陳敏（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 婦科，廣東 深圳 518102）

腹腔鏡下切除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶的臨床分析

陳敏
（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 婦科，廣東 深圳 518102）

目的探討腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（CSP）病灶切除手術(shù)的臨床實(shí)用價(jià)值。方法回顧性分析該院2012年9月-2015年9月收治的CSP患者，經(jīng)陰道彩超確診為外生型CSP患者16例進(jìn)行腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除+子宮修補(bǔ)術(shù)治療，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)、住院天數(shù)及月經(jīng)復(fù)潮情況。結(jié)果16例手術(shù)均順利完成，平均出血量80 m l，平均手術(shù)時(shí)間70 m in，術(shù)后平均4周血β-HCG下降至正常水平，平均住院時(shí)間8 d，術(shù)后32～42 d恢復(fù)月經(jīng)周期。結(jié)論術(shù)前明確診斷和分型后，對(duì)于外生型CSP患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療是一種理想的治療方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；外生型；腹腔鏡手術(shù)

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（caeasrean scar pregnancy，CSP）為受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，是異位妊娠中最罕見(jiàn)的一種類型，發(fā)病率約為1∶1 800，占剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的0.045%［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP的發(fā)生呈升高趨勢(shì)，CSP作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因其易誤診，可引發(fā)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，日漸受到重視［1］。關(guān)于CSP的治療尚未形成規(guī)范。如何針對(duì)不同類型的CSP患者，選擇個(gè)體化治理方案是每個(gè)臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題。腹腔鏡技術(shù)高度發(fā)展的今天，運(yùn)用于治療外生型CSP體現(xiàn)出很多的優(yōu)勢(shì)。我院2012年9月－2015 年9月共收治外生型的CSP患者16例，進(jìn)行腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除+子宮修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患者年齡25～36歲，平均（30.4±3.2）歲；孕2～7次，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，4例有兩次剖宮產(chǎn)史，11例有人工流產(chǎn)史，3例3次以上流產(chǎn)。子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間為0.5～10.0年，平均（5.0±3.0）年；患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間最短36 d，最長(zhǎng)11周，平均（47.0±11.0）d。16例患者停經(jīng)后有不同程度的陰道流血，其時(shí)間為3～20 d，其中3例伴有下腹隱痛。術(shù)前血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human choionic gonadotophin，β-HCG）值2 000～54 000 u/L；術(shù)前B超提示包塊直徑3～6 cm。4例患者入院前曾接受治療，其中2例院外已診斷CSP，藥物保守治療血β-HCG下降不滿意，妊娠包塊無(wú)縮小，2例院外因誤診為“宮內(nèi)早孕”而行負(fù)壓吸宮終止妊娠，吸出物未見(jiàn)絨毛組織。16例除了2例外院誤診病例，其余14例均術(shù)前診斷為外生型CSP；其中13例通過(guò)陰道彩超診斷，1例通過(guò)核磁共振診斷。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

我院收治16例CSP患者，均結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和陰道彩超診斷明確。對(duì)滿足以下條件者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療：①有停經(jīng)史，無(wú)陰道大出血伴生命體征平穩(wěn)；②術(shù)前婦科檢查可及子宮前壁下段膨大增粗變軟，向膀胱明顯突起；③經(jīng)陰道彩超提示宮腔內(nèi)與宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，孕囊種植于子宮下段切口瘢痕處，并侵入子宮肌層向子宮表面的漿膜層突出；④要求行保留生育功能的腹腔鏡手術(shù)治療；⑤無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥，能耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，簽手術(shù)知情同意書(shū)；全麻下常規(guī)腹腔鏡探查可見(jiàn)瘢痕妊娠部位膨隆外凸明顯，肌層菲薄，表面血管怒張；進(jìn)一步明確診斷為外生型CSP；為預(yù)防術(shù)中出血，術(shù)前在子宮下段和子宮膀胱間隙處注入垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素6 u+生理鹽水50 ml），剪開(kāi)膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宮下段妊娠病灶，用單極電凝鉤切開(kāi)妊娠囊，充分游離出妊娠組織，沿子宮切口四周徹底清除妊娠物；修剪瘢痕及憩室，1號(hào)薇喬線連續(xù)縫合子宮漿肌層及子宮膀胱腹膜反折。術(shù)后第3天檢測(cè)血β-HCG，然后每周檢測(cè)1次，直至血β-HCG水平正常（＜5 u/L）。門(mén)診隨訪行子宮超聲檢查及月經(jīng)復(fù)潮情況。

2 結(jié)果

16例手術(shù)均順利完成，平均出血量80 ml（60～100 m l），平均手術(shù)時(shí)間70 min（50～100 min），平均住院時(shí)間8 d（6～12 d）；術(shù)后第3和7天復(fù)查血β-HCG，血β-HCG呈對(duì)數(shù)下降；16例切下組織物送病理均可見(jiàn)妊娠絨毛組織。術(shù)后門(mén)診復(fù)查血β-HCG，術(shù)后平均4周（3～5周）下降至正常水平，無(wú)發(fā)生持續(xù)性異位妊娠病例。隨訪3～6個(gè)月，16例均恢復(fù)正常月經(jīng)，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間術(shù)后32～42 d，月經(jīng)周期均恢復(fù)正常；16例均術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥和合并癥。術(shù)后3個(gè)月門(mén)診復(fù)查，16例超聲均見(jiàn)子宮前壁肌層完整，無(wú)異?；芈?。截止到完稿隨訪患者中其中4例妊娠，2例因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)順利，1例晚孕32周，1例已行剖宮產(chǎn)一活女?huà)耄中g(shù)順利。

