袁晉青,馬元良

述評(píng)

ST段抬高型心肌梗死伴多支冠狀動(dòng)脈病變患者的介入治療策略

袁晉青,馬元良

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,冠狀動(dòng)脈多支病變者比例較高,而多支病變又顯著增加STEMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心臟不良事件(MACE)風(fēng)險(xiǎn)。在STEMI患者PCI治療過(guò)程中,PCI即刻完全血運(yùn)重建與PCI分期治療之間的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。既往的回顧性研究結(jié)果顯示,PCI即刻完全血運(yùn)重建不能夠?yàn)镾TEMI患者帶來(lái)獲益,甚至有害;而近年來(lái)的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明,PCI即刻完全血運(yùn)重建能夠安全有效地用于STEMI患者,并降低其MACE發(fā)生率。在STEMI治療指南當(dāng)中,PCI即刻完全血運(yùn)重建治療的地位亦得到提升。未來(lái)仍需進(jìn)一步優(yōu)化研究方案,從而明確完全血運(yùn)重建策略,能夠合理用于多支病變STEMI患者的介入治療。

述評(píng);心肌梗死;血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,冠狀動(dòng)脈多支病變者比例高達(dá)30%[1,2]。文獻(xiàn)報(bào)道,多支病變是導(dǎo)致STEMI患者預(yù)后不良的重要因素,能夠增加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后30天死亡率,以及心肌梗死復(fù)發(fā)率[3,4]。因此,針對(duì)STEMI患者的血運(yùn)重建策略具有重要意義。相關(guān)研究顯示,在多支病變STEMI患者中存在冠狀動(dòng)脈彌漫性炎癥[5,6];光學(xué)相干斷層成像(OCT)也證實(shí),此類患者冠狀動(dòng)脈存在多處不穩(wěn)定病變[7]。上述研究結(jié)果均提示,在STEMI患者中,對(duì)多支血管病變進(jìn)行處理有可能降低心臟不良事件(MACE)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但臨床試驗(yàn)結(jié)果卻不盡相同。

HORIZON-AMI研究的亞組分析[8]包含275例行一次性PCI完全血運(yùn)重建和393例分期PCI的STEMI患者,經(jīng)過(guò)1年隨訪發(fā)現(xiàn),與分期PCI相比,一次性PCI完全血運(yùn)重建與1年死亡率增高[危險(xiǎn)比: 4.1,95%可信區(qū)間(CI)1.93 ～ 8.86,P<0.0001)]、心原性死亡(危險(xiǎn)比:3.14,95%CI;1.35 ～ 7.27,P=0.005)以及確定的、可能的支架內(nèi)血栓(危險(xiǎn)比:2.49,95%CI:1.09 ～5.70,P=0.02)明顯相關(guān),相反分期PCI與術(shù)后30天和1年全因死亡率降低呈獨(dú)立相關(guān)性。因此,研究結(jié)論認(rèn)為在STEMI患者的首次PCI治療過(guò)程中,不應(yīng)進(jìn)行完全血運(yùn)重建治療。

另有一項(xiàng)薈萃分析[9]納入4項(xiàng)前瞻性研究和14項(xiàng)回顧性研究,包含40 280例STEMI患者,共分為3組,即一次性PCI完全血運(yùn)重建組、分期PCI組和僅行罪犯血管PCI組。在18項(xiàng)研究中,隨訪時(shí)間最短為3個(gè)月[2],最長(zhǎng)達(dá)3.5年[10]。結(jié)果顯示,對(duì)于短期死亡率而言,分期PCI顯著優(yōu)于僅行罪犯血管PCI(危險(xiǎn)比:3.03, 95%CI:1.41 ～6.51,P=0.005)和一次性PCI完全血運(yùn)重建[危險(xiǎn)比:5.31,95%CI;2.31 ～ 12.21,P<0.0001)。對(duì)于遠(yuǎn)期死亡率,分期PCI仍然優(yōu)于僅行罪犯血管PCI和一次性PCI完全血運(yùn)重建。此項(xiàng)薈萃分析結(jié)果同樣表明,在STEMI患者的首次PCI過(guò)程中,即使患者存在適合PCI的非梗死相關(guān)血管病變,也不應(yīng)當(dāng)對(duì)多支病變中的非罪犯血管進(jìn)行一次性PCI,而應(yīng)對(duì)其進(jìn)行擇期處理。

