王 歡* 范星球 王昌輝 易小春 李波涌（湖南省岳陽市一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 岳陽 414000）

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經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療無積水腎結(jié)石

王 歡* 范星球 王昌輝 易小春 李波涌
（湖南省岳陽市一人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 岳陽 414000）

【摘要】目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療無積水腎結(jié)石的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析采用PCNL術(shù)治療72例無積水腎結(jié)石患者的臨床資料。C臂X線引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，建立皮膚腎臟通道，輸尿管鏡下采用鈥激光碎石。對穿刺時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，手術(shù)并發(fā)癥，結(jié)石清除率等臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 72例患者均完成PCNL治療。穿刺針一次穿刺成功的患者12例，其余60例患者需要多次穿刺嘗試，穿刺時(shí)間2～30 min（平均18.3 min）。72例患者共建立85個(gè)經(jīng)皮腎通道，其中59例患者通過單一經(jīng)皮腎通道碎石，13例患者一期建立兩個(gè)經(jīng)皮腎通道碎石，包括2個(gè)無效的經(jīng)皮腎通道。另有16個(gè)失敗的通道，占所有通道數(shù)的15.8%。手術(shù)時(shí)間40～180 min（平均95 min）。55例患者一期取凈結(jié)石，一期凈石率76.4%。12例接受二期PCNL治療。二期PCNL術(shù)后總凈石率為88.9%。3例（4.2%）患者需輸血治療。1例患行高選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療。1例（1.4%）患者發(fā)生腹腔積液，但無腹腔臟器損傷。無患者出現(xiàn)感染性休克，胸膜損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 PCNL治療無積水腎結(jié)石穿刺難度大，容易發(fā)生經(jīng)皮腎通道建立失敗。但只要掌握手術(shù)技巧，PCNL治療無積水腎結(jié)石安全、有效。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎取石術(shù)；腎結(jié)石；腎積水

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是復(fù)雜腎結(jié)石的首選治療方法，具有創(chuàng)傷小，凈石率高的優(yōu)點(diǎn)。但是PCNL治療無積水腎結(jié)石仍然充滿挑戰(zhàn)。穿刺和建立通道困難，腎皮質(zhì)厚，易發(fā)生出血并發(fā)癥是泌尿外科醫(yī)師面臨的棘手問題。如何化解這些難題困擾著手術(shù)醫(yī)師。2010年1月至2015年1月湖南省岳陽市一人民醫(yī)院泌尿外科采用PCNL手術(shù)治療無積水腎結(jié)石患者72例，獲得良好效果，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2010年1月至2015年1月期間在湖南省岳陽市一人民醫(yī)院泌尿外科接受PCNL治療的72例無積水腎結(jié)石患者臨床資料。其中男40例，女32例，年齡25～70歲，平均46.2歲。鹿角形腎結(jié)石32例（完全鹿角形結(jié)石13例，部分鹿角形結(jié)石19例），腎下盞結(jié)石23例，腎中盞結(jié)石12例，多發(fā)腎結(jié)石5例。左側(cè)腎結(jié)石42例，右側(cè)腎結(jié)石30例。結(jié)石最大直徑13～55 mm，平均23 mm。合并雙腎盂雙輸尿管畸形2例，脊柱畸形1例。既往開放手術(shù)史8例，PCNL手術(shù)史5例。合并高血壓6例，冠心病2例，糖尿病3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：所有患者常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng)，靜脈尿路造影，CT和B超檢查明確診斷，證實(shí)無腎積水。

1.2.2 手術(shù)方法：應(yīng)用德國Wolf 8/9.8F硬性輸尿管鏡，國產(chǎn)液壓灌注泵，美國科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)。患者連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。改俯臥位，腹部稍墊高。C臂X線定位下，選擇11肋間或12肋下穿刺，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注入對比劑，觀察腎盂腎盞形態(tài)結(jié)構(gòu)，選擇穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺針自目標(biāo)腎盞穹隆部進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器從8F開始，逐步擴(kuò)張至18F，留置18F的peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。沿薄鞘插入輸尿管鏡至腎集合系統(tǒng)，用等滲生理鹽水灌洗液沖洗使視野清楚，尋找到結(jié)石后，采用鈥激光碎石，利用灌注泵高壓脈沖水流沖洗出碎石，較大結(jié)石取石鉗夾出。術(shù)畢置7F雙J管于輸尿管內(nèi)，腎造瘺口置12F氣囊導(dǎo)尿管引流。

