峗 怡

401120重慶市，西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

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我國社會辦醫(yī)發(fā)展中存在的問題及治理策略研究

峗 怡

401120重慶市，西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

【摘要】本文從政策文件梳理了我國政府對社會辦醫(yī)態(tài)度及政府治理策略的變遷，并分析了社會辦醫(yī)的發(fā)展態(tài)勢及發(fā)展所遇到的障礙，主要體現(xiàn)在政府促進(jìn)政策執(zhí)行不力和監(jiān)管不到位兩方面。建議明確政府在社會辦醫(yī)治理的職能應(yīng)重在監(jiān)管，并探索加強(qiáng)與行業(yè)協(xié)會形成政社共治的監(jiān)管模式，以期為社會辦醫(yī)資源治理提供新思路。

【關(guān)鍵詞】社會辦醫(yī)；政社共治；監(jiān)管；治理

峗怡.我國社會辦醫(yī)發(fā)展中存在的問題及治理策略研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1560-1564.[www.chinagp.net]

Wei Y. Current problems of and governance strategy for the development of private medical institutions[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1560-1564.

隨著我國經(jīng)濟(jì)步入新常態(tài)、老齡化程度加劇、百姓多元需求增加、政府地方債壓力大等多方面影響，社會辦醫(yī)成為一種經(jīng)濟(jì)發(fā)展新戰(zhàn)略，出現(xiàn)在國務(wù)院、發(fā)改委、工信部、衛(wèi)計(jì)委等醫(yī)藥發(fā)展的產(chǎn)業(yè)規(guī)劃文件中。政府的發(fā)展重心從舉辦衛(wèi)生事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅Υ龠M(jìn)健康產(chǎn)業(yè)，其背后的意涵是從由政府提供社會服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚴袌鲆l(fā)展，健康服務(wù)也從政府提供公共產(chǎn)品的被動地位躍升為帶動地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的生產(chǎn)驅(qū)動力。本文在分析我國社會辦醫(yī)的政策背景的基礎(chǔ)上，分析了社會辦醫(yī)發(fā)展中存在的問題，并提出治理策略。

1我國社會辦醫(yī)的政策背景分析

我國社會辦醫(yī)的發(fā)展受到國家大政方針的影響而起伏。解放后醫(yī)院主要是公私合營或收為國有；1951年我國《衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中公私關(guān)系的決定》出臺，最早對公私合營、社會辦醫(yī)明確不歧視態(tài)度；1966年以后，國家停止了公私合營支付定息政策，社會資本辦醫(yī)逐漸消失；直到80年代又逐步放開社會辦醫(yī)的政策[1]。我國社會辦醫(yī)經(jīng)歷了兩降兩升的調(diào)整，進(jìn)入2009年新醫(yī)改時期，社會辦醫(yī)進(jìn)入了高速發(fā)展常態(tài)。

自2009年新醫(yī)改以來，國務(wù)院、國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計(jì)委等部門出臺多個文件推動社會資本辦醫(yī)。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)出臺：鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。2010年，《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》(國辦發(fā)[2010]58號)指出，放寬社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，進(jìn)一步改善社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境。2013年，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)[2013]40號)指出，著力構(gòu)建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局。引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)?；较虬l(fā)展，鼓勵發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。2015年，《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》(國發(fā)[2015]45號)指出加快推進(jìn)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)成規(guī)模、上水平發(fā)展。這些文件不乏“鼓勵”“加快”“促進(jìn)”等詞匯，希望引導(dǎo)民營醫(yī)院向非營利性醫(yī)院、高水平和規(guī)模化方向發(fā)展，并優(yōu)先鼓勵民營醫(yī)院向兒科、精神科等資源薄弱領(lǐng)域進(jìn)軍，支持其投資建立區(qū)域第三方檢驗(yàn)中心等。放寬社會資本辦醫(yī)的準(zhǔn)入，政策方面同等對待非公與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2015年5月國務(wù)院出臺城市和縣域公立醫(yī)院改革指導(dǎo)文件，提出“公退民進(jìn)”的系列指導(dǎo)意見為社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場拓寬空間。其中《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)[2015]33號)提到研究公立醫(yī)院資源豐富的縣(市)推進(jìn)公立醫(yī)院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進(jìn)社會資本?！蛾P(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]38號)提出控制公立醫(yī)院特別是大型三級醫(yī)院規(guī)模，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，推進(jìn)建立分級診療制度。從中央到地方也都積極從審批簡化、市場定價、醫(yī)保報(bào)銷支付、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面展開政策性扶持，試圖打開困擾民營醫(yī)院發(fā)展的“玻璃門”，這種迫切甚至體現(xiàn)在一些比較難實(shí)現(xiàn)的躍進(jìn)性的發(fā)展目標(biāo)的設(shè)立。比如，《深化醫(yī)改2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出2015年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右的目標(biāo)，這也是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃目標(biāo)。國家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，2015年全國民營醫(yī)院繼續(xù)增速穩(wěn)健，截至2015年4月，全國公立醫(yī)院13 314個，民營醫(yī)院13 000個[2]，民營醫(yī)院個數(shù)僅少于公立醫(yī)院314個；但2013年我國《衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，民營醫(yī)院診療人次2.9億人次(占醫(yī)院總數(shù)的10.6%)，民營醫(yī)院入院人數(shù)1 692萬人(占醫(yī)院總數(shù)的12.1%)。要在2015年末實(shí)現(xiàn)民營醫(yī)院服務(wù)量距離20%的階段性目標(biāo)尚有較大差距。

