楊菊，陳建明，王國紅（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222000）

藥物水壓胚胎分離法腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠58例療效觀察

楊菊，陳建明，王國紅
（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222000）

目的探討藥物水壓胚胎分離法保守性腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的安全性和有效性。方法對(duì)輸卵管妊娠未破裂的58例患者，先向病灶內(nèi)部注射甲氨蝶呤（MTX）稀釋液3～5 m l，再向近子宮角處輸卵管壁周圍注射3 m l MTX稀釋液，然后行保留輸卵管腹腔鏡下胚胎清除術(shù)。結(jié)果術(shù)后2周監(jiān)測(cè)血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），均降至正常。平均隨訪18個(gè)月，無1例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，輸卵管造影通暢，22例已婚者，宮內(nèi)妊娠16例（72.73%）。結(jié)論采取MTX稀釋液水壓分離妊娠病灶和近端輸卵管MTX注射法腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠，療效確切，保留了輸卵管的正常解剖和生理功能，是治療輸卵管妊娠安全有效的好方法。

輸卵管妊娠；治療；腹腔鏡保守性手術(shù)；藥物水壓分離法

近年來，輸卵管妊娠發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［1-2］。由于患者多為未婚、未育女性，要求保留輸卵管，維持生育功能。在保守性腹腔鏡手術(shù)時(shí)，采用藥物水壓分離法不但徹底清除胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞組織，還可維持輸卵管正常形態(tài)和生理功能，不失為一種好手術(shù)方法。本研究自2013年1月-2015年1月，采取這一方法，治療58例未破裂的輸卵管妊娠患者，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，均為輸卵管妊娠但未破裂患者。年齡18～32歲，平均26歲。其中未婚育36例、已婚并有孕產(chǎn)史22例，均要求保留輸卵管?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)36～47 d。超聲檢查，宮腔內(nèi)無孕囊，附件有包塊，血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）檢查陽性（＞3.1 u/L）。其中1例患者，術(shù)前血β-HCG＞10 000 u/L。術(shù)后病理均確診。

1.2 手術(shù)方法

全組均采用氣管插管全身麻醉。取甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）40 mg+生理鹽水10 m l備用?；颊呷☆^低足高位觀察。腹腔鏡探查明確病變部位后，抽取MTX稀釋液5 m l，在距病灶輸卵管膨大部位（1.0～2.0 cm）的近間質(zhì)部注射針刺入輸卵管腔，向病灶內(nèi)部注入MTX稀釋液3～5 ml。再抽取藥液3 ml注入近宮角處輸卵管管壁周圍。避開輸卵管系膜，電凝鉤線形切開病灶處輸卵管，并向近端稍加延長1.0 cm左右，見胚胎組織、血凝塊一并可自切口處涌出。用吸引器沿病灶與管壁間隙，邊用生理鹽水沖洗，邊完整吸出妊娠組織和血凝塊。采取刮吸法用吸引器清除侵入子宮端輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞，創(chuàng)面局部點(diǎn)擊電凝止血。術(shù)中同時(shí)分離盆腔粘連，恢復(fù)對(duì)側(cè)輸卵管的解剖，大量生理鹽水沖洗盆腔，徹底清理腹腔積血，在創(chuàng)面施涂幾丁糖預(yù)防粘連。

2 結(jié)果

58例患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹患者。手術(shù)時(shí)間20～30 min，平均25 min；術(shù)中出血量15～50 m l，平均30 ml。術(shù)后2周監(jiān)測(cè)血β-HCG，均降至正常；復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能，均正常。本組患者均獲隨訪8～24個(gè)月，平均18個(gè)月。無持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）發(fā)生；術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后3～7 d，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行輸卵管造影，造影劑順利通過輸卵管，輸卵管形態(tài)及功能正常。22例已婚者，宮內(nèi)妊娠16例（72.73%；16/22）。

3 討論

無論是開放性手術(shù)，還是腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能都有一定影響，且宮內(nèi)妊娠率明顯低于保留輸卵管手術(shù)者［3］，保守性腹腔鏡手術(shù)能最大程度上清除患者體內(nèi)的妊娠胚胎，治療后輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率高于其他治療方法（開放性手術(shù)或藥物治療）［4-5］。因此，腹腔鏡保守性手術(shù)備受人們推崇［6］。但是，腹腔鏡保守性手術(shù)后5.00%～20.00%患者的輸卵管中殘留了滋養(yǎng)細(xì)胞組織，PEP的發(fā)病率為11.00%～15.90%［7］。因此，研究創(chuàng)新腹腔鏡保守性手術(shù)預(yù)防PEP發(fā)生，具有一定的挑戰(zhàn)性。

輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術(shù)的主要目的是徹底清理妊娠物和滋養(yǎng)細(xì)胞。術(shù)中不但注意著床部位的妊娠組織徹底清理，還要注意近子宮端輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞的清除。當(dāng)作線形切開時(shí)，切口相應(yīng)較長，并注意探查病變部位的近子宮側(cè)，采取刮吸手法徹底清除近子宮端輸卵管內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞，避免殘留［8］。受虞晴、張霞改良式水壓分離妊娠病灶［9］的啟發(fā)，本研究自輸卵管膨大處，近間質(zhì)部穿透輸卵管壁，注射3～5 m l MTX稀釋液，造成局部高壓狀態(tài)。在輸卵管切開時(shí)，胚胎組織大多可被高壓的MTX藥液從切口處完整擠出。利用水壓分離技術(shù)，徹底剝離妊娠病灶。反復(fù)沖洗后，探查病變部位及其近子宮側(cè)，活動(dòng)性出血，予以電凝點(diǎn)擊止血。

腹腔鏡保守性手術(shù)患者，輸卵管中殘留了滋養(yǎng)細(xì)胞組織，無疑增加了術(shù)后PEP發(fā)生幾率。腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合局部注射MTX，其PEP發(fā)生率優(yōu)于單純腹腔鏡下輸卵管取胚術(shù)和MTX藥物注射術(shù)［10-11］。既往應(yīng)用MTX，采用全身給藥的方式，妊娠囊內(nèi)藥物濃度低，效果差，且產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝腎功能損傷等毒副作用［12］。宮腔鏡下輸卵管插管注射MTX和經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)輸卵管孕囊內(nèi)注射MTX治療輸卵管妊娠，局部藥物濃度高，起效迅速，不良反應(yīng)少，其療效優(yōu)于全身給藥［13-14］。但局部給藥要有準(zhǔn)確的超聲診療技術(shù)，其適應(yīng)證和遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究。本研究采用胚胎局部給藥，除局部形成較高的藥物濃度外，同時(shí)在高液壓的作用下，藥液可有效快速滲入輸卵管壁和滋養(yǎng)層之間，促進(jìn)滋養(yǎng)層的剝離；藥物對(duì)輸卵管的正常組織無破壞作用，保留了輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，為患者保留了正常的生育功能。在切開輸卵管前，將3～5 ml MTX稀釋液注入管腔的同時(shí)，在近子宮角處輸卵管管壁局部注射同樣的MTX稀釋液3 ml。這一不同部位藥物注射的改良方法，局部藥濃度高，充分發(fā)揮了MTX抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，干擾中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成，從而達(dá)到進(jìn)一步徹底殺滅輸卵管內(nèi)殘余滋養(yǎng)細(xì)胞的目的，對(duì)預(yù)防PEP有著事半功倍的臨床效果。由于MTX注射劑量?。偭?0 mg），術(shù)后無胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝腎功能損傷等毒副作用的發(fā)生。本組58例，平均隨訪18個(gè)月，無PEP發(fā)生，輸卵管功能與形態(tài)正常，已婚患者宮內(nèi)妊娠率達(dá)72.73%（16/22）?？傮w效果優(yōu)于其他保留輸卵管手術(shù)者［4，9-10，15］。

采取腹腔鏡保守性手術(shù)，聯(lián)合MTX稀釋液注射水壓分離妊娠病灶和近端輸卵管MTX注射法，其療效確切，是預(yù)防保守性腹腔鏡手術(shù)后PEP發(fā)生的有效好方法。該方法簡(jiǎn)單，操作容易，易于推廣，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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（曾文軍編輯）

Clinical observation of tubal pregnancy treated by medicinewater pressure embryo separation（58 cases）

Ju Yang， Jian-ming Chen， Guo-hong Wang
（Department of Obstetrics and Gynecology，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu 222000，China）

Objective To investigate the safety and efficacy of the conservative laparoscopic operation in treatment of tubal pregnancy by drug water pressure embryo separation.M ethod 58 cases with tubal pregnancy without rupture，the first focus on internal injection of MTX dilution 5ml to 3ml，and then to the near corner of the uterus injection of 3 ml MTX dilution，and then the line to retain the fallopian tube laparoscopic embryo removal.Results After 2 weeks，the bloodβ-HCG wasmonitored，and the average follow-up was 18months.There was no persistent ectopic pregnancy，the fallopian tube was unobstructed，22 cases were married of 16 cases（72.73%）in the intrauterine pregnancy.Conclusion Separation of ectopic pregnancy and proximal tubalMTX injectionmethod laparoscopic conservative surgery in the treatment of fallopian tube pregnancy bymethotrexate（MTX）dilution water pressure，curative effect is exact，retained the fallopian tube of the normal anatomy and physiological function treatment of tubal pregnancy is safe and effectivemethod.

tubal pregnancy；treatment；laparoscopic conservative surgery；drugwater pressure separation

R 714.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.025

1007-1989（2016）06-0101-03

2016-02-02