1.2.3 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后監(jiān)測生命體征，敏感抗生素和止血藥物治療。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后4～6天復(fù)查腹部平片。二期PCNL，于術(shù)后一周安排。術(shù)后2～4周內(nèi)拔雙J管。

2 結(jié) 果

72例患者均完成PCNL治療，無患者需改變手術(shù)方式。穿刺針一次穿刺成功的患者12例，其余60例（83.3%）患者需要多次穿刺嘗試，穿刺時(shí)間2～30 min（平均18.3 min）。72例患者共建立85個(gè)經(jīng)皮腎通道，其中59例患者建立單一經(jīng)皮腎通道碎石，13例患者一期建立兩個(gè)經(jīng)皮腎通道碎石，包括2個(gè)無效的經(jīng)皮腎通道。另有16個(gè)失敗的經(jīng)皮腎通道，即通道不能進(jìn)入集合系統(tǒng)，占所有通道數(shù)的15.8%。手術(shù)時(shí)間40～180 min（平均95 min）。

55例患者一期取凈結(jié)石，一期凈石率76.4%，其中包括鹿角型腎結(jié)石17例，腎下盞結(jié)石23例，腎中盞結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石3例；17例患者發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，其中12例接受二期PCNL治療，其中經(jīng)原通道二期PCNL患者7例，需再次穿刺建立新經(jīng)皮腎通道患者5例。二期PCNL術(shù)后，共9例患者結(jié)石取凈。一期和二期PCNL術(shù)后總凈石率為88.9%。

3例（4.2%）患者需輸血治療，其中2例因術(shù)中出血超過500 mL，予以輸血治療，術(shù)后無繼續(xù)出血。1例患者拔造瘺管后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，經(jīng)輸血400 mL治療后患者血紅蛋白無改善，選擇性腎動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，行高選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療后治愈。

1例（1.4%）患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量積液，經(jīng)保守觀察治療，腹腔內(nèi)積液1天后消失，未發(fā)生腹腔臟器損傷。10例患者術(shù)后疼痛需要鎮(zhèn)痛治療。7例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5～39.5 ℃，加強(qiáng)抗炎、補(bǔ)液等治療后體溫恢復(fù)正常。無患者出現(xiàn)感染性休克，胸膜、肺臟損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

PCNL手術(shù)處理無積水腎結(jié)石，特別是腎盞結(jié)石，腎盞憩室結(jié)石及鹿角形腎結(jié)石仍是困擾泌尿外科醫(yī)師的難題。穿刺成功率低和建立經(jīng)皮腎通道失敗率高是泌尿外科醫(yī)師面臨的首要挑戰(zhàn)，也是制約PCNL治療無積水腎結(jié)石的主要因素。此外，腎皮質(zhì)厚，易發(fā)生出血并發(fā)癥也是泌尿外科醫(yī)師擔(dān)憂的問題。如何有效解決這些問題成為PCNL手術(shù)處理無積水腎結(jié)石的關(guān)鍵。

