是82.6%，且僅有少量出血，無氣胸發(fā)生，與文獻報道基本一致。

針對肺外周結(jié)節(jié)的另外一種常用的檢查手段是C型臂透視下聯(lián)合EBUS-GS-TBLB，就目前筆者學(xué)習(xí)的日本國立癌癥中心為例，該內(nèi)鏡中心常規(guī)開展透視聯(lián)合EBUS-GS-TBLB檢查，且配合快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價（ROSE），往往能夠縮短檢查時間，減少醫(yī)護人員放射線暴露，提高臨床診斷率。此外病灶位于雙側(cè)上葉時，往往由于引導(dǎo)鞘管及支氣管鏡自身彎曲度的限制，在活檢鉗通過時往往很困難，此時就必須適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，容易造成位置偏離，導(dǎo)致診斷率下降，此時，C型臂透視的介入可有效解決這一困擾，另外C型臂的介入可以及時評估術(shù)后患者是否發(fā)生氣胸等常見并發(fā)癥。CASUTT等［10］觀察了在應(yīng)用EBUS-GS-TBLB聯(lián)合透視下，對51名納入患者進行檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其陽性診斷率達到了72.5%，亞組分析中發(fā)現(xiàn)：肺外周結(jié)節(jié)≤20 mm，陽性率為64.0%；肺外周結(jié)節(jié)＞20 mm，陽性率為80.8%。目前一項針對肺外周結(jié)節(jié)診斷，應(yīng)用EBUS-GS-TBLB聯(lián)合或不聯(lián)合C型臂透視的多國家、多中心的、隨機的臨床試驗正在進行，結(jié)果值得期待。

本次研究雖因為樣本量小，未能進行分層分析，但在操作過程中以下細(xì)節(jié)需要特別關(guān)注可與同道分享：①通過局麻加鎮(zhèn)靜的方法，可以明顯提高患者的配合度，避免操作過程中患者因素造成移位的可能。另外麻醉師加入團隊后，可提供專業(yè)的麻醉管理，也相應(yīng)減少了呼吸科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)風(fēng)險；②在準(zhǔn)確定位后，實現(xiàn)“上下兩個”固定，即支氣管鏡工作孔道插入處和連通管開口閥（或咬口器）處，這樣可以減少移位。尤其在進行肺上葉病變活檢時，需要操作者與技師做到默契配合才能順利通過彎曲度較大的活檢通道，順利取到病變組織；③盡量將徑向超聲小探頭置于病變環(huán)繞狀態(tài)，這樣可以增加診斷的陽性率。日本學(xué)者YAMADA等［11］報道，將超聲探頭處于病灶中、病灶旁作為亞組分型，其診斷陽性率分別是92.1% 和60.0%，兩個具有明顯的差別。

綜上所述，通過本組病例初步研究，筆者認(rèn)為EBUS-GS-TBLBL聯(lián)合VBN，在肺周圍型疾病的診斷中陽性率高，是一項安全有效的技術(shù)手段。

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（曾文軍編輯）

Diagnosis of peripheral pulmonary lesions using endorbronchial ultrasonography w ith a guide sheath combination with virtual bronchoscopic navigation*

Wei Liu， Jian Liu， Yu-jie Liu， Hai Huang， Bao-lin Wei， Zeng-tao Sun
（The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Objective To assess the diagnosis value of endorbronchial ultrasonography with a guide sheath combination with virtual bronchoscopic navigation at peripheral lung lesions.M ethods 23 patients with lung peripheral lesions，10 casesmale，13 cases female，age 29～78，themedian age of 61，were retrospectively analyzed by diagnosised with EBUS-GS-TBLB combination VBN from March 2015 to December 2015.Results 23 cases of patients，8 cases of adenocarcinoma，squamous carcinoma in 5 cases，mixed carcinoma in 1 case，1 case of small cell carcinoma and lungmetastatic carcinoma in 1 case，2 caseswere tuberculosis，1 case of inflammation，4 cases were negative.The total positive rate was 82.6%.Conclusion EBUS-GS-TBLB combination with VBN to the diagnosis of lung lesionswith high positive rate，it isworthy of promoting clinically.

EBUS-GS-TBLB；VBN；peripheral pulmonary lesions

R563

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.022

1007-1989（2016）06-0090-04

2016-01-31
*

天津市高等學(xué)校“中醫(yī)藥防治呼吸病研究創(chuàng)新新團隊”培養(yǎng)計劃（No：TD12-5036）

孫增濤，E-mail：604534204@qq.com；Tel：13820795648