鑒于上述臨床研究結(jié)果,2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)指南推薦:對(duì)于伴有多支病變、且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者,不應(yīng)當(dāng)在首次PCI過(guò)程中治療非罪犯血管(Ⅲ類推薦,B級(jí)證據(jù))[11]。然而在指南所引用的證據(jù)當(dāng)中,大多數(shù)為隨機(jī)試驗(yàn)的亞組分析,或僅為觀察性研究,這些試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案各不相同,研究結(jié)果同樣存在明顯差異性和爭(zhēng)議,故不能確定性表明對(duì)于伴有多支病變的STEMI患者,一次性PCI完全血運(yùn)重建可引發(fā)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。例如在非隨機(jī)性試驗(yàn)中,PCI完全血運(yùn)重建患者死亡率高,可能與患者本身病情嚴(yán)重有關(guān),而并非由治療方法所導(dǎo)致[12]。因此在近幾年開(kāi)展了若干項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以進(jìn)一步明確多支病變STEMI患者的治療策略。

發(fā)表于2013年P(guān)RAMI試驗(yàn)[13],是一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn),共納入465例STEMI患者,所有患者均接受罪犯血管PCI,其中234例接受了PCI即刻完全血運(yùn)重建治療,231例僅接受罪犯血管PCI。主要研究終點(diǎn)包括:心原性死亡、非致命性心肌梗死或難治性心絞痛聯(lián)合終點(diǎn)事件。經(jīng)過(guò)中位時(shí)間為23個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),PCI完全血運(yùn)重建有效降低了主要終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(危險(xiǎn)比:0.35,95%CI:0.21 ～0.58, P<0.001)。由于在試驗(yàn)結(jié)束前,研究數(shù)據(jù)已證實(shí)PCI完全血運(yùn)重建優(yōu)于罪犯血管PCI,因此該試驗(yàn)提前結(jié)束。

在此基礎(chǔ)上,CvLPRIT試驗(yàn)[12]進(jìn)一步顯示完全血運(yùn)重建治療對(duì)于多支病變STEMI患者的獲益。 CvLPRIT試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn),共納入296例STEMI患者。在首次住院治療過(guò)程中,患者隨機(jī)接受完全血運(yùn)重建、或僅接受罪犯血管血運(yùn)重建,研究終點(diǎn)所包括的MACE,由全因死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭和心肌缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建,以及上述獨(dú)立終點(diǎn)事件組成。經(jīng)過(guò)12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),與罪犯血管血運(yùn)重建相比,完全血運(yùn)重建顯著降低MACE發(fā)生率(分別為21.2%和10.0%,危險(xiǎn)比:0.45, 95%CI:0.24～0.84,P=0.009),且并未增加心原性死亡、卒中、大出血或?qū)Ρ葎┠I病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,該研究認(rèn)為對(duì)于伴有多支病變的STEMI患者,應(yīng)當(dāng)在其首次入院時(shí)給予完全血運(yùn)重建治療。然而回顧該研究的設(shè)計(jì),發(fā)現(xiàn)其"完全血運(yùn)重建"組患者實(shí)際上包括:在直接PCI即刻完全血運(yùn)重建或出院前分次完全血運(yùn)重建治療兩種方式。此外,該研究所包含的樣本量相對(duì)較小,因而研究結(jié)論的推廣性仍有待考證。

值得一提的是,CvLPRIT試驗(yàn)結(jié)果顯示,在PCI術(shù)后早期,兩組患者之間的生存曲線就開(kāi)始出現(xiàn)差異。來(lái)自MACE事件風(fēng)險(xiǎn)的Kaplan-Meier曲線表明:在完全血運(yùn)重建組患者的MACE發(fā)生率始終低于罪犯血管血運(yùn)重建組患者。盡管在完全血運(yùn)重建組當(dāng)中,各個(gè)獨(dú)立終點(diǎn)事件的發(fā)生率及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未顯著降低,但以上結(jié)果仍然表明短期內(nèi)完全血運(yùn)重建會(huì)為STEMI患者帶來(lái)獲益。

