王 響 張祎然 趙衛(wèi)國 楊鳳愛 田滿榮 楊紅梅

(哈勵遜國際和平醫(yī)院中醫(yī)科，河北 衡水 053000)

高血壓的社區(qū)管理模式概況

王 響 張祎然1趙衛(wèi)國 楊鳳愛 田滿榮 楊紅梅

(哈勵遜國際和平醫(yī)院中醫(yī)科，河北 衡水 053000)

高血壓；社區(qū)管理模式

血壓的高低與個人的生活方式有很大的關系，改善不良的生活方式有助于高血壓的預防和控制，故通過社區(qū)規(guī)范化管理對患者進行相關知識的健康教育已成為防治高血壓的重要環(huán)節(jié)。本文將常見的高血壓社區(qū)管理模式綜述如下。

1 三級管理

高血壓三級管理模式是最基礎的社區(qū)高血壓管理模式，將高血壓患者按血壓水平分為一級、二級、三級，分別6、3、1個月隨訪教育一次，對患者的生活方式及藥物治療給予針對性的指導。宋忠海〔1〕對55例高血壓患者給予三級管理，并設55例高血壓自服藥組作為對照，觀察2年，結果干預組收縮壓、舒張壓在2年內(nèi)平均比對照組多降低10.77、 2.20 mmHg，干預組血壓明顯好于對照組(P<0.05)；干預組心腦血管病和腎病發(fā)生率分別是10.17%、9.7%，低于對照組的24.39%、23.21%(P<0.05)。田玉豐等〔2〕對150例高血壓患者按高血壓危險分層進行分級管理2年，結果治療率、控制率分別由62.67%、31.33%提高至88.03%、61.27%(P<0.01)；一、二、三級管理組收縮壓較基線水平分別下降5.2、14.3、18.4 mmHg；舒張壓較基線水平分別下降1.9、9.1、10.3 mmHg；高血壓主要患病危險因素如高鹽飲食、肥胖、飲酒和缺乏運動比例均有明顯下降，分別為66.44%、30.84%、30.03%、36.25%；而且某些重要可逆心血管危險因素如吸煙、血糖及血脂異常比例，分別下降31.06%、14.73%、16.20%。

2 自我管理

自我管理指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動〔3〕，實質(zhì)為患者教育項目，通過系列健康教育課程教給患者自我管理所需知識、技能、信心及和醫(yī)師交流的技巧，來幫助慢性病患者在得到醫(yī)師更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題〔4，5〕。高血壓自我管理模式更強調(diào)患者的主動參與，讓患者對自己負責，主要依靠自己進行血壓控制與管理，醫(yī)護人員通過教育培訓和咨詢答疑等進行支持協(xié)助，有利于調(diào)動患者的積極性、提高依從性、降低血壓水平。李春霖等〔6〕對208例患者給予高血壓自我管理模式干預，并設205例對照組給予常規(guī)三級管理模式干預，干預6個月后，實驗組三級高血壓患者構成比由29.32%下降到17.31%，對照組三級高血壓患者構成比由31.71%下降到23.42%，實驗組下降幅度高于對照組(P<0.05)；實驗組血壓控制率由23.60%上升到57.20%，對照組血壓控制率由26.80%上升到36.60%，實驗組上升幅度高于對照組(P<0.01)。侯準科等〔7〕對161例患者給予高血壓自我管理模式干預，并設對照組163例給予常規(guī)高血壓三級管理模式干預，干預1年后，自我管理組血壓分級、血壓控制率提高的幅度、生命質(zhì)量各維度(除生理功能和活力)得分均優(yōu)于對照組(P0.05)，且兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；在舒張壓、收縮壓、自我效能評分、體育鍛煉評分、服藥依從性評分、醫(yī)患交流評分變化值方面自我管理組均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