李克強(qiáng)總理2015年6月國務(wù)院常務(wù)會議上，部署促進(jìn)社會辦醫(yī)健康發(fā)展，很重要的一點(diǎn)是將社會辦醫(yī)定位為擴(kuò)內(nèi)需、惠民生的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，這體現(xiàn)了社會辦醫(yī)走市場改革思路的頂層設(shè)計(jì)。在健康的社會決定因素中，經(jīng)濟(jì)與健康被認(rèn)為是一種雙向促進(jìn)關(guān)系[3]，經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動健康服務(wù)供需的提升，而國民健康促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國的衛(wèi)生事業(yè)是由政府提供的一定福利的公益性事業(yè)，大力發(fā)展社會辦醫(yī)刷新了這種傳統(tǒng)認(rèn)知，即改變了之前由政府通過財(cái)政補(bǔ)貼、投資和借助公立醫(yī)院壟斷方式來提供醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐劳嗅t(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展提高健康服務(wù)體量，增加服務(wù)供應(yīng)方，并帶動地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)從政府提供服務(wù)向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶動經(jīng)濟(jì)發(fā)展的理念跨越。民營醫(yī)院若能發(fā)揮“鯰魚效應(yīng)”，將成為倒逼公立醫(yī)院改革的推力之一。大型綜合、特色?？?、國際醫(yī)院的經(jīng)營模式和理念也可為公立醫(yī)院改革提供改革樣板，放活改革思路。在地方政府擁護(hù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展，如借鑒重慶市力推PPP項(xiàng)目化解地方債的成功經(jīng)驗(yàn)，地方政府希望醫(yī)療產(chǎn)業(yè)也能廣聚資本、促行業(yè)增容、衛(wèi)生資源優(yōu)化，滿足百姓不斷增加的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并推動地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展從而緩解地方債。

2我國社會辦醫(yī)發(fā)展中存在的問題及原因分析

當(dāng)下各級政府對社會辦醫(yī)是重促進(jìn)而輕監(jiān)管，雖然政府提出建立社會辦醫(yī)退出機(jī)制，嚴(yán)打非法行醫(yī)、過度醫(yī)療，但如何落地仍有待觀察。筆者在重慶多個區(qū)縣調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，社會辦醫(yī)同時面臨促進(jìn)和監(jiān)管雙乏力的現(xiàn)實(shí)障礙。

2.1衛(wèi)生資源短缺引發(fā)社會資本向小散規(guī)模聚集雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+、更寬松的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資環(huán)境促進(jìn)社會辦醫(yī)創(chuàng)新形式層出不窮，但我國民營醫(yī)院目前主要呈現(xiàn)出小、散規(guī)模的局面。以重慶為例，2009—2013年重慶市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、2014年重慶市衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，自2009年開始，重慶民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體數(shù)量已經(jīng)超過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，其中民營醫(yī)院穩(wěn)步增長，公立醫(yī)院數(shù)量有較小幅度的先擴(kuò)再縮趨勢，在2014年重慶市的民營醫(yī)院首次超過公立醫(yī)院數(shù)量。但和全國情況一致的是，大部分民營醫(yī)院是一級醫(yī)院和未評級醫(yī)院。

資源籌資方面，我國由公立醫(yī)院作為寡頭也主要是自收自支，政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)貼不到10%。除了補(bǔ)貼不足以外，政府控制醫(yī)療行業(yè)定價權(quán)，壓低醫(yī)療技術(shù)人員服務(wù)價格[4]，這些可能成為醫(yī)療行業(yè)形成難以撼動的“以藥養(yǎng)醫(yī)、大處方、大檢查”畸形逐利機(jī)制的根本政策性誘因。對于新興的社會辦醫(yī)，所能獲取的政府補(bǔ)貼這一籌資來源更為稀缺。鑒于全國各地政府地方債的巨大壓力，除少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對民辦三甲醫(yī)院獎勵式補(bǔ)貼外，大部分地區(qū)并沒有出臺明確的政府補(bǔ)貼細(xì)則。

