黨曉晶 吳煥林 吳建萍 唐波炎
(廣東省中醫(yī)院心臟中心,廣東 廣州 510120)
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調(diào)脾護心法治療心臟X綜合征
黨曉晶吳煥林吳建萍1唐波炎
(廣東省中醫(yī)院心臟中心,廣東廣州510120)
心脾相關;心臟X綜合征
心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一種特殊類型,又稱為微血管性心絞痛,患者有典型的心絞痛癥狀,心電圖或活動平板試驗陽性,但冠狀動脈造影未見明顯狹窄,并除外冠脈痙攣〔1〕。Kemp〔2〕于1973年首先將此癥狀群命名為心臟 X 綜合征。X綜合征的發(fā)病機制仍不十分明確,目前考慮與冠脈血流儲備能力下降〔3〕、內(nèi)皮功能障礙〔4〕、雌激素缺乏〔5〕、精神神經(jīng)因素〔6〕等有關。有數(shù)據(jù)〔7〕發(fā)現(xiàn),超過40%的X綜合征患者因胸痛多次入院治療,與一般人相比,X綜合征患者有著更高的心肌梗死和腦卒中發(fā)生率〔8〕。西醫(yī)對心臟X綜合征的治療主要是緩解癥狀,包括應用長效硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等,但臨床中這些治療對患者癥狀改善不理想。而中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)、辨證論治、副作用小等優(yōu)勢,在心臟X綜合征的治療方面取得較好療效,能改善患者癥狀及預后,提高生活質(zhì)量。本文將運用調(diào)脾護心法治療心臟X綜合征的辨治經(jīng)驗綜述如下。
中醫(yī)學上雖無心臟X綜合征的病名,但從其癥狀和發(fā)病特點上著眼,應隸屬于祖國醫(yī)學“胸痹心痛”的范疇?;颊咦杂X胸悶如窒,呼吸欠暢,心前區(qū)或肩胛部隱隱作痛,歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘,休息或服藥后癥狀可緩解,但反復發(fā)作;正如《素問·藏氣法時論》所云:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩甲間痛,兩臂內(nèi)痛”。心臟X綜合征多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素有關。病位在心,但與肝脾兩臟關系密切。不良刺激和負面情緒容易導致情志內(nèi)傷;長期惱怒、憂郁、精神緊張易造成肝之疏泄功能異常,氣機郁滯,氣血運行不暢,津液失于輸布,聚濕生痰;另外肝郁易乘脾土,使脾運失司,亦可致痰濁水濕內(nèi)停,瘀阻脈絡,發(fā)為胸痹心痛。本病在臨床上可見很多患者伴有明顯的焦慮、抑郁和多疑癥狀,本病的加重與發(fā)作易受情緒因素影響。研究〔9〕表明,約有30%的X綜合征患者患有可治療的精神疾病,另有30%有不斷引起癥狀的心理問題。毛靜遠等〔10〕也認為情志不遂是本病的重要發(fā)病原因。飲食無規(guī)律、不節(jié)制可損傷脾胃,使其健運失職。脾病一則使氣血生化乏源,中氣虧虛則心氣亦不足,氣虛無力推動血行,致脈道遲緩不暢;二則使運化遲滯,氤氳生痰,濕濁彌漫,上蒙胸陽而致胸陽失展,胸悶、氣短乃生,痰瘀互結(jié),痹阻心脈則胸痹心痛乃作〔11〕。本病多為本虛標實之證,心脾氣虛是本病的內(nèi)因,痰濁與瘀血是繼發(fā)因素。臨床表現(xiàn)為胸痛隱隱,憋悶感,時作時止,勞累(體勞或勞心)后易發(fā),休息后可緩解,易受情緒影響,伴心悸、氣短,倦怠乏力,納差食少,面色萎黃,易汗出,舌淡紅或淡暗,舌體多胖大,邊有齒痕,苔白膩,脈沉細或澀?!靶钠⑾嚓P,因痰致瘀”是本病發(fā)病的基本病機。