3 契約管理

高血壓社區(qū)契約管理主要體現(xiàn)在：社區(qū)衛(wèi)生服務以契約為載體，高血壓患者和社區(qū)醫(yī)護人員共同制定符合患者疾病的個性化管理方案，進而達到促進健康的目的〔9〕。高血壓契約管理模式，通過簽訂契約，明確患者和醫(yī)護人員各自的責任及義務，使兩方互相監(jiān)管、互相督促，有利于建立牢固信任的合作關系，改善患者的遵醫(yī)行為，提高社區(qū)的服務質(zhì)量。張學軍等〔10，11〕隨機抽取了1個社區(qū)居委會的690例高血壓患者，與其中274例高血壓患者簽訂保健合同進行規(guī)范管理，其余為非管理組給予普通的干預，干預后管理組在使用鹽勺控制鹽量、規(guī)律運動等健康行為的采納率及相關知識知曉率方面均高于非管理組(P<0.01)；干預后管理組的舒張壓比干預前平均下降2.3 mmHg、收縮壓比干預前平均下降7.6 mmHg，非管理組的舒張壓比干預前平均下降1.6 mmHg、收縮壓比干預前平均下降6.3 mmHg，各組干預前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；管理組的血壓控制率上升25.6%，高于非管理組的17.6%。曾靜等〔12〕與193例老年高血壓患者簽訂契約式管理合約，隨訪觀察12個月以上，實施契約式管理后，患者治療主動性增高，服藥依從性由27.8%升高到79.3%(P<0.01)；血壓控制理想，收縮壓由(164.7±15.8)mmHg明顯下降至(143.1±13.8)mmHg，舒張壓由(95.8±11.1)mmHg明顯下降至(84.3±10.6)mmHg(均P<0.01)。

4 細節(jié)管理

高血壓細節(jié)管理模式是上海市疾病控制中心主導的項目〔13〕，在現(xiàn)有各種管理模式的基礎上，完善各個管理細節(jié)，通過設立健康管理專員崗位、加強醫(yī)生培訓、采用患者自我管理、引入家庭支持、開發(fā)相關管理軟件、制定個性化的診療管理方案、加強雙向轉(zhuǎn)診等方法，進一步提高社區(qū)高血壓管理的質(zhì)量、效率、效果。程旻娜等〔14〕對961例高血壓患者給予細節(jié)管理，同時對481例高血壓患者給予日常管理，于管理前及管理6、12個月后進行問卷調(diào)查以評估高血壓疾病基本情況、知識知曉度、滿意度、膳食習慣、運動行為等，結果干預后兩組對高血壓相關的各項知識知曉情況均較基線有所提高，細節(jié)管理組的舒張壓、收縮壓均低于日常管理組，細節(jié)管理組的血壓達標值、高血壓患病危險因素、高血壓防治原則等知曉度評分均優(yōu)于日常管理組(P<0.05)。王玉恒等〔15〕對919例高血壓患者給予細節(jié)管理，同時對473例高血壓患者給予日常管理，在剛開始時和1年后分別進行問卷調(diào)查以了解其膳食行為，結果干預后，細節(jié)管理組在進食粗糧、牛奶及奶制品、白肉類食品、菌類食品、海產(chǎn)品等膳食保護性因素及飲酒習慣、外出就餐或選擇外賣、進食肥肉和油煎炸食品、調(diào)味品的攝入等非膳食保護性因素方面均有顯著改善(P<0.05)；日常管理組改善不明顯；細節(jié)管理組中血壓達標者較未達標者在進餐規(guī)律、選擇零食、飲酒習慣、進食水果及新鮮蔬菜和海產(chǎn)品方面有更好的膳食行為(P<0.05)。李新建等〔16〕對921例高血壓患者給予細節(jié)管理，同時對474例高血壓患者給予日常管理，管理1年后，細節(jié)管理組的收縮壓和舒張壓分別下降6.75、4.29 mmHg(P<0.001)；血清三酰甘油和總膽固醇明顯下降(t=4.249，P<0.05；t=2.231，P<0.05)；血清高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇變化不明顯(P>0.05)。張金玲等〔17〕對568例高血壓患者實施細節(jié)管理，對189例高血壓患者實施常規(guī)的分組管理，實施1年后，細節(jié)管理組在全家醬油食用量下降、舒張壓下降、腰圍下降、控制膽固醇升高、控制空腹血糖升高、控制血清肌酐升高6個方面的管理效果優(yōu)于對照組(P均<0.05)，且干預組每降低1 mmHg血壓值的成本低于對照組。陶敏亞等〔18〕對553例高血壓患者給予細節(jié)管理，同時對173例高血壓患者給予日常管理，在基線期和末期分別以體檢和問卷的形式進行調(diào)查，結果干預后細節(jié)管理組的平均收縮壓和平均舒張壓較日常對照組分別下降了6.52、3.54 mmHg (P<0.05)，干預后細節(jié)管理組心血管危險分層低危人數(shù)增加比例大于日常對照組 (P<0.001)。鄭東鵬〔19〕對180例高血壓患者實施高血壓疾病細節(jié)管理，并對180例高血壓患者實施慢性病日常管理，管理4年后，細節(jié)管理組患者的平均收縮壓、舒張壓和脈壓凈變化差值分別為(7±13)mmHg、(3±11)mmHg和(7±16)mmHg，日常管理組分別為(3±10)mmHg、(1±6)mmHg、(3±10)mmHg，兩組差異顯著(t=2.99、2.42、2.71，均P<0.05)；細節(jié)管理組腦卒中發(fā)病28例(15.56%)，日常管理組52例(28.89%)，兩組差異顯著(χ2=9.26，P<0.01)。

