丁國娟，金春華

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院　浙江大學(xué)紹興醫(yī)院急診科

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·論著·

急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至急診科時(shí)間間隔的影響因素研究

丁國娟，金春華

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院浙江大學(xué)紹興醫(yī)院急診科

【摘要】目的探討急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至急診科時(shí)間間隔的影響因素。方法選取2010年1月—2013年10月紹興市人民醫(yī)院急診科收治的急性缺血性腦卒中患者1 081例為研究對象，根據(jù)發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔將患者分為早送至急診科(≤3 h)組和晚送至急診科(>3 h)組。比較兩組年齡、性別、并發(fā)癥、發(fā)病地點(diǎn)、送至急診科時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、送至急診科途徑；采用多因素Logistic回歸分析對患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔進(jìn)行分析。結(jié)果88例(8.1%)接受溶栓治療,均屬于早送至急診科組患者。早送至急診科組患者與晚送至急診科組患者的糖尿病發(fā)生率，心房顫動(dòng)發(fā)生率、充血性心力衰竭發(fā)生率、送至急診科途徑、送至急診科時(shí)NIHSS評分，手臂、腿部和臉部無力發(fā)生率，手臂、腿部和臉部麻木發(fā)生率，頭暈發(fā)生率、視覺異常發(fā)生率、精神狀態(tài)改變發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、心房顫動(dòng)、送至急診科途徑、送至急診科時(shí)NIHSS評分、精神狀態(tài)改變是患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論采用急診120不僅可以幫助急性缺血性腦卒中患者盡早送至急診科，而且還可有效地促進(jìn)溶栓治療，縮短了發(fā)病到治療的時(shí)間，值得臨床參考。

【關(guān)鍵詞】急救醫(yī)療服務(wù)；卒中；溶栓治療

丁國娟，金春華.急性缺血性腦卒中患者發(fā)病至急診科時(shí)間間隔的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1548-1551.[www.chinagp.net]

Ding GJ，Jin CH.Influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department for patients with acute cerebral arterial thrombosis[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1548-1551.

缺血性腦卒中指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、低氧而發(fā)生的軟化壞死。據(jù)估計(jì)，全球每年約1 500萬人發(fā)生急性缺血性腦卒中，死亡人數(shù)約為550萬，致殘率極高，給人類健康帶來嚴(yán)重威脅[1]。靜脈溶栓治療證明對急性缺血性腦卒中有益，并被建議作為急性缺血性腦卒中管理的現(xiàn)行指導(dǎo)方針。但靜脈溶栓治療只限于在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中早期很短的時(shí)間里應(yīng)用，許多患者因未被及時(shí)送至醫(yī)院或院前延遲而導(dǎo)致不能采用溶栓治療[1]。研究表明，對急性缺血性腦卒中患者越早采用溶栓治療，其成功率越高[2]。因此，要盡可能縮短急性缺血性腦卒中發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間間隔。部分研究表明，采用呼叫急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(急診120)的急性缺血性腦卒中患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間明顯短于那些自行至急診科就診的患者[3]。因此，患者院前和急診120的合作可以縮短患者到醫(yī)院的時(shí)間。然而，采用急診120是否可以提高急性缺血性腦卒中患者溶栓治療的機(jī)會(huì)還不確定。為此，本研究對采用急診120是否可以縮短急性缺血性腦卒中患者送至急診科的時(shí)間和是否可以增加溶栓治療的機(jī)會(huì)進(jìn)行了探討。

1對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月—2013年10月紹興市人民醫(yī)院急診科收治的急性缺血性腦卒中患者1 764例為研究對象。急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血或腦靜脈血栓形成患者；(2)在院內(nèi)發(fā)生腦卒中患者。最終納入1 081例患者?；颊呋蚱溆H屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)浙江省紹興市人民醫(yī)院(浙江大學(xué)紹興醫(yī)院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法收集患者臨床資料，包括年齡、性別、并發(fā)癥、發(fā)病地點(diǎn)、送至急診科時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、送至急診科途徑、急性缺血性腦卒中癥狀/體征、發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔、發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間間隔。急性缺血性腦卒中患者的癥狀/體征分類根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南[5]分為：(1)手臂、腿部和臉部無力；(2)口齒問題；(3)手臂、腿部和臉部麻木；(4)頭暈，包括眩暈和平衡/協(xié)調(diào)問題；(5)視覺異常；(6)精神狀態(tài)改變；(7)頭痛。根據(jù)發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔將患者分為早送至急診科(≤3 h)組和晚送至急診科(>3 h)組。根據(jù)患者或家屬陳述是否有急性缺血性腦卒中癥狀/體征記錄急性缺血性腦卒中發(fā)作的時(shí)間。對于接受溶栓治療的患者，發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間間隔定義為急性缺血性腦卒中發(fā)作的時(shí)間到采用組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)治療的時(shí)間間隔。