3.1 “人工腎積水”的建立和穿刺引導(dǎo)方式的選擇：與合并中-重度腎積水的情況相比，由于集合系統(tǒng)無擴(kuò)張，穿刺腎盞目標(biāo)更小，要求定位更精確。同時(shí)也意味著損傷周圍臟器的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，清晰了解腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和建立好的“人工腎積水”是成功穿刺的保障。C臂X線引導(dǎo)下，逆行尿路造影和“人工腎積水”是臨床最常用的方法。本組患者均采用了該方法，除X線定位更直觀外，其還具有如下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中可進(jìn)行逆行尿路造影，可了解結(jié)石的形態(tài)、位置與腎盂、腎盞的關(guān)系，利于選擇穿刺目標(biāo)腎盞。保證穿刺針從目標(biāo)腎盞的穹隆部進(jìn)入，避免損傷腎盞旁血管，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；②C臂X線引導(dǎo)可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲及擴(kuò)張器的位置，保證操作安全。在本組中，穿刺的成功率是100%。沒有發(fā)生周圍臟器損傷等并發(fā)癥。而超聲雖然能實(shí)時(shí)的觀察監(jiān)視引導(dǎo)穿刺全過程，避開腹腔臟器。但只有當(dāng)集合系統(tǒng)有明顯積水時(shí)，超聲才能清晰顯示其斷面。當(dāng)集合系統(tǒng)擴(kuò)張＜2 cm時(shí)超聲準(zhǔn)確穩(wěn)定地顯示集合系統(tǒng)斷面的難度升高，穿刺難度明顯增加［1］。而且在擴(kuò)張過程中無法監(jiān)視，對腎實(shí)質(zhì)較厚和集合系統(tǒng)無積水的病例，增加損傷集合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。同時(shí)，超聲引導(dǎo)需要操作者應(yīng)熟悉腎臟B超和解剖，學(xué)習(xí)曲線更長。

3.2 經(jīng)皮腎通道的建立的注意事項(xiàng)：PCNL治療無積水腎結(jié)石進(jìn)行經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張時(shí)易于發(fā)生通道迷失，導(dǎo)致建立通道失敗，是泌尿外科醫(yī)師需要面對的另一挑戰(zhàn)。腎集合系統(tǒng)內(nèi)空間小，導(dǎo)絲卷曲在盞內(nèi)，不能進(jìn)入腎盂和輸尿管，或者僅僅是導(dǎo)絲軟頭進(jìn)入腎盞，均是建立通道失敗的危險(xiǎn)因素。我們的研究中，有16個(gè)失敗的經(jīng)皮腎通道，占所有通道數(shù)的15.8%，這些通道的工作導(dǎo)絲均沒有進(jìn)入輸尿管內(nèi)。工作導(dǎo)絲是擴(kuò)張通道時(shí)皮膚與腎臟的唯一聯(lián)系，導(dǎo)絲的穩(wěn)定性對能否建立成功的經(jīng)皮腎通道至關(guān)重要。為獲得高穩(wěn)定性的工作導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲前必須確定穿刺針鞘位于集合系統(tǒng)內(nèi)。因?yàn)闊o積水腎穿刺成功后，在退出針芯時(shí)，穿刺針鞘可能回退到集合系統(tǒng)外的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，出現(xiàn)導(dǎo)絲不能進(jìn)入集合系統(tǒng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是在退出針芯后，常規(guī)通過針鞘注入對比劑，X線下觀察，如目標(biāo)腎盞顯影良好，說明針鞘前端在集合系統(tǒng)內(nèi)。置入導(dǎo)絲時(shí)在X線透視觀察下進(jìn)行，確保工作導(dǎo)絲的軟尖完全進(jìn)入集合系統(tǒng)。倘若有任何軟的部分留在腎臟外面，均不能進(jìn)行擴(kuò)張。此時(shí)擴(kuò)張，筋膜擴(kuò)張器推進(jìn)到腎纖維膜時(shí)，導(dǎo)絲將被扭曲或者折疊，導(dǎo)致建立通道失敗。