綜上，我國各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各個地區(qū)的高血壓患者的健康保健意識也不盡相同，對社區(qū)管理的依從性高低不齊，社區(qū)醫(yī)務人員的高血壓防治水平參差不齊。因此應根據(jù)各地的經(jīng)濟發(fā)展水平、患者意識水平、醫(yī)務人員服務水平等選擇適合各地自身的管理模式，制定實施規(guī)范化具體化的管理內(nèi)容，避免健康教育的隨意性，做到系統(tǒng)性和完整性，使患者循序漸進、全面系統(tǒng)地掌握高血壓防治的相關知識，并規(guī)范化實施。

1 宋忠海.三級管理模式在高血壓病治療與預防中的價值〔J〕.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012；10(12)：1521.

2 田玉豐，陳亞娟，于沛濤.北京市西高社區(qū)高血壓人群分級管理效果分析〔J〕.湖南中醫(yī)藥大學學報，2013；33(4)：90-3.

3 傅東波，傅 華，顧學箕.慢性病自我管理〔J〕.上海預防醫(yī)學雜志，2001；13(10)：485-6.

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6 李春霖，陳 嫣，張東霞，等.不同社區(qū)高血壓患者管理模式干預效果評價〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2010；26(3)：309-10.

7 侯準科，田慶豐，譚琳琳，等.不同管理模式高血壓患者生命質(zhì)量評價〔J〕.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011；(5)：385-7.

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9 張秋實，張振香.契約式管理在社區(qū)高血壓病病人管理中的應用〔J〕.護理研究，2011；25(11)：2835-6.

10 張學軍.高血壓患者社區(qū)契約式管理后知、信、行的改變〔J〕.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007；34(4)：803-6.

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13 吳蕾蕾，錢 云，張敬平，等.高血壓病患者的生命質(zhì)量及其影響因素調(diào)查〔J〕.蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2007；27(5)：780-2.

14 程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011；14(2A)：394-7.

15 王玉恒，程旻娜，李新建，等.上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者膳食行為的影響研究〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011；14(2A)：398-401.

16 李新建，程旻娜，王玉恒，等.上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者血壓和血脂的影響研究〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011；14(2A)：402-4.

17 張金玲，嚴玉潔，方 紅，等.高血壓細節(jié)管理與分組管理效果比較〔J〕.中國慢性病預防與控制，2011；19(2)：196-8.

18 陶敏亞，周 浩，張一英，等.疾病細節(jié)管理對社區(qū)高血壓患者血壓和心血管危險分層的影響研究〔J〕.中華疾病控制雜志，2012；16(4)：339-41.

19 鄭東鵬.社區(qū)高血壓細節(jié)管理對高血壓患者并發(fā)腦卒中的影響〔J〕.中國全科醫(yī)學，2013；16(3A)：802-4.

〔2015-10-13修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

2013年度衡水市科學技術研究與發(fā)展計劃課題(13016A)

張祎然(1994-)，男，本科在讀，主要從事臨床醫(yī)學研究。

王 響(1980-)，女，主治中醫(yī)師，碩士，主要從事社區(qū)衛(wèi)生服務研究。

R544.1

A

1005-9202(2016)24-6317-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.129

1 吉林大學臨床醫(yī)學院