衛(wèi)生資源運(yùn)行和供給方面的特殊性也是導(dǎo)致社會辦醫(yī)逆國家調(diào)控方向發(fā)展的重要原因。雖然國家相關(guān)文件提倡社會辦醫(yī)優(yōu)先鼓勵精神病、康復(fù)護(hù)理、兒科、中醫(yī)等公立資源稀缺的專業(yè)領(lǐng)域，地方也出臺類似立法或政策，如《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定三級綜合醫(yī)院、二級以上專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及個體診所這6類機(jī)構(gòu)不受規(guī)劃限制。然而從社會辦醫(yī)的投資效果來看，在民營醫(yī)院和公立醫(yī)院個數(shù)總量持平的情況下，民營所提供服務(wù)量僅占一成多，說明民營醫(yī)院規(guī)模仍主要呈現(xiàn)小、散、質(zhì)量參差不齊的格局。究其原因，一是因?yàn)獒t(yī)院本身運(yùn)營規(guī)律即是回本周期較長、利潤率并不高的行業(yè)，投資者對大型、特色的優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)院設(shè)置會持非常謹(jǐn)慎理性的觀望態(tài)度，而個體診所、小規(guī)模綜合民營醫(yī)院因成本低，男科、婦科、美容等?？埔蚺c公立醫(yī)院錯位固有格局而成為市場投資熱門，小規(guī)模個體診所遍地開花，同質(zhì)化扎堆經(jīng)營模式難以保障衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)供應(yīng)，反而加劇了惡性競爭如低于成本價搶奪病員的不規(guī)范現(xiàn)象，有劣幣驅(qū)逐良幣市場風(fēng)險。二是人力、設(shè)備資源等短缺一定程度上限制民營醫(yī)院朝專業(yè)、大型方向發(fā)展的空間。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是需要專業(yè)人才支撐的特性，而全國衛(wèi)生資源人力總量有限甚至有如全國兒科醫(yī)生、護(hù)士資源匱乏情況，加之最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生被鎖定在大型公立醫(yī)院，優(yōu)秀人才短缺是社會辦醫(yī)的發(fā)展瓶頸。而疑難雜癥需要大型醫(yī)療設(shè)備為基礎(chǔ)，大型設(shè)備的審批受到衛(wèi)生行政部門的嚴(yán)格管控，社會辦醫(yī)需要與公立醫(yī)院競爭大型設(shè)備配額指標(biāo)，往往遇到審批程序周期較長等原因而阻斷大資本投資意愿。

2.2社會辦醫(yī)是十三五區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃矛盾聚焦點(diǎn)政府在執(zhí)行衛(wèi)生政策時缺乏行政能力。一方面，不完善的財(cái)政體系削弱了政府支持公共服務(wù)的能力；另一方面，決策者無法有效監(jiān)管執(zhí)行者的行為。這個問題在醫(yī)療領(lǐng)域顯得尤為突出，衛(wèi)生部的預(yù)算是由財(cái)政部和發(fā)改委制定的，而地方衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施實(shí)際上都掌握在地方政府的手中[5]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃帶有強(qiáng)烈的地方政府管控色彩，是對區(qū)域內(nèi)固有衛(wèi)生資源的優(yōu)化設(shè)計(jì)和利用指引，較長一段時間主要是對主流的公立醫(yī)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，因分級診療不暢、缺乏執(zhí)行監(jiān)督、醫(yī)院擴(kuò)容發(fā)展經(jīng)常突破規(guī)劃等原因，規(guī)劃執(zhí)行效果低。

社會辦醫(yī)本應(yīng)是十三五衛(wèi)生規(guī)劃的一個重要組成部分。結(jié)合筆者對重慶多個區(qū)縣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，地方衛(wèi)生行政部門在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃過程中，缺乏對社會辦醫(yī)的地域、數(shù)量和規(guī)模的規(guī)劃，以及缺乏階段性發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)。這容易導(dǎo)致兩種錯誤的對社會辦醫(yī)的審批模式，一是先放開增長到指標(biāo)封頂后再管控的“先到先得”式粗放發(fā)展思路，這可能導(dǎo)致小、散、亂的辦醫(yī)規(guī)模搶占先機(jī)，而大型機(jī)構(gòu)可能因地方床位指標(biāo)限制而難以入駐的局面。二是為了給優(yōu)質(zhì)社會資源預(yù)留空間，而過度加強(qiáng)前期審批來限制社會辦醫(yī)，而到規(guī)劃末前為完成指標(biāo)而大量突擊式審批，走“先停滯后放量”的不科學(xué)發(fā)展思路。無論是先到先得、還是先停后放的發(fā)展模式，都是對區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的無效把控。

