馬建贏　李　金　唐燕華

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西　南昌　333000)

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雜交技術在冠狀動脈再血管化的研究新進展

馬建贏李金唐燕華

(南昌大學第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西南昌333000)

〔關鍵詞〕雜交技術；冠狀動脈再血管化

冠脈搭橋術(CABG )一直以來是冠脈再血管化的金標準途徑，CABG與冠脈支架介入治療相比最大優(yōu)勢在于其左乳內動脈(LIMA)與左前降支(LAD)的遠期通暢率并最終能給病人帶來更好的遠期效果〔1〕，然而CABG對于非左主干病變血管的效果不確切，可能與大隱靜脈具有較低的遠期通暢率有關，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)恰好對于這些病變血管有著獨特的益處并得到了許多研究的證實。從病人角度來看，PCI術后與CABG術后的患者較少會感到不適感，其他優(yōu)勢還有以下幾個方面：更短的住院時間，較快的康復時間以及較低的并發(fā)癥和中風以及出血的風險〔2〕。雜交技術正是整合了CABG與PCI兩者的優(yōu)勢，1996年出現(xiàn)了雜交技術這個概念，Angelini等〔3〕首次證實了雜交技術治療冠心病的可靠性。2011年美國心臟病學學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布的CABG的指南上指出，冠狀動脈雜交技術的定義即指外科行LIMA-LOA移植術和非LDA冠脈行PCI，指南還指出，冠狀動脈雜交技術在下列病人應用的證據水平為B級：(1)存在常規(guī)CABG手術限制的條件，比如升主動脈近端嚴重的鈣化、靶血管條件較差，這些患者均不適于實施冠狀動脈搭橋術但適于進行PCI；(2)缺乏合適的橋血管；(3)LDA血管病變解剖不適于PCI。最后指南上認為冠狀動脈雜交技術在多血管病變的冠心病患者中可以作為CABG或者PCI的替換治療，它可以提高總體風險收益比，該證據級別為B3。

1冠狀動脈雜交技術類型

冠狀動脈雜交技術由心外科醫(yī)生，心內科介入醫(yī)生共同來完成，最終采取哪種手術方式需要由這種心臟團隊來決定。根據手術時間的不同，雜交技術分為下述三種：一站式雜交技術，分階段式雜交技術，后者又根據PCI先后順序的不同分為兩種，即先CABG后PCI,或先PCI后CABG。

1.1一站式冠脈雜交技術雜交手術室的建立可以讓CABG和PCI在同一間手術室完成成為可能，外科醫(yī)生先行LIMA-LDA移植術，然后介入醫(yī)生行非LDA冠脈介入術。這種一站式雜交技術的最大優(yōu)點在于它可以完全實現(xiàn)在血管化治療，顯著減少患者費用，縮短住院時間，其他優(yōu)勢比如它可以術中造影顯示LIMA-LDA的通暢率，外科醫(yī)生內科醫(yī)生可以做出及時處理，其次雜交技術由于避免了對于升主動脈的操作而可以降低出血和中風事件的發(fā)生概率。雜交技術也有缺點，主要的劣勢是出血以及支架血栓形成的風險，因為抗凝治療會增加術中出血風險，外科術后炎癥反應可增強支架血栓形成的幾率〔4〕，另外一個方面，雜交手術室的建立相當昂貴，我國阜外醫(yī)院于2007年最先建立了亞洲第一個雜交手術室，目前國內的雜交手術室仍然不多。

1.2分階段式雜交技術：先行PCI后行CABG這種手術方式主要針對于非LDA罪犯血管引起的急性冠脈綜合征(ACS)的患者，它主要的缺點在于在抗血小板抗凝基礎上行CABG會增加出血風險，如若停用抗凝藥再行手術又可導致支架血栓形成，此外，這種術式不能較難評判LDA-LIMA暢率。