DANAMI-3-PRIMULTI也是一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)[14],共納入627例STEMI患者,并進(jìn)行了中位時(shí)間為27個(gè)月的隨訪。在首次住院治療過(guò)程中,313例患者僅接受罪犯血管PCI血運(yùn)重建,另外314例患者于首次PCI后2天接受了血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建,以FFR值0.80為界限。研究的主要終點(diǎn)為MACE發(fā)生率,包括:全因死亡、復(fù)發(fā)性心肌梗死或心肌缺血驅(qū)動(dòng)的非罪犯血管相關(guān)性血運(yùn)重建;次級(jí)終點(diǎn)為上述獨(dú)立終點(diǎn)事件、以及非罪犯血管的血運(yùn)重建治療。經(jīng)過(guò)中位時(shí)間為2年的隨訪發(fā)現(xiàn),與罪犯血管血運(yùn)重建相比,FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建顯著降低MACE發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)(分別為22%和13%,危險(xiǎn)比:0.56,95%CI:0.38～0.83,P=0.003)。對(duì)MACE事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分析顯示:FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建并未改變?nèi)蛩劳龌蚍侵旅孕募」Ｋ赖娘L(fēng)險(xiǎn)(P值分別為0.43和0.87),但明顯降低由缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)(危險(xiǎn)比:0.31,95%CI:0.18 ～0.53,P<0.0001)。此外,在次級(jí)終點(diǎn)事件中,完全血運(yùn)重建顯著降低非罪犯血管急診PCI(分別為6%和2%,危險(xiǎn)比:0.38,95%CI:0.16～0.92,P=0.03)和非急診PCI(分別為9%和3%,危險(xiǎn)比:0.29,95%CI:0.13 ～0.63,P=0.002)的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)。因此,研究者認(rèn)為伴有多支病變的STEMI患者應(yīng)當(dāng)在首次住院治療過(guò)程中接受完全血運(yùn)重建治療,以減少未來(lái)的血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)。

與CvLPRIT試驗(yàn)結(jié)果相似,DANAMI-3-PRIMULTI試驗(yàn)同樣表明在STEMI患者首次住院期間,接受PCI完全血運(yùn)重建治療不僅安全可行,并且能夠顯著降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在這兩項(xiàng)研究中,雖然部分患者的PCI完全血運(yùn)重建以"分期PCI"的形式完成,但均于首次住院過(guò)程中短期內(nèi)完成,故該項(xiàng)策略仍然能夠在一定程度上代表PCI完全血運(yùn)重建治療。此外,DANAMI-3-PRIMULTI研究突出特點(diǎn)是:在冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)狹窄程度的基礎(chǔ)上,根據(jù)FFR水平進(jìn)一步評(píng)估STEMI患者非罪犯血管PCI的必要性,表明FFR可能是指導(dǎo)非罪犯血管PCI的重要手段。

基于上述前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果,2015年ACC/AHA指南[15]對(duì)一次性多支血管PCI在STEMI治療中的地位進(jìn)行了更新,即對(duì)于伴有多支病變的STEMI患者,無(wú)論是進(jìn)行急診PCI還是分期 PCI ,都可以考慮對(duì)非罪犯血管進(jìn)行PCI處理(Ⅱb類推薦,B級(jí)證據(jù))。雖然指南強(qiáng)調(diào)這一更新并非推薦在所有多支病變的STEMI患者中常規(guī)進(jìn)行一次性PCI完全血運(yùn)重建,但指南的更新仍然反映了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)力度和效應(yīng)。與現(xiàn)實(shí)世界中的回顧性觀察研究不同,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)和篩選條件。盡管如此,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍不能夠完全肯定一次性多支血管PCI在STEMI治療中的地位。隨著試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案的優(yōu)化和PCI技術(shù)的不斷進(jìn)步,多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建治療可能將進(jìn)一步展現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。

結(jié)束語(yǔ):目前,對(duì)于多支病變STEMI患者的PCI處理策略尚存在爭(zhēng)議。盡管既往的多項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明,一次性PCI完全血運(yùn)重建增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但近期的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均顯示出PCI完全血運(yùn)重建能夠?yàn)榇祟惢颊邘?lái)獲益,并且未來(lái)也將成為研究熱點(diǎn)。除此以外,術(shù)者也應(yīng)基于患者的個(gè)體差異和病變特點(diǎn)進(jìn)行PCI策略的選擇。未來(lái)期待更大規(guī)模的研究來(lái)揭示多支病變STEMI患者PCI處理策略的證據(jù),尤其是對(duì)預(yù)后的改善。

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2016-08-20)

(編輯:曹洪紅)

100037 北京市,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

袁晉青 教授 博士 主要從事冠心病研究 Email:jqyuan29007@sina.com 通訊作者:袁晉青

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C

1000-3614(2016)10-0954-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 10.002