大力促進(jìn)發(fā)展社會辦醫(yī)背景下，地方政策廣開綠色通道，如《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定診所、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等6類社會辦醫(yī)類型不受規(guī)劃控制，而省級衛(wèi)生規(guī)劃本身又對社會辦醫(yī)床位總量規(guī)模有一定限制，兩者存在一定矛盾，導(dǎo)致基層執(zhí)行區(qū)域規(guī)劃層面不甚明了。筆者對重慶多個區(qū)縣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政策執(zhí)行者質(zhì)疑社會辦醫(yī)“非禁即入”的上層設(shè)計(jì)程度是否太寬，出于醫(yī)保資金等總量有限、社會資本強(qiáng)烈的逐利動機(jī)的顧慮。很多地方區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在社會辦醫(yī)的床位、人力的總量層面仍留有地方政府約束性控制思維，當(dāng)然這種管控思維在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或者重視醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展地區(qū)程度較弱。

總體而言，地方政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面，對民營醫(yī)院管控存在“過度”和“不夠”兩種情況，這也是對社會辦醫(yī)的政府職能邊界不清的體現(xiàn)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，地方官員不乏出現(xiàn)“政府僅管公立”的甩包袱心態(tài)，也有擔(dān)憂過度市場化導(dǎo)致品質(zhì)下降百姓埋單的局面(如男科、婦科診所扎堆現(xiàn)象)。一個普遍的關(guān)切是當(dāng)下針對醫(yī)院包括社會辦醫(yī)的衛(wèi)生監(jiān)督人力資源稀缺，衛(wèi)生監(jiān)督力量跟不上社會辦醫(yī)發(fā)展態(tài)勢，在監(jiān)督不到位的情況下將社會辦醫(yī)留給市場自行競爭，很可能導(dǎo)致大量醫(yī)患糾紛、非法行醫(yī)乃至維穩(wěn)的壓力。

2.3與公立醫(yī)院同等待遇很難落地雖然國家衛(wèi)生宏觀政策進(jìn)一步鼓勵民營醫(yī)院的成長，但地方仍舊缺乏執(zhí)行細(xì)則，民營醫(yī)院很難獲得與公立醫(yī)院在稅收、土地、醫(yī)保、補(bǔ)貼上的優(yōu)惠政策。以Pierre & Peters的經(jīng)典治理模型來分析政府對社會辦醫(yī)的治理，他們認(rèn)為任何治理模式有5個過程：目標(biāo)的選擇、決策、資源調(diào)動、實(shí)施及反饋；而治理的4個理想結(jié)果：連貫性、包容性、適應(yīng)性及問責(zé)性。在設(shè)定目標(biāo)、決策和執(zhí)行政策時必須考慮到連貫性。缺乏連貫性會增加成本并損害公眾的信心。而有效的問責(zé)依賴于良好的反饋過程，從而識別和解決低效能。所有4個結(jié)果全部成功是不可能的，而必須進(jìn)行權(quán)衡。集權(quán)的治理模式雖然有高度連貫性，但缺乏包容性，因?yàn)槔嫦嚓P(guān)者被排除在目標(biāo)設(shè)定和決策之外[6]。地方執(zhí)行不到位使得政策缺乏連貫性，也體現(xiàn)在政府和公立醫(yī)院并不實(shí)質(zhì)愿意和非公機(jī)構(gòu)分享固有壟斷的供給體系，這一定程度上會挫敗社會辦醫(yī)投資者的熱情。而現(xiàn)階段缺乏對社會辦醫(yī)資源治理效果的問責(zé)，一是缺乏專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)對效果評估；二是缺乏公眾實(shí)質(zhì)參與的溝通反饋路徑，社會辦醫(yī)行業(yè)缺乏一個強(qiáng)大協(xié)會去有組織地反映訴求；三是對政府的問責(zé)動力不足，社會辦醫(yī)很少被納入地方政府績效評估任務(wù)。