為減少擴(kuò)張時(shí)通道迷失的風(fēng)險(xiǎn)，在擴(kuò)張和建立經(jīng)皮腎通道時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①皮膚切口至少要1～1.5 cm長，以防止較粗的擴(kuò)張器卡在皮膚切口處，用彎止血鉗擴(kuò)大切口到肌膜水平，以減低肌膜的張力；②在X線監(jiān)視下進(jìn)行擴(kuò)張，以便觀察導(dǎo)絲是否發(fā)生彎曲。禁止強(qiáng)力盲目的擴(kuò)張；③穿刺和擴(kuò)張時(shí)嚴(yán)格遵循“寧淺勿深”的原則。穿刺過深，特別是穿刺腎盂時(shí)有損傷大血管的風(fēng)險(xiǎn)。擴(kuò)張器過深將引發(fā)腹側(cè)腎實(shí)質(zhì)穿孔和大出血；④由通道內(nèi)取出擴(kuò)張器時(shí)，應(yīng)在皮膚水平夾住導(dǎo)絲，以免因疏忽而把導(dǎo)絲拉出；⑤輸尿管鏡追蹤導(dǎo)絲發(fā)現(xiàn)組織紅腫，有脂肪或纖維，游絲狀的灰白色組織，說明在腎實(shí)質(zhì)或腹膜后。此時(shí)應(yīng)首先將peel-away鞘向外退出少許，排除穿透腎臟。如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲在腹膜后盤曲，在保證集合系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)絲足夠長度的情況下，緩慢的將導(dǎo)絲拉直，再循導(dǎo)絲找到正確的方向。

3.3 一些特殊情況的處理：X線監(jiān)視下如果發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)空間狹小，導(dǎo)絲軟頭不能完全進(jìn)入集合系統(tǒng)，而穿刺針能碰觸到結(jié)石，可用導(dǎo)絲硬頭通過針鞘進(jìn)入，并與結(jié)石接觸，然后再進(jìn)行通道擴(kuò)張。應(yīng)用該方法時(shí)需術(shù)者有豐富的經(jīng)皮腎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及助手的熟練配合。

如果患者腎臟為高活動(dòng)性腎臟，則意味著經(jīng)皮腎穿刺和建立通道的難度更大。即使穿刺針進(jìn)入腎盞并置入導(dǎo)絲，但建立的經(jīng)皮腎通道可能為無效通道。在我們的研究中有2個(gè)這樣無效的經(jīng)皮腎通道，即通過該通道不能處理結(jié)石。均發(fā)生在高活動(dòng)性腎臟患者。Rais-Bahrami等［4］通過向建立的額外通道置入導(dǎo)尿管，并牽拉導(dǎo)尿管固定腎臟，再重新建立第二個(gè)有效的工作通道，從而解決上述困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是在穿刺時(shí)如發(fā)現(xiàn)患者腎臟活動(dòng)性高，則要求患者中度吸氣后屏住呼吸，透視下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，爭取將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)。在每次擴(kuò)張時(shí)均要求患者屏住呼吸。為減少時(shí)間，我們一般直接從10F開始，每次增加4F。如果選擇11肋間穿刺，應(yīng)在穿刺針進(jìn)入腹膜后間隙后再要求患者吸氣，避開胸膜和肺臟。

3.4 PCNL治療無積水腎結(jié)石療效和并發(fā)癥：在成功而有效的的經(jīng)皮腎通道建立后，由于集合系統(tǒng)空間不大，PCNL治療無積水腎結(jié)石能獲得滿意的凈石率，文獻(xiàn)報(bào)道凈石率為83.0%～96.4%［5-6］。本研究中，一期凈石率76.4%，一期和二期PCNL術(shù)后總凈石率為88.9%。與所有PCNL手術(shù)一樣，出血是最常見的并發(fā)癥［7-8］。無積水腎術(shù)中出血的原因主要有：①腎實(shí)質(zhì)厚，無腎積水是PCNL出血的危險(xiǎn)因素之一［9］。②反復(fù)穿刺或反復(fù)擴(kuò)張導(dǎo)致腎內(nèi)血管損傷。③穿刺或擴(kuò)張過深，損傷腹側(cè)腎實(shí)質(zhì)，或穿刺腎盂，引發(fā)大出血。準(zhǔn)確測量穿刺針進(jìn)針深度，每次擴(kuò)張時(shí)都按此深度擴(kuò)張，或在透視下進(jìn)行擴(kuò)張，可降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。穿刺腎盂時(shí)，可能會(huì)損傷腎蒂血管而造成大出血，因此應(yīng)避免穿刺腎盂的操作。本組中1例患者因穿刺進(jìn)入腎盂，導(dǎo)致大量沖洗液進(jìn)入腹腔，幸運(yùn)的是沒有誤傷腸道和大血管。④粗暴操作引發(fā)出血。任何粗暴的操作均可造成假性腎通道，腎盂穿孔或出血，尤其是既往有過手術(shù)的腎臟或鹿角形結(jié)石的腎臟。由于腎皮質(zhì)厚，集合系統(tǒng)內(nèi)空間小，輸尿管鏡在腎內(nèi)活動(dòng)度受限，同時(shí)腎在腹膜后的活動(dòng)范圍不大，過分的擺動(dòng)可撕裂腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致大出血［10］。