1.3分階段式雜交技術先CABG后PCI是最被廣泛采用的雜交術式，先行CABG最大的好處就是為第二部分的PCI提供一定的血供，提高手術安全性。目前各研究中心對于搭橋術后多久行PCI仍然有爭議，一方面外科需要嚴格控制出血，但PCI后患者要行較強的抗血小板治療，但是間隔多久時間仍然沒有達成共識?？傊?，雜交手術順序主要取決于冠脈病變的位置以及其嚴重性。有明確證據的急性心肌梗死的患者先行PCI得到的益處最大，尤其是急性下壁和側壁心肌梗死的患者和存在明確LDA病變且有合適橋血管的患者；具有C型冠脈病變的患者也適合先行PCI，因為即使PCI失敗，后續(xù)的外科搭橋可以完全冠脈再血管化。對于復雜的嚴重冠脈病變的患者最適宜先行外科搭橋術，可以為后面的PCI提供安全的血供環(huán)境；對于不是特別嚴重的冠脈病變和較少合并癥的患者可能最適合一站式雜交技術。就美國目前的臨床實踐來看，33.2%的冠心病患者接受了分階段式雜交技術，其中66.8%的患者先行外科CABG后行PCI治療〔6〕。

2外科技術

雜交技術中的外科手術方面主要采用微創(chuàng)搭橋術，它具有微創(chuàng)的幾個優(yōu)點：不用破壞胸骨的完整性，患者術后疼痛感顯著減輕，滲血減少；不用體外循環(huán)，可以減少心臟再灌注損傷以及其他體外循環(huán)并發(fā)癥，比如腦血栓事件和血液破壞等；因為不必主動脈阻斷，避免了對主動脈的操作而可以減少主動脈的損傷以及相關中風事件；外科行LIMA-LDA移植術方式主要包括前外側小切口直視下或者胸腔鏡輔助下，機器人輔助下等手段?，F(xiàn)階段最常用的外科術式有以下幾個：小切口不停跳下CABG(MIDCAB)，內鏡下微創(chuàng)冠脈移植術(EndoACAB)，全機器人下不停跳冠脈搭橋術(TECAB)，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(OPCAB)〔7〕。每種方法都有其優(yōu)點和缺點，經驗豐富的醫(yī)生根據個體患者的具體情況來選擇合適的術式以達到最佳的臨床療效。

2.1MIDCAB一般在第四或者第五肋間作一長約4～5 cm左右的小切口，用胸壁拉鉤暴露術野后取乳內動脈，并在心臟跳動的過程中完成血管移植術，該過程與傳統(tǒng)胸骨正中切口體外循環(huán)下CABG有有著顯著差別，MIDCAB手術的最大難點是術野小，在心臟跳動的同時移植血管，此外，由于要行單肺通氣，對患者的肺功能有一定要求，術后患者可能會有呼吸道并發(fā)癥，但是相對于傳統(tǒng)CABG，該術式切口感染，失血量等并發(fā)癥較少〔7〕。

2.2EndoACAB定義為胸腔鏡或機器人輔助下取乳內動脈，于左側胸壁第四肋間開長度為6 cm左右的小切口，直視、心臟跳動下行內乳動脈和前降和或對角支的吻合〔6〕。這種方法顯著降低了傳統(tǒng)MIDCAB患者的不適和傷口并發(fā)癥，缺點就是臨床技術尚不成熟，設備要求高，手術過程復雜且費用昂貴。

2.3TECAB時無需胸壁小切口，在全機器人輔助下完成乳內動脈和前降支的吻合，吻合過程使用體外循環(huán)甚至不使用體外循環(huán)，是目前微創(chuàng)外科治療冠心病最高境界，療效也得到了許多研究的證實〔8〕，Weidinger等〔9〕研究顯示TECAB術后的患者死亡率低，LIMA-LDA的通常率高，但其非計劃再次手術并不少見。整個過程及其復雜，且需要昂貴的特定手術室和手術器械以及機器人系統(tǒng)，目前最常用的是達芬奇機器人系統(tǒng)，它由三部分組成，即外科醫(yī)生控制臺，機械臂塔和視頻系統(tǒng)，外科醫(yī)生需要經過專業(yè)訓練才能有操作資格，國內開展的醫(yī)院較少，中國人民解放軍總醫(yī)院于2007年首次完成了國內第一個全機器人CABG，手術患者術后出血少，恢復快，無并發(fā)癥發(fā)生〔10〕。

2.4OPCAB與傳統(tǒng)體外循環(huán)下CABG相比，非體外循環(huán)下CABG(OPCAB)能明顯減少體外循環(huán)并發(fā)癥，術后炎癥因子的釋放，以及術后感染，房顫的發(fā)生，同時有大量對照研究顯示OPCAB可縮短住院時間，減少出血以及輸血量等優(yōu)勢，但是橋血管的遠期通暢率仍然不明確，也是存在爭議的地方〔11〕。

