利伐沙班治療非瓣膜性心房顫動(dòng)左心耳血栓一例

鄭黎暉，樊曉寒，姚焰

利伐沙班治療非瓣膜性心房顫動(dòng)左心耳血栓一例

鄭黎暉，樊曉寒，姚焰

1　臨床資料

患者男性，53歲，因“發(fā)作性心悸6年，加重1個(gè)月”入院。6年來反復(fù)心悸發(fā)作，多次心電圖示心房顫動(dòng)（房顫）。普羅帕酮、胺碘酮等口服療效欠佳。入院前1個(gè)月心悸加重，伴活動(dòng)后胸悶、氣短，動(dòng)態(tài)心電圖示持續(xù)性房顫。平均心率110次/min，最快心率176次/min。入院行房顫射頻消融治療。既往高血壓及糖尿病史10年。11年前因甲狀腺腺瘤行甲狀腺次全切除治療，術(shù)后有輕度吞咽困難。查體：血壓142/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，雙肺呼吸音清，心率120次/min，房顫律，下肢無水腫。輔助檢查：血肌酐76μmol/L，甲狀腺功能未見異常。

入院后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示左心房內(nèi)徑42 mm，左心室舒張末內(nèi)徑 51 mm，射血分?jǐn)?shù)61%。計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）示左心房增大，房耳部充盈缺損，延遲掃描有改善，仍充盈不均，考慮血栓形成?；颊逤HADS2評(píng)分為2分，但既往未規(guī)范抗凝治療；此外因甲狀腺腺瘤術(shù)后輕度吞咽困難，無法配合經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。考慮患者左心耳血栓不除外，建議先充分抗凝治療。給予華法林治療，維持凝血酶原時(shí)間國際化比值（INR）2.0～3.0之間；并予地高辛及美托洛爾控制心率。3個(gè)月后再次來診，仍感胸悶、氣短及心悸，入院前5 d已自行停用華法林。入院測INR值為1.2。查左心房CT提示房耳部仍有充盈缺損?？紤]其HAS-BLED評(píng)分=1分，出血風(fēng)險(xiǎn)低，且肌酐清除率為112 ml/min，改用利伐沙班15 mg，2次/d治療21 d后，20 mg，1次/d維持10 d后再次來診，CT提示左心房耳部未見血栓。

為患者行雙側(cè)肺靜脈大環(huán)線性消融治療，房顫被消融轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。術(shù)中維持活化凝血時(shí)間250 s。術(shù)后繼續(xù)口服利伐沙班20 mg，1次/d。無并發(fā)癥或出血事件發(fā)生。

2　討論

房顫可導(dǎo)致缺血性腦卒中，約90%的非瓣膜性房顫血栓源自左心耳?？鼓委熆娠@著降低缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的華法林治療需定期監(jiān)測凝血指標(biāo)和調(diào)整劑量、起效慢、與多種食物藥物存在相互作用，臨床應(yīng)用受限。新型口服抗凝藥起效快、無需常規(guī)監(jiān)測凝血和調(diào)整劑量。其中直接Xa因子抑制劑利伐沙班已用于房顫卒中的預(yù)防，根據(jù)歐洲心律協(xié)會(huì)2015年非瓣膜性房顫的新型口服抗凝藥應(yīng)用指南及利伐沙班臨床應(yīng)用中國專家建議，在CHADS2評(píng)分≥1分的非瓣膜性房顫，推薦利伐沙班20 mg qd治療。

目前國外關(guān)于利伐沙班治療心腔內(nèi)血栓僅有少數(shù)病例報(bào)道。這些患者均對華法林療效欠佳或難以控制于有效范圍，后改用利伐沙班15 mg，1次/d口服后，血栓于7 d至3個(gè)月內(nèi)均溶解。國內(nèi)近期報(bào)道了一組利伐沙班和華法林治療左心室心尖部血栓的療效對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利伐沙班較之華法林起效更快，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

本例患者服用華法林1個(gè)月血栓卻依然存在；考慮患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低、腎功能正常，給予較大劑量的利伐沙班，1個(gè)月后血栓得以溶解，且未發(fā)生出血事件。提示在出血風(fēng)險(xiǎn)較低的非瓣膜性房顫，應(yīng)用較大劑量的利伐沙班治療左心耳血栓可能是有效、安全的。

2016-05-10）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常診療中心

鄭黎暉 主治醫(yī)師 博士 主要從事心律失常的介入治療 Email：sunny_zlh2004@163.com 通訊作者：姚焰 Email:ianyao@263.net.cn

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1000-3614（2016）09-0891-01