術(shù)中出血我們一般采取如下方法處理，首先調(diào)整peel-away鞘位置，同時(shí)靜推血凝酶，觀察出血情況，如效果不佳，可夾閉peel-away鞘一段時(shí)間（5～10 min），如出血減少，視野清晰，繼續(xù)完成手術(shù)；如上述處理效果不佳，應(yīng)考慮及時(shí)結(jié)束手術(shù)。但無積水腎缺乏留置腎造瘺管的空間，應(yīng)盡快擊碎部分結(jié)石，在集合系統(tǒng)內(nèi)建立適當(dāng)?shù)目臻g，以方便留置腎造瘺管。留置造瘺管后，夾閉產(chǎn)生壓迫止血。擇期再進(jìn)行二期取石術(shù)。術(shù)后拔造瘺管后血尿持續(xù)不退，尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊，應(yīng)及早作選擇性腎動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)進(jìn)行診斷和治療［11］。

無積水腎結(jié)石采用PCNL治療時(shí)穿刺難度大，經(jīng)皮腎擴(kuò)張過程中容易發(fā)生通道建立失敗的情況。但只要掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，PCNL仍然是治療無積水腎結(jié)石的一種安全、有效方法。

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中圖分類號(hào)：R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）15-0021-03

*通訊作者：E-mail：wanghuan20087615@hotmail.com

Percutaneous Nephrolithotomy for Treatment of Renal Stone in Non-dilated Collecting System

WANG Huan， FAN Xing-qiu， WANG Chang-hui， YI Xiao-chun， LI Bo-yong
（Department of Urology， the First People's Hospital of Yueyang， Yueyang 414000， China）

［Abstract］Objective To evaluate the effcacy and safety of management of renal stone in nondilated collecting system by percutaneous nephrolithotomy （PCNL ）. Methods The clinical data o f 72 patients treated by PCNL was retrospectively analyzed. Antegrade percutaneous renal access was established by fuoroscopic guidance. Holmium laser was used to disintegrate and remove stone under direct vision by ureteroscopy. Clinical data including puncture time，operation time， complications and stone free rate were analyzed. Results The percutaneous renal access was successfully established in all patients. Except for 12 patients achieving successful puncture at frst time in， the other 60 patients （83.3%） needed puncture attempt more than one time. Mean puncture time was 18.3 min （2～30 min）. 85 percutaneous renal accesses in 72 patients were created， including 2 percutaneous renal accesses out of disintegrating stones. 16 percutaneous renal accesses were aborted. Mean operation time was 95 min （40～180 min）. Stones were cleared in 55 paitients during immediate phase. A 76.4% of stone-free rate was obtained. 12 patients received second PCNL. Stone free rate increased to 88.9% after second PCNL. 3 patients needed blood transfusion. One patient was treated by selective artery embolization. One patient occurred peritoneal effusion without abdominal visceral injury. Conclusion There is a certain degree of diffculty in puncture for the management of renal stone in non-dilated collecting system using PCNL. Percutanous renal access creating failure is also a challenge. But PCNL for renal stone in non-dilated collecting system is effcacious and safe under fuoroscopic guidance in a skilled urologist.

［Key words］Percutaneous nephrolithotomy； Renal calculi； Hydronephrosis