3雜交技術中的抗凝及抗血小板問題

支架的不管更新?lián)Q代是冠心病介入治療的重要事件，最初的裸支架到現(xiàn)在的藥物洗脫支架的轉換是一個具有里程碑意義的過渡，薈萃分析顯示藥物洗脫支架較裸支架具有短期以及長期的更好的療效，尤其在防止支架血栓形成方面優(yōu)勢明顯〔12〕。由于支架植入術后要抗血小板治療，所以雜交手術的一個潛在風險就是圍術期支架血栓形成以及術后出血等相關并發(fā)癥〔13〕，國內外缺乏有關雜交技術與冠脈搭橋術或者PCI的隨機對照試驗，迄今為止仍沒有雜交手術的抗血小板治療的指南?，F(xiàn)在最常見的分站式雜交技術采用的是先行LIMA-LDA移植術，術前不需要抗血小板治療而可以減少出血風險。國內學者楊明最近報道了先行CABG后采用阿司匹林100 mg和氯匹格雷75 mg聯(lián)合抗凝治療，術前給予負荷劑量阿司匹林300 mg和氯匹格雷300 mg，術后給予常規(guī)低分子肝素治療，效果好，動脈橋血管通暢率高〔14〕。一站式雜交技術因外科搭橋術后即時行PCI，故抗血小板抗凝問題并不復雜，但各研究中心所采取的策略并不一樣，Hu等〔15〕報道的措施是在圍手術期持續(xù)給予小劑量的阿司匹林，氯匹格雷在術前7 d或更長時間停用，確認橋血管通暢后給予負荷劑量的氯匹格雷(300 mg)抗凝，然后給予常規(guī)劑量的阿士匹林(300 mg持續(xù)1個月后100 mg)及氯匹格雷(75 mg保守劑量持續(xù)12個月)聯(lián)合抗凝治療，效果顯著，隨訪期沒有支架再狹窄等相關事件發(fā)生。Zhou等〔16〕應用阿司匹林(100 mg)至手術前的早上，氯匹格雷在術前5～7 d或更長時間停用，術中肝素化的指標是激活凝血時間ACT>300 s，PCI前給予負荷劑量的氯匹格雷(300 mg)，術中若ACT<200 s，則給予肝素(100 IU/kg)，手術結束后抗凝抗血小板策略同Hu報道，結果顯示安全性高，遠期療效好。新近研究面世的抗血小板藥如替卡格雷(ticagrelor)、坎格雷洛(cangrelor)、普拉格雷(prasugrel)憑借各自的優(yōu)勢，如減少出血和支架血栓形成，已經開始應用于部分ACS患者的治療，可能在冠狀動脈雜交技術(HCR)治療中發(fā)揮重要作用〔1〕。

4雜交技術的臨床療效

過去的十幾年，公開發(fā)表的文獻研究報道了中遠期的HCR臨床療效，絕大多數研究都是單中心的，非隨機的報道，而且外科技術，樣本量，支架種類以及藥物洗脫支架與裸支架的應用比例均存在差異，所以到現(xiàn)在為止仍沒有達成全球性的共識。但HCR技術的安全性可靠性已經得到證實，它具有較低的住院死亡率(0%～2%)和較好的早期臨床療效，比如較短的重癥監(jiān)護室時間以及總住院時間和較快的康復時間〔17,18〕。

研究顯示雜交技術早期LIMA-LDA血管通暢率高，較低的靶血管再重建率和較低的死亡率〔17～19〕，絕大多數研究通過螺旋CT或者常規(guī)的冠脈造影來判斷橋血管得通暢率，各個研究報道的靶血管再重建率不一，可能與置入的支架數量以及位置有關。從現(xiàn)有的報道來看，再次介入治療LIMA-LDA的比例從1%～4%不等，與傳統(tǒng)冠脈搭橋術的比例無明顯差異〔17～19〕。Halkos等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)應用雜交技術治療的300個患者中30 d死亡率，腦卒中以及非致死性心肌梗死的概率依次為1.3%，1%，1.3%，LIMA-LDA的通暢率為97.6 % ，需要再次血管重建的概率為4.3 %。