政府在人才培養(yǎng)、醫(yī)院等級評審、監(jiān)管機(jī)制、信息化平臺、分級診療、大型設(shè)備購置等方面，對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏類似公立醫(yī)院“正規(guī)軍”待遇。就人力資源方面，在“得醫(yī)者得天下”的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展時代，事業(yè)單位人事改革滯后，現(xiàn)有體制下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很難落地，醫(yī)生的量不足、質(zhì)不優(yōu)是社會辦醫(yī)的瓶頸之一，招不到、留不住成為一個普遍現(xiàn)象。大型公立醫(yī)院虹吸人才，而大部分中小型民營機(jī)構(gòu)對中高端人才吸引弱。民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以剛畢業(yè)學(xué)生和返聘退休醫(yī)生為主力軍，存在學(xué)歷低、職稱低、培訓(xùn)機(jī)會少等問題，因編制、職稱發(fā)展、學(xué)術(shù)環(huán)境和待遇等原因，人才流失嚴(yán)重。

除了上述體制因素，公立醫(yī)院作為寡頭自動排斥競爭對手也是一個重要影響因素，現(xiàn)階段分級診療受到重視，但處于利益固著的考量，公立醫(yī)院體系內(nèi)部存在下轉(zhuǎn)上容易、上轉(zhuǎn)下難[7]的單向困惑，雖然國家衛(wèi)計(jì)委出臺一些轉(zhuǎn)診硬性指標(biāo)，但有抵觸的執(zhí)行效果還有待觀察。民營醫(yī)院則更少被納入雙向轉(zhuǎn)診的體系，也是公立醫(yī)院自動排除的結(jié)果。在學(xué)術(shù)交流、醫(yī)師進(jìn)修方面社會辦醫(yī)也容易遭到排擠。

后續(xù)政策的支撐不足也導(dǎo)致社會辦醫(yī)政策落地乏力。如多數(shù)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有參與醫(yī)院等級評定、自負(fù)盈虧色彩濃厚，當(dāng)下公立醫(yī)院的評級標(biāo)準(zhǔn)并不適合民營醫(yī)院，比如科研方面稍顯過重。不評級也成為內(nèi)部價格管理混亂、外部監(jiān)管無法規(guī)范的誘因。2014年出臺《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》，對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價，按程序?qū)⑵浼{入基本醫(yī)保等社保服務(wù)，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策，但現(xiàn)行醫(yī)保目錄主要根據(jù)物價局審核的公立醫(yī)院診療級別對項(xiàng)目有不同保險價格設(shè)定，對民營醫(yī)院具體報(bào)銷支付如何銜接、如何規(guī)范其制定價格行為尚未明確。這容易使醫(yī)保部門樂于采用總額預(yù)付制來簡單控制個體醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)額總量，而出現(xiàn)總量不足的局面。

2.4政府監(jiān)管失靈，且社會監(jiān)管松散現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃定位不明確、政府規(guī)制職能不具體的情況下，加速讓社會資本辦醫(yī)會造成小散亂等社會辦醫(yī)規(guī)模聚集，形成同質(zhì)化低端惡性競爭，加上衛(wèi)生監(jiān)督體系力量不足，會導(dǎo)致政府監(jiān)管失靈或失控的狀態(tài)?，F(xiàn)有的衛(wèi)生監(jiān)督人力資源方面存在學(xué)歷偏低、人員不足情況，公務(wù)員、參公、事業(yè)單位的編制混雜，全國衛(wèi)生監(jiān)督人員平均每萬常住人口擁有0.75名衛(wèi)生監(jiān)督人員，平均每萬常住人口擁有0.52名執(zhí)法人員[8]，經(jīng)過衛(wèi)生部三定方案變動以及衛(wèi)計(jì)委機(jī)構(gòu)整合調(diào)整，2013年衛(wèi)生監(jiān)督員每萬人僅0.6名不到，這離標(biāo)準(zhǔn)化配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，2010年《衛(wèi)生部關(guān)于切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)進(jìn)一步加強(qiáng)食品安全與衛(wèi)生監(jiān)督工作的意見》提出，要實(shí)現(xiàn)轄區(qū)每萬名常住人口配備1～1.5名衛(wèi)生監(jiān)督員的標(biāo)準(zhǔn)。而中西部衛(wèi)生監(jiān)督人員則更不充裕，調(diào)研也發(fā)現(xiàn)重慶部分區(qū)縣衛(wèi)生監(jiān)督人力資源結(jié)構(gòu)老化且發(fā)展停滯，主因編制緊張，無法吸納新人的局面廣泛存在。

當(dāng)下社會辦醫(yī)缺乏行業(yè)協(xié)會作為內(nèi)部統(tǒng)一的自治監(jiān)督，僅有類似《全國民營醫(yī)院誠信自律規(guī)范》從執(zhí)業(yè)道德方面的指引。而隨著新媒體、自媒體等發(fā)展趨勢，公民監(jiān)督也成為一個重要監(jiān)督來源，但這種監(jiān)督往往是受害者觸發(fā)型監(jiān)督，患者已經(jīng)受到傷害，但這些個案聚集不一定必然能導(dǎo)致不良機(jī)構(gòu)的退出市場，只是會有用腳投票的輿論影響力，關(guān)于糾錯、懲罰等仍有待衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)或成熟的行業(yè)自治懲戒更為徹底且規(guī)則化。