2結(jié)果

2.1一般資料1 081例急性缺血性腦卒中患者中，男673例，女408例；平均年齡(69.6±13.5)歲。88例(8.1%)接受溶栓治療,均屬于早送至急診科組患者。發(fā)病地點(diǎn)：912例(84.4%)在家中發(fā)生急性缺血性腦卒中，29例(2.7%)在工作地方發(fā)生急性缺血性腦卒中，140例(12.9%)在其他地方發(fā)生急性缺血性腦卒中。送至急診科時(shí)NIHSS評分為5(10)分。送至急診科途徑：488例(45.1%)從其他醫(yī)院或門診診所轉(zhuǎn)院、314例(29.1%)由自己或親人、279例(25.8%)通過急診120送至急診科。急性缺血性腦卒中癥狀/體征包括：手臂、腿部和臉部無力861例(79.6%)，口齒問題676例(62.5%)，手臂、腿部和臉部麻木600例(55.5%)，頭暈291例(26.9%)，視覺異常288例(26.6%)，精神狀態(tài)改變215例(19.9%)，頭痛59例(5.5%)。早送至急診科組289例，晚送至急診科組792例。

2.2兩組患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔單因素分析早送至急診科組患者與晚送至急診科組患者的糖尿病發(fā)生率、心房顫動(dòng)發(fā)生率、充血性心力衰竭發(fā)生率、送至急診科途徑、送至急診科時(shí)NIHSS評分，手臂、腿部和臉部無力發(fā)生率，手臂、腿部和臉部麻木發(fā)生率，頭暈發(fā)生率、視覺異常發(fā)生率、精神狀態(tài)改變發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、高血壓發(fā)生率、高膽固醇血癥發(fā)生率、發(fā)病地點(diǎn)、口齒問題發(fā)生率、頭痛發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否早送至急診科為因變量(是=1，否=0)，以年齡、性別、并發(fā)癥、發(fā)病地點(diǎn)、送至急診科途徑、送至急診科時(shí)NIHSS評分、急性缺血性腦卒中的癥狀/體征為自變量(見表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、心房顫動(dòng)、送至急診科途徑、送至急診科時(shí)NIHSS評分、精神狀態(tài)改變是患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔的獨(dú)立影響因素(P<0.05，見表3)。

3討論

急性缺血性腦卒中治療的兩個(gè)關(guān)鍵因素為早期診斷和盡早轉(zhuǎn)移到最近合適的醫(yī)院。在AHA指南[5]的成人缺血性腦卒中的早期管理中急診一直被視為急性缺血性腦卒中生存的第一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。采用急診120對于急性缺血性腦卒中患者不僅可以盡早送至急診科，而且有更多的機(jī)會(huì)盡快接受溶栓治療，極大地縮短發(fā)病到針對性采用溶栓治療的時(shí)間間隔，從而可改善急性缺血性腦卒中患者的功能恢復(fù)[6]。

表1患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔影響因素的單因素分析

Table1Univariateanalysisofinfluencingfactorsforthetimeintervalbetweenonsettoarrivalatemergencydepartment