3 討論

3.1 CSP的發(fā)病機(jī)制

隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的上升以及超聲技術(shù)應(yīng)用的不斷發(fā)展，CSP的發(fā)病率和診斷率也都明顯升高，已逐漸成為剖宮產(chǎn)手術(shù)的最常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［2］。VIAL等［3］指出CSP有兩種發(fā)生機(jī)制：①孕囊種植在子宮瘢痕處，向子宮頸峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，可逐漸長(zhǎng)大甚至活產(chǎn)，但孕晚期有發(fā)生大出血甚至可能危及生命；②孕囊種植于瘢痕處，向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂。CSP治療的目的在于早期診斷，及時(shí)終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保留患者的生育功能。本組收集的病例屬于第2種即外生型，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)于妊娠囊凸向膀胱生長(zhǎng)［4］。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療CSP的應(yīng)用

病灶切除和子宮修補(bǔ)是CSP的最終治療方法，腹腔鏡、開(kāi)腹和經(jīng)陰道手術(shù)均可；手術(shù)不僅能有效切除妊娠物，同時(shí)能修補(bǔ)瘢痕缺損，保留子宮［5］。腹腔鏡手術(shù)于術(shù)中很好地暴露病灶，完全徹底地清除瘢痕部位的妊娠組織，血β-HCG直接降至正常，不存在妊娠包塊吸收時(shí)間長(zhǎng)；更重要的在于術(shù)中手術(shù)視野清晰，更好的縫合子宮缺損，修復(fù)了子宮形態(tài)，術(shù)后月經(jīng)周期能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。我院選擇外生型CSP患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)均由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生主刀。16例手術(shù)均成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥和合并癥發(fā)生，手術(shù)平均時(shí)間70 min，術(shù)中平均出血量80 m l，平均住院時(shí)間8 d，術(shù)后平均4周血β-HCG下降至正常水平。我院開(kāi)展腹腔鏡有近20年之久，技術(shù)日趨成熟；本手術(shù)的關(guān)鍵在于仔細(xì)辨認(rèn)解剖位置，分離膀胱與子宮下段間隙，避免損傷膀胱和輸尿管；為減少術(shù)中出血，打開(kāi)膀胱腹膜前先注射垂體后葉素；為防止局部血流豐富者發(fā)生大出血，術(shù)中可先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈［6］。其中有2例術(shù)前胚胎活性高伴肌層血流豐富，術(shù)中探查見(jiàn)包塊表面血管怒張，為了預(yù)防切開(kāi)病灶時(shí)出現(xiàn)難以控制的大出血，先游離出雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用鈦夾夾閉子宮動(dòng)脈血流，再進(jìn)行手術(shù)清除病灶及修補(bǔ)術(shù)，縫合后松解鈦夾，術(shù)后恢復(fù)子宮及卵巢等部位的血供。對(duì)于胚胎活性高的病例術(shù)前做好預(yù)處理，能減少術(shù)中大出血情況，保證手術(shù)安全。

3.3 腹腔鏡手術(shù)治療CSP的優(yōu)勢(shì)

腹腔鏡手術(shù)替代開(kāi)腹手術(shù)清除外生型CSP病灶，與以往手術(shù)方式（如開(kāi)腹，經(jīng)陰道手術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）相比有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①避免了大出血、子宮穿孔的危險(xiǎn)；②使愈合不良的子宮瘢痕得到了修復(fù)，避免了再次孕卵種植的可能，接近病因治療，特別適合有生育要求的患者［7］；③外生型CSP可以通過(guò)診斷性腹腔鏡手術(shù)及病理檢查來(lái)明確診斷，如果證實(shí)是CSP，可行腹腔鏡病灶切除術(shù)；如果是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，可以明確診斷，盡快化療。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，對(duì)于不具有典型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤特點(diǎn)的患者，手術(shù)切除病灶依據(jù)病理診斷后再行治療，不影響預(yù)后［8］。這種策略能有效地防止對(duì)CSP患者進(jìn)行化療，避免化療所致心智傷害和經(jīng)濟(jì)支出［9］。因此，腹腔鏡在外生型CSP治療上突顯一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療具有安全有效、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［10］，越來(lái)越被患者所接受和認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)治療外生型的CSP具有術(shù)中出血少、操作時(shí)間短、血β-HCG下降迅速和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)修復(fù)了子宮的形態(tài)保留了生育功能［11］。術(shù)前明確診斷和分型后，對(duì)于外生型CSP患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療是一種理想的治療方法。

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（曾文軍編輯）

Clinical analysisof laparoscopic resection for cesarean scar pregnancy

Min Chen
（Department of Obstetrics and Gynecology，Baoan Central Hospital，Shenzhen，Guangdong 518102，China）

Objective To explore the clinical value of laparoscopic surgery in treatment of cesarean scar pregnancy.M ethods A retrospective analysiswas performed on 16 patients of exogenous CSP treated by laparoscopic resection in combination with uterus neoplasty from September 2012 to September 2015，which operation time，bleeding volume，postoperative bloodβ-HCG decreased with time，menstrual cycle，length of hospital stay and time of menstruation turn over was observed.Result 16 cases of surgery were successfully completed，which average amount of bleeding was 80 m l，average operation time was 70 m in，average postoperative bloodβ-HCG decreased to normal levelwas 4 weeks，average hospital stay was 8 days and themenstruation recovery was 32～42 d after surgery.Conclusion After preoperative diagnosis and classification for exogenous CSP patients undergoing laparoscopic surgery is an ideal treatment.

cesarean scar pregnancy；exogenous；laparoscopic surgery

R714.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.026

1007-1989（2016）06-0104-03

2016-02-03