2.5資本逐利導(dǎo)致社會信任度、支援度低，影響長遠(yuǎn)發(fā)展文獻(xiàn)顯示，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量方面并沒有顯著差異，社會辦醫(yī)反而可以促進(jìn)公立醫(yī)院和整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的績效[9]。即使全民免費(fèi)醫(yī)療的英國近十多年也在不斷促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展，英國學(xué)者將其歸納為“競爭和患者自主選擇驅(qū)動的內(nèi)部市場化”；而臺灣通過建立全民醫(yī)保體制，從“政府興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)”模式，轉(zhuǎn)型到“政府籌資補(bǔ)需方,民營機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的模式[10]。但上述成功在于前瞻性地建立了清晰的政府監(jiān)管職能范圍，在政府監(jiān)督下展開改革。我國在此方面準(zhǔn)備不足，牛津大學(xué)和哈佛大學(xué)教授撰文充分闡述社會辦醫(yī)可能出現(xiàn)負(fù)面影響，首先分析政府鼓勵實(shí)現(xiàn)2015年20%市場份額這種私有化背后的目的可以被解讀為3個：一是戰(zhàn)略舉動，即利用私立醫(yī)院作為刺激性競爭，刺激困難重重的公立醫(yī)院改革發(fā)展；二是政府思想觀念領(lǐng)域的大轉(zhuǎn)變，意圖采用一個更加以市場作用為主的方式來提升醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的生產(chǎn)力；三是希望醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域能夠成為另一個促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的領(lǐng)域。但學(xué)者們提醒中國政府應(yīng)當(dāng)警惕私立醫(yī)院成為新一輪與公立醫(yī)院贏利競爭而加劇大處方、大檢查等現(xiàn)象，并提醒應(yīng)當(dāng)首先評估私立醫(yī)院的進(jìn)入會對醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生什么樣的影響。否則，中國可能無法控制現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生保健提供方面已經(jīng)存在的不公平和支出增加問題[11]。

在我國現(xiàn)有環(huán)境下，全社會對整個醫(yī)療行業(yè)信任度達(dá)到新低，而社會辦醫(yī)則更甚。政府很難打破對社會辦醫(yī)差別待遇的玻璃墻，也與社會根深蒂固的對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任感有關(guān)。以莆田系為代表的社會辦醫(yī)的贏利發(fā)展模式，已經(jīng)丟失社會的信任感，形成公眾的天然偏見并固著為一種價值觀預(yù)判，排擠社會辦醫(yī)。部分民營醫(yī)院缺乏誠信、虛假宣傳、哄搶病源、過度醫(yī)療、欺詐蒙騙、與患者合謀騙保等行為，甚至與公立醫(yī)院“合作”，民營醫(yī)院通過從公立醫(yī)院“買渠道”方式來獲取病源，這些附加成本最后由患者承擔(dān)。這都導(dǎo)致全社會從地方政府到百姓對社會辦醫(yī)行業(yè)出現(xiàn)的集體性不信任乃至歧視的危機(jī)，這導(dǎo)致負(fù)面連鎖效應(yīng)，影響社會辦醫(yī)生存發(fā)展。當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張沖突態(tài)勢下，醫(yī)院已經(jīng)成為醫(yī)鬧、醫(yī)暴事件的重災(zāi)區(qū)，而民營醫(yī)院能獲取的來自政府和社會的理性糾紛解決資源有限，而出于規(guī)模效應(yīng)難以贏利考慮，商業(yè)保險公司不愿意向民營醫(yī)院提供醫(yī)師責(zé)任險產(chǎn)品。誠信缺失限制了民營醫(yī)院發(fā)展的外在援助基礎(chǔ)。

3我國社會辦醫(yī)發(fā)展監(jiān)管策略建議

3.1明確監(jiān)管應(yīng)成為政府對社會辦醫(yī)的核心職能對社會辦醫(yī)“非禁即入”是帶有理想主義色彩的市場化發(fā)展思想，政府作為守夜人，由市場自行競爭淘汰，在發(fā)展探索期必然會出現(xiàn)一批被淘汰的醫(yī)院，但醫(yī)院的不合格產(chǎn)品對公眾而言所帶來的傷害比一般的產(chǎn)品更甚，是關(guān)于健康和生命權(quán)利，尤其需要事前監(jiān)督的管制。