變量早送至急診科組(n=289)晚送至急診科組(n=792)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值P值年齡(x±s,歲)70.7±14.169.2±12.81.293a0.109性別(男/女,例)174/115500/2921.1750.380并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕 糖尿病80(27.7)299(37.8)7.8480.002 高血壓216(74.7)607(76.6)1.1360.516 心房顫動(dòng)112(38.8)159(20.1)8.0020.001 充血性心力衰竭27(9.3)37(4.7)7.7890.004 高膽固醇血癥88(30.4)238(30.1)1.0080.899發(fā)病地點(diǎn)〔n(%)〕2.5820.275 家中237(82.0)675(85.2) 工作地方11(3.8)18(2.3) 其他41(14.2)99(12.5)送至急診科途徑〔n(%)〕261.800<0.001 從其他醫(yī)院或門診診所轉(zhuǎn)院16(5.5)472(59.6)c 自己或親人126(43.6)188(23.7)c 急診120147(50.9)132(16.7)c送至急診科時(shí)NIHSS評分〔M(QR),分〕6(12)4(7)7.989b0.001急性缺血性腦卒中癥狀/體征發(fā)生率〔n(%)〕 手臂、腿部和臉部無力234(81.0)619(78.2)6.1980.032 口齒問題188(65.1)489(61.7)1.1980.320 手臂、腿部和臉部麻木180(62.3)420(53.0)7.8270.007 頭暈63(21.8)228(28.8)6.7110.022 視覺異常98(33.9)190(24.0)8.0180.001 精神狀態(tài)改變88(30.4)127(16.0)8.0150.001 頭痛11(3.8)48(6.1)1.3420.149

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表；a為t值，b為u值，余為χ2值；與早送至急診科組比較，cP<0.05

表2患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔影響因素賦值表

Table 2Value assignment table of influencing factors for the time interval between onset to emergency department

變量賦值年齡(歲)≤39=0,40～59=1,≥60=2性別男=0,女=1并發(fā)癥 糖尿病無=0,有=1 高血壓無=0,有=1 心房顫動(dòng)無=0,有=1 充血性心力衰竭無=0,有=1 高膽固醇血癥無=0,有=1發(fā)病地點(diǎn)家中=0,工作地方=1,其他=2送至急診科途徑從其他醫(yī)院或門診診所轉(zhuǎn)院=0,自己或親人=1,急診120=2送至急診科時(shí)NIHSS評分(分)≤5=0,6～7=1,≥8=2急性缺血性腦卒中癥狀/體征 手臂、腿部和臉部無力無=0,有=1 口齒問題無=0,有=1 手臂、腿部和臉部麻木無=0,有=1 頭暈無=0,有=1 視覺異常無=0,有=1 精神狀態(tài)改變無=0,有=1 頭痛無=0,有=1

表3患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department

變量βWoldχ2值OR95%CIP值糖尿病-0.5029.9530.61(0.43,0.85)0.004心房顫動(dòng)0.5559.9861.74(1.19,2.55)0.004送至急診科途徑1.30210.2713.68(2.54,5.33)0.001送至急診科時(shí)NIHSS評分-0.0338.5640.97(0.94,1.00)0.049精神狀態(tài)改變0.5659.4521.76(1.10,2.82)0.019

本研究結(jié)果顯示，早送至急診科組與晚送至急診科組患者糖尿病發(fā)生率、心房顫動(dòng)發(fā)生率、充血性心力衰竭發(fā)生率、發(fā)病地點(diǎn)、送至急診科時(shí)NIHSS評分、部分主要癥狀及送至急診科途徑存在差異。進(jìn)一步對發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、心房顫動(dòng)、送至急診科途徑、送至急診科時(shí)NIHSS評分、精神狀態(tài)改變是患者發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔的獨(dú)立影響因素。靜脈溶栓治療是缺血性腦卒中患者的有效治療措施，本研究結(jié)果顯示，88例接受溶栓治療患者均屬于早送至急診科組。提示采用急診120增加了發(fā)病3 h內(nèi)送至急診科接受溶栓治療的可能性。

以往研究顯示，采用急診120的優(yōu)勢已經(jīng)被報(bào)道在院前急診和住院治療中[7]。然而，采用急診120是否可增加急性缺血性腦卒中患者溶栓治療的機(jī)會(huì)并未得到很好的研究。本研究結(jié)果顯示，早送至急診科組患者通過急診120送至急診科的比例高于晚送至急診科組，提示采用急診120更可能使急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病后3 h內(nèi)送至急診科?？紤]部分患者因送至醫(yī)院的時(shí)間超出治療時(shí)間而被排除，故本研究結(jié)果表明采用急診120在急性缺血性腦卒中的治療中有重要意義。