因心與脾在生理上密切相關,首先在經(jīng)絡關系上,心居上焦,脾居中焦,雖看似互不相連,但兩者之間通過脾胃之支脈、大絡、經(jīng)筋等發(fā)生緊密聯(lián)系,實現(xiàn)經(jīng)氣互通;其次,在五行關系上,心屬火,脾屬土,心乃脾之母,脾乃心之子,若子病及母或子盜母氣,則可相互為?。辉僬?,在氣化關系方面,脾胃為氣血生化之源,主受納及運化,心主血脈,血脈中之氣血盈虧均由脾之盛衰所決定,因此脾與心的聯(lián)系是多方面和多層次的,生理上相互為用,病理上亦會相互影響。故心脾相關理論認為當患者因情志、飲食、勞倦等諸多因素影響脾時,多以“脾虛”為始動環(huán)節(jié),因虛生痰,痰瘀互結(jié),痹阻血脈而發(fā)為胸痹心痛。綜上,治療X綜合征時,要審證求因,抓住疾病的主要矛盾,透過患者的癥狀把握疾病本質(zhì),在癥狀不典型時,要耐心地詢問和采集病史,四診合參,分清虛實,針對病因病機進行治療。
治療X綜合征時不能只求活血化瘀,而應根據(jù)本病的病機特點,著重調(diào)脾護心,益氣除痰佐以化瘀。因脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣主升,轉(zhuǎn)輸水谷精微至心、肺,從而化生氣血,故健脾益氣可以從根本上起到益氣養(yǎng)心之效。痰和瘀相比,瘀為血分,部位相對固定,而痰屬氣分,流動不測,隨氣升降;痰瘀雖可互生,但痰濁往往出現(xiàn)較早,其后影響及血,方成痰瘀互結(jié)之局,從二者因果關系看,通常痰濁在前,為因;而瘀血在后,為果?;禐橄葹橹?。方藥多選用溫膽湯加減。溫膽湯最早見于《外臺秘要》,治“大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也”;《三因極一病證方論》云“氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證……或短氣悸乏,或自汗,并溫膽湯主之”。此處選用溫膽湯是取其豁痰利氣,暢達氣機之功。方中酌加黨參以健脾補氣扶正,且強調(diào)用量不宜過大,以防補多致滯,不利于除痰通瘀;輕用竹茹,不在清熱,意在除煩寧心,兼以降逆消痞;用枳殼代枳實,乃寬中又防破氣傷正之意;并用橘紅代陳皮是為加強開胸之力;選用田七以活血化瘀通絡,正如《本草綱目》所載“大底此藥氣溫、味甘微苦,乃陽明、厥陰血分之藥,故能治一切血病”?;痉饺缦拢狐h參15 g,法半夏15 g,橘紅6 g,云茯苓15 g,白術15 g,甘草5 g,五爪龍15 g,枳殼6 g,竹茹10 g,田七10 g。在遣方用藥方面,視患者的具體情況,隨證加減,兼顧標本,力求選藥精煉。兼心悸者,用龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)定悸,若伴汗出明顯,可選煅制;兼睡眠差者,選用夜交藤、合歡皮、制遠志以寧心安神,化痰解郁,珍珠母既可重鎮(zhèn)寧神,又可定悸;痰濁重者,加石菖蒲、蒼術以豁痰開竅,化濕和胃;兼痰熱者,加黃連、膽南星以清心化痰。
心之所以為“君主之官、五臟六腑之大主”,與其主血脈、主神明的功能密不可分。人體各臟腑組織的生理活動及神志活動都依賴于血氣的榮養(yǎng),只有心主血脈功能正常,全身各臟腑才能發(fā)揮其正常的生理功能。同時心神主宰和調(diào)節(jié)人體的臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅、心神正常,則人體各臟腑功能協(xié)調(diào),彼此合作。所以,中醫(yī)心系疾病與血脈運行障礙、情志活動異常有關,臨床發(fā)現(xiàn)心臟病患者往往伴有心理情志疾患。目前一些醫(yī)院為此開設了“雙心”門診,對病人進行心臟和心理的綜合治療?!夺t(yī)醇賸義》言:“七情之傷,雖分五臟,而必歸于本心”。