從現(xiàn)有的研究報道來看，雜交技術的遠期隨訪療效佳，生存率從86.8%～100%不等，與之對比的傳統(tǒng)CABG的生存率為83.4%～100%〔9〕，Bonatti 等〔20〕報道了226例雜交手術的患者5年生存率為92.9%，僅有16.9的患者會再次行血管重建術。Adams 等〔19〕報道了長期隨訪的結果，LIMA-LDA通暢率高達89.5%(17/19),PCI支架血管通暢率為89.5%(17/19).最近一個包括6個研究中心共1190例雜交手術與CABG患者的薈萃分析研究顯示雜交技術具有低死亡率，相似的住院時間以及1年內主要心臟不良事件發(fā)生率〔21〕。Shen等〔22〕將一站式雜交技術的患者與單獨行PCI或者搭橋術的患者作對照研究發(fā)現(xiàn)，各組的三年生存率無統(tǒng)計學意義(99.3%,97.2%，96.5%,P=0.344 )，PCI組心臟主要不良事件較其他兩組高(22.7%,P<0.001),具有較高歐洲心臟手術風險評分(EuroSCORE)的雜交手術的患者與傳統(tǒng)搭橋術以及PCI術后的患者相比有著較低的心臟不良事件發(fā)生率。

雜交技術缺乏隨機對照試驗，2014年Gasior 等〔23〕報道了第一個比較雜交技術與CABG治療復雜冠心病的隨機對照試驗，200個患者隨機分成兩組，即雜交組和傳統(tǒng)CABG組。雜交組中93.9%的患者接受了完整意義上的雜交手術，只有6.1%的患者轉為正中開胸搭橋術，其中原因包括合并嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者不能耐受單肺通氣，患者胸腔嚴重黏連導致無法獲取LIMA。1年的隨訪結果顯示二者在死亡率，心肌梗死，再次血管重建方面無顯著差異(P>0.05)，但是雜交組在失血量以及輸血量方面顯著少于傳統(tǒng)搭橋組。該研究證實了雜交技術是一個安全性很高的新技術，但是要認識到適應癥的重要性，它并不適合所有的冠心病患者。

5雜交技術的展望

盡管雜交技術在早期以及中期有著不錯的臨床療效以及較高的病人滿意度，但是其廣泛應用于臨床仍然有限，主要有以下幾個方面，首先，為了證實雜交技術比傳統(tǒng)CABG術或者PCI在死亡率，腦卒中，心肌梗死，再次血管重建等方面有優(yōu)勢，需要多中心的大樣本的隨機對照實驗；其次，雜交技術中外科搭橋術與PCI二者誰先誰后的問題，抗血小板抗凝藥劑量以及使用時間的問題仍沒有解決，需要更多得研究實驗去解決。再者，雜交技術要求高，需要心外科和心內科醫(yī)生協(xié)助，根據病人的具體情況采用最合適的手術方式以達到最佳的療效，尤其是一站式雜交技術，除了昂貴的雜交手術室外，它需要一個由外科內科以及影像科，護理人員組成的專業(yè)心臟團隊。

雜交技術之所以有著不錯的應用前景，是因為其結合了CABG與PCI兩者的優(yōu)點，對于復雜冠心病患者，雜交技術不失為一種最佳的選擇。從臨床經驗來看，雜交技術的適應癥有以下幾點：(1)嚴重鈣化或者閉塞病變的前降支病變，且其遠端官腔直徑大于1.5 mm。(2)左主干病變合并或不合并其他分支病變的，且左主干不適合單獨做PCI的〔15,22〕。(3)部分患者合并升主動脈鈣化，腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病以及其他臟器的損害，這部分患者不適合做傳統(tǒng)的CBAG，亦不宜單獨做介入手術，雜交技術可以使這些患者得到最有效治療〔24〕，隨著外科醫(yī)生手術操作的熟練度的增加，不斷更新的外科手術器械以及更全面的藥物支架的出現(xiàn)，我們相信雜交技術的適應癥會有所擴大，我們也相信雜交技術會給患者帶來福音。

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〔2015-07-21修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-2040-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.118

通訊作者：唐燕華(1965-)，女，博士生導師，主任醫(yī)師，教授，主要從事心胸外科相關疾病的研究。

基金項目：國家自然科學基金資助項目(No.81160019)

第一作者：馬建贏(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事主要為心胸外科常見疾病的相關研究。