對社會辦醫(yī)全過程的“強(qiáng)監(jiān)管”應(yīng)當(dāng)成為今后一段時期政府的核心職能。這種邏輯是尊重市場競爭規(guī)律，但也充分考慮醫(yī)療行業(yè)特殊性，雖然衛(wèi)生服務(wù)提供方式和來源可以是多元，但政府職能定位應(yīng)當(dāng)是管好醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的輸出端，即醫(yī)療品質(zhì)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和食品安全等一樣是關(guān)涉人的健康和生命密切相關(guān)的行業(yè)，需要通過政府的全過程監(jiān)管來保障供給底線，這包括對醫(yī)療服務(wù)價格制定合理監(jiān)督、對醫(yī)保使用規(guī)范監(jiān)督、對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過程規(guī)范性監(jiān)督等方面。也需要加強(qiáng)監(jiān)管防止社會辦醫(yī)改制重組公立醫(yī)院而造成國有資產(chǎn)流失。強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法是社會辦醫(yī)大發(fā)展背景下對百姓的基本保護(hù)，從而實(shí)現(xiàn)底線正義。要加強(qiáng)對社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院的同質(zhì)監(jiān)督，探索預(yù)防糾查和退出機(jī)制。以荷蘭為例，2013年4月由荷蘭競爭管理局、獨(dú)立郵政電信管理局和荷蘭消費(fèi)者管理局合并成立消費(fèi)者和市場管理局(ACM)，從事消費(fèi)者權(quán)利、競爭、具體部門的三項(xiàng)監(jiān)督職能，在衛(wèi)生領(lǐng)域，主要對有損衛(wèi)生質(zhì)量、價格、可及性的市場壟斷行為及時糾正[12]。

我國已出現(xiàn)大型醫(yī)院投資熱潮，有諸如合作聯(lián)營模式、集團(tuán)特許經(jīng)營模式、租賃經(jīng)營模式、醫(yī)院集團(tuán)經(jīng)營管理的模式、合同經(jīng)營管理模式等，因隸屬關(guān)系、投資主體、所有制等不同導(dǎo)致條塊分割，增大監(jiān)督難度。而小規(guī)模遍地開花的社會辦醫(yī)格局給監(jiān)管增加任務(wù)量。為應(yīng)對衛(wèi)生監(jiān)督人力資源短缺，可以考慮增加協(xié)管人員以及向社會第三方組織采取政府購買監(jiān)管服務(wù)等方式補(bǔ)充監(jiān)管資源。

3.2加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是落實(shí)政府對社會辦醫(yī)監(jiān)管的重要手段近幾年由市場選擇和政策環(huán)境所形成的社會辦醫(yī)總體格局并不盡如人意，規(guī)模小、無特色、趨同性強(qiáng)、不突出，缺少高水平、差別化的社會辦醫(yī)，缺乏民營大型專科和綜合醫(yī)院，社會辦醫(yī)差異化發(fā)展格局尚未形成，說明政府不能完全甩手讓市場去決定社會辦醫(yī)資源分布。民營資本的逐利性僅從個體角度規(guī)劃辦醫(yī)，造成碎片化問題。從預(yù)防性監(jiān)督的角度，政府對一些明顯容易形成的同質(zhì)化扎堆的趨勢應(yīng)從規(guī)劃方面給以糾正建議，避免不必要的惡性競爭，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，又制約民營醫(yī)院的發(fā)展。

政府引導(dǎo)社會辦醫(yī)要突出特色和專科性，理想的社會辦醫(yī)院可以與公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務(wù)形成有序競爭；可以提供高端醫(yī)療服務(wù)；也可設(shè)立護(hù)理院、護(hù)理站、老年病和慢性病醫(yī)院等特色醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供緊缺醫(yī)療服務(wù)，設(shè)立專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心和影像中心，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3創(chuàng)新探索行業(yè)協(xié)會自治、監(jiān)督功能我國社會辦醫(yī)并沒有形成一個有影響力的行業(yè)自治協(xié)會，即使公立醫(yī)院的中華醫(yī)學(xué)會的定位是“黨和國家聯(lián)系醫(yī)學(xué)科技工作者的橋梁和紐帶，是發(fā)展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)事業(yè)的重要社會力量”，著重以學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)為目的的組織。但如美國、英國、我國香港地區(qū)有強(qiáng)大的醫(yī)師行業(yè)協(xié)會懲戒功能，形成一套自我系統(tǒng)內(nèi)監(jiān)督凈化功能?？梢韵仍谏鐣k醫(yī)行業(yè)創(chuàng)新設(shè)立擁有行業(yè)自律懲戒能力的協(xié)會監(jiān)管組織，類似消費(fèi)者協(xié)會功能，整合政府和民間力量，共同協(xié)助社會辦醫(yī)市場競爭退出機(jī)制的實(shí)施。