心乃神明之臟,情志內(nèi)傷,通過心神作為中介,神明因情志變動而虛弱,心神乏于調(diào)節(jié),則臟腑氣機紊亂,血循失常,心經(jīng)氣血失和,最終引起他臟功能異常。這與現(xiàn)代醫(yī)學所講的過度或持續(xù)的心理應激,通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡等機制導致心身疾病的發(fā)生發(fā)展相一致〔12〕。針對患者的情志疾病,西醫(yī)多采用抗焦慮或抗抑郁藥治療,但患者對精神科用藥存在誤區(qū),依從性較差,療效欠佳;而中醫(yī)在調(diào)治心神方面有其特色及優(yōu)勢,應當從寧心安神,調(diào)暢氣機入手。因此其在治療過程中,常結(jié)合虛實情況,酌加夜交藤、合歡皮、制遠志等以養(yǎng)心安神,或予龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等以重鎮(zhèn)安神;建議患者配合冥想、靜神調(diào)息等方法調(diào)養(yǎng)心神。同時注重調(diào)暢氣機以使氣血通暢,多選用柴胡疏肝行氣,郁金為“入血分之氣藥,入心亦入肝”,既可行氣活血,又可散肝郁,并適當配伍一些柔肝、斂肝之品,如女貞子、旱蓮草、生地黃等。
黃某,男,56歲,2013年1月29日就診,主訴:反復胸悶痛半年余,加重1 w?,F(xiàn)病史:時有胸悶痛,伴少許心悸,持續(xù)時間約10~30 min,自行消失,間斷服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克)、麝香保心丸及救心丹,效果欠佳?;颊咴谕庠盒膬?nèi)科住院治療,癥狀好轉(zhuǎn)出院,但仍時有發(fā)作。輔助檢查:心電圖提示竇性心律;心臟彩超提示輕度二尖瓣反流,未見室壁運動障礙,動態(tài)心電圖提示偶發(fā)房性早搏,運動平板試驗陽性,冠脈造影提示各冠脈均未見明顯狹窄?,F(xiàn)為求中醫(yī)治療就診我科。癥見:胸悶痛不適,伴心悸,平素情緒易緊張焦慮,胃納欠佳,睡眠差,舌胖大,邊有齒痕,舌質(zhì)淡暗,舌底脈絡迂曲,苔白厚膩,脈弦細。西醫(yī)診斷為心臟X綜合征,中醫(yī)診斷為胸痹,辨證屬氣虛痰瘀阻絡證。予益氣健脾,化痰活血為法。處方:黨參20 g,白術15 g,法半夏15 g,云苓15 g,竹茹6 g,橘紅6 g,田七10 g,丹參15 g,柴胡15 g,郁金10 g,枳殼15 g,珍珠母30 g(先煎),首烏藤30 g,合歡皮15 g,制遠志10 g,炙甘草5 g。7劑,每日1劑,水煎服。1 w后復診,患者胸悶痛之癥已減,睡眠好轉(zhuǎn),但仍覺少許心悸,遂于原方基礎上酌加龍骨、牡蠣。三診時患者未訴胸悶痛不適,心悸癥狀亦改善,睡眠可,但舌苔膩微黃,加薏苡仁30 g,黨參減量至15 g,去珍珠母,續(xù)服。目前該患者堅持門診治療,1~2 w復診一次,方藥均在基礎方上加減,半年來病情穩(wěn)定,胸悶痛發(fā)作次數(shù)較前明顯減少,復查運動平板試驗陰性,運動總時間及運動代謝當量等指標較前增加,后繼續(xù)隨訪,預后良好。
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〔2015-08-15修回〕
(編輯苑云杰/王一涵)
10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.118
廣東省科學技術廳-廣東省中醫(yī)藥科學院聯(lián)合科研專項(No.2012A032500017)
吳煥林(1964-),男,博士,主任醫(yī)師,博士生導師,主要從事中醫(yī)藥防治心血管病研究。
黨曉晶(1986-),女,博士,住院醫(yī)師,主要從事中醫(yī)藥治療心血管疾病研究。
R256.2
A
1005-9202(2016)14-3602-03;
1廣州中醫(yī)藥大學