急診120在急性缺血性腦卒中使用效率較高的原因可能為[3]：(1)采用急診120的患者或其親屬較未采用急診120的患者對急性缺血性腦卒中有更強(qiáng)的緊迫性。(2)成熟的急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可能減少院前延遲。當(dāng)患者因懷疑患急性缺血性腦卒中立即采用急診120，急診120人員根據(jù)院前NIHSS評分確定為急性缺血性腦卒中，然后將患者送至最近合適的醫(yī)院給予院前通知[8]。(3)急診120人員會(huì)提醒急診醫(yī)生在3 h內(nèi)可能會(huì)有被診斷為急性腦卒中的患者到來，因此急診科醫(yī)生會(huì)更注意識別患者是否具備條件接受溶栓治療。這可能就是為什么患者通過采用急診120送至急診科能夠更快地接受溶栓治療的原因。

從發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間間隔不僅與患者功能性損傷結(jié)果相關(guān)，還與急性缺血性腦卒中癥狀/體征的發(fā)生率和接受溶栓治療后住院的死亡率有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析研究表明，在90 min內(nèi)接受溶栓治療患者較在180～270 min接受溶栓治療的患者實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)的概率高2倍[9]。有研究表明，25 504例急性缺血性腦卒中患者接受rt-PA治療，從發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間間隔每減少15 min，患者死亡率即降低5%[10]。因此，本研究支持了采用急診120在急性缺血性腦卒中治療中的重要價(jià)值。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究僅局限于一個(gè)地級市的醫(yī)院，研究結(jié)果可能不能外推到大城市的醫(yī)院或較落后的縣級醫(yī)院，轉(zhuǎn)入時(shí)間可能不是收集的變量，還需要更多的研究來證實(shí)結(jié)果。(2)本研究并未評估住院患者對急性缺血性腦卒中的了解和認(rèn)識，患者在決定尋求醫(yī)生的幫助時(shí)并不知道時(shí)間的急迫性，其送至急診科途經(jīng)可能會(huì)影響患者從發(fā)病到送至急診科的時(shí)間間隔。

總之，采用急診120對于急性缺血性腦卒中患者不僅可以盡早地送至急診科，而且有更多的機(jī)會(huì)盡快接受溶栓治療，極大地縮短發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間間隔，從而改善急性缺血性腦卒中患者的功能恢復(fù)，這對于急性缺血性腦卒中的治療有極其重要的影響，值得臨床思考。

作者貢獻(xiàn)：丁國娟進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)，并進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；金春華進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Influencing Factors for the Time Interval Between Onset to Arrival at Emergency Department for Patients With Acute Cerebral Arterial Thrombosis

DINGGuo-juan，JINChun-hua.

DepartmentofEmergency,ShaoxingPeople′sHospital,Shaoxing312000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department for patients with acute cerebral arterial thrombosis.MethodsThe study enrolled 1 081 subjects with acute cerebral arterial thrombosis who were admitted into Department of Emergency,Shaoxing People′s Hospital from January 2010 to October 2013.According to the time interval between onset to arrival at emergency department,these patients were divided into two groups:early arrival group(≤3 h) and late arrival group(>3 h).Comparison was made between the two groups in age,gender,complications,onset place,NIHSS score at arrival,approach to emergency department.Multivariate Logistic regression analysis was made on the time interval between onset and arrival.ResultsThere were 88(8.1%) patients who received thrombolytic therapy and all had early arrival at emergency department.The two groups were significantly different in the incidence rates of diabetes,atrial fibrillation and congestive heart failure,approach to emergency department,NIHSS score at arrival,the incidence of atony in the arms,legs and face,the incidence of numbness in the arms,legs and face,and the incidence rates of dizziness,abnormal vision and change of psychological state (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that diabetes,atrial fibrillation,approach to emergency department,NIHSS score at arrival and change of psychological state were independent influencing factors for the time interval between onset to arrival at emergency department(P<0.05).ConclusionEmergency treatment following 120 calls can help patients with acute cerebral arterial thrombosis arrive at emergency department earlier,effectively promote thrombolytic therapy,and reduce the time interval from onset to treatment,which is worth clinical reference.

【Key words】Emergency medical services；Stroke；Thrombolytic therapy

基金項(xiàng)目:浙江省適宜技術(shù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目(2011ZHA011)——基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中的急診規(guī)范化治療

通信作者：丁國娟，312000浙江省紹興市人民醫(yī)院浙江大學(xué)紹興醫(yī)院急診科；E-mail：jzdingguojuan@163.com

【中圖分類號】R 459.7 R 743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.016

(收稿日期：2016-01-20；修回日期：2016-03-11)