在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療大背景下，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通共享是大趨勢，社會辦醫(yī)信息化不應(yīng)成為衛(wèi)生信息孤島。居民健康檔案和電子病歷應(yīng)當(dāng)在公立與非公之間無障礙流動，才可以實(shí)現(xiàn)居民無縫式醫(yī)療保健服務(wù)鏈，才能更好促進(jìn)分級診療，公立系統(tǒng)電子信息化發(fā)展不是針對社會辦醫(yī)形成新的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體行業(yè)壁壘。這一改革過程，社會辦醫(yī)行業(yè)協(xié)會的自治化可以先實(shí)現(xiàn)自我系統(tǒng)的互聯(lián)互通，再與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，并將信息對接各級衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保監(jiān)管中心，也可以緩解監(jiān)管人力不足的局面。

志謝：感謝重慶市衛(wèi)生信息中心給予筆者在社會辦醫(yī)現(xiàn)狀及治理研究方面的調(diào)研支持。

作者貢獻(xiàn)：峗怡負(fù)責(zé)資料收集、調(diào)研及全文的撰寫修改等。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Liu Y，Qi LL，Zhu Q，et al.History and relevant policies of the private medical institutions in China[J].Chinese Hospital Management，2014,34(5):14-17.(in Chinese)

劉嫣，齊璐璐，朱騫，等.我國社會資本辦醫(yī)的歷史和相關(guān)政策的發(fā)展[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(5):14-17.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會統(tǒng)計(jì)信息中心.2015年4月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)[EB/OL].(2015-06-17)[2015-12-22].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201506/9e460a73534b42e3b34968ee20e4160f.shtml.

[3]WHO.Filling the gap within a generation[Z].2008.

[4]David B,William H.Lessons from the East——China′s rapidly evolving health care system[J].New England Journal of Medicine,2015,372(14):1281-1285.

[5]Huang Y.The sick man of Asia[J].Foreign Affairs,2011,(6):119-136.

[6]Pierre J,Peters BG.Governing complex societies:trajectories and scenarios[M].Basingstoke:Palgrave Macmillan,2005:16-17.

[7]Xu CE,Quan SC,Zhou XC,et al.Quantitative analysis on influencing factors of being difficult in two- way referral mode[J].Chinese Health Service Management,2009,26(6):373-375.(in Chinese)

徐長恩,全世超,周新朝,等.雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難影響因素量化分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26(6):373-375.

[8]羅莉,胡蕊,孫肖瀟,等.全國衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員數(shù)量及編制情況分析[J].中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志,2011,18(5):22-26.

[9]Liu GE，Guan HJ，Gao C.Analysis on status quo of private care in China[J].Chinese Journal of Health Policy,2013,6(9):41-46.(in Chinese)

劉國恩,官海靜,高晨.中國社會辦醫(yī)的現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(9):41-46.

[10]朱恒鵬，昝馨，向輝.財(cái)政補(bǔ)償體制演變與公立醫(yī)院去行政化改革[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動態(tài),2014,55(12)：61-71.

[11]Winnie Y,William H.Harnessing the privatisation of China′s fragmented health-care delivery[J].Lancet,2014,384(9945):805-818.

[12]Wei Y.Solidarity as a system design element for the European health care system and its trend [J].Chinese Journal of Health Policy,2016,9(1):52-57(in Chinese)

峗怡.論歐盟國家衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)的團(tuán)結(jié)安排及變化趨勢[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(1):52-57.

(本文編輯：閆行敏)

Current Problems of and Governance Strategy for the Development of Private Medical Institutions

WEIYi.

PoliticsandPublicManagementCollege,SouthwestUniversityofPoliticsandLaw,Chongqing401120,China

【Abstract】The paper analyzed the changes of the government′s attitude toward private health institutions and the governance strategies in China,and summarized the tendency and barriers in the development of private health institutions,which is mainly manifested in poor implementation of policy and supervision.It is suggested that government should focus on supervision in the governance of private health institutions and explore the cooperation with the industry and relevant associations in the supervision,in order to provide new thoughts for the governance of private health institutions.

【Key words】Private medical institutions；Government-society co-governance;Supervision;Governance

基金項(xiàng)目：國家社科基金青年項(xiàng)目(13CZX082)；2016年西南政法大學(xué)科研資助項(xiàng)目

【中圖分類號】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.019

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-03-21)

·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究·