配戴角膜塑形鏡后眼瞼水腫原因誤診1例

文/王中正

配戴角膜塑形鏡后眼瞼水腫原因誤診1例

文/王中正

角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計的夜戴型硬性角膜接觸鏡，它是在不透氣硬性材料聚甲基丙烯酸酯（polymethyl methacrylate，PMMA）基礎(chǔ)上添加硅或氟-硅等開發(fā)出的透氣性硬性材料［1］，其逆反轉(zhuǎn)幾何學(xué)設(shè)計使角膜中央部變平，中央曲率減小，角膜屈光力減少，減少近視眼的屈光度，提高遠視力，達到與激光手術(shù)一樣效果的視覺質(zhì)量、具有可逆性及延緩青少年兒童近視發(fā)展等優(yōu)勢，長期配戴安全有效［2］。由于患者在配戴角膜塑形鏡初期，沒有熟練掌握鏡片清洗和護理方法，鏡片上殘留的污染物及鏡片適配性都會引起嚴重的異物感和結(jié)膜充血，正確及時地清潔角膜塑形鏡對眼部健康十分重要。本文就眼瞼水腫患者誤診原因進行說明，現(xiàn)報告如下。

1　病例資料

患者：肖某某，男，因近視度數(shù)增長過快，于2015年3月13日進行眼部檢查。裸眼：右眼:0.15，左眼：0.15。1年前在外院用阿托品凝膠散瞳驗光配鏡，右眼：-1.50，L：-1.50。現(xiàn)原鏡矯正視力：右眼：0.4，左眼：0.4，散瞳檢影復(fù)光結(jié)果R：-3.00→1.0，L：-2.75→1.0。

家長主動申請驗配角膜塑形鏡。按角膜塑形鏡驗配程序，進行詳細的病史詢問和常規(guī)配戴角膜塑形鏡前眼科檢查，包括裂隙燈、直接眼底鏡、淚液膜質(zhì)量、非接觸眼壓、散瞳驗光、角膜曲率、角膜厚度、眼軸、角膜地形圖等。經(jīng)檢查符合角膜塑形鏡適應(yīng)癥，告之家長角膜塑形術(shù)延緩近視效果、驗配初期可能帶來輕微的角膜上皮點染等，并對患者進行角膜塑形鏡配戴前試戴。試戴片采用某品牌角膜塑形鏡（IM-DF型），E值0.5、DK值為100的高透氧材料Boston XO，為逆反轉(zhuǎn)幾何設(shè)計，包括基弧、反轉(zhuǎn)弧、平行弧及周邊弧4區(qū)多弧。根據(jù)測量平坦角膜曲率值（K1值) 及角膜地形圖上E值的大小選擇第一片試戴片進行試戴，觀察鏡片在角膜上的位置，并進行熒光素染色評估，配適的理想狀態(tài)為中心定位，活動度為1～2mm，近視度數(shù)高者活動度稍大，熒光素染色圖像顯示4個弧區(qū)。

戴鏡30min后，裂隙燈下觀察熒光素染色排除情況，根據(jù)染色排除及活動度進一步調(diào)整鏡片，繼續(xù)戴鏡50min后做視力及屈光度檢查，評估配適狀態(tài)。給予試戴一個月，分別于戴鏡后1天、3天、1周、2周、1個月，視力分別是：右眼：0.4，左眼：0.3；右眼：0.5，左眼：0.6；右眼：0.6，左眼：1.0；右眼：1.0，左眼：1.0；右眼：1.2，左眼：1.2。

訂制前再次戴試鏡片，并行熒光染色，做評估配適給予染色并結(jié)束試戴，定制相應(yīng)參數(shù)鏡片。1年內(nèi)每月復(fù)診1次?；颊咴诖麋R兩個月后（2015年5月25日）急診，晨起右眼瞼水腫、球結(jié)膜充血、角膜水腫、無視力下降，進行停戴角膜塑形鏡，氧氟沙星滴眼液每眼1 滴/次，4次/天的處理。5天后復(fù)診，眼瞼水腫、球結(jié)膜充血、角膜水腫消失，囑繼續(xù)戴鏡?；颊哂趦芍芎笙挛缭诩彝嫱婢哂檬秩嘌劬?，突然出現(xiàn)左眼瞼水腫，球結(jié)膜輕度充血就診，家長主訴孩子最近總是打噴嚏。囑停戴角膜塑形鏡，暑假在停戴期間出現(xiàn)兩次突然眼瞼水腫，外院查過敏原對螨蟲過敏。診斷：過敏性結(jié)膜炎，給予色甘酸鈉滴眼液3次/天、氧氟沙星滴眼液每眼1滴/次，3次/天兩藥間隔10分鐘的處理。囑患者家屬采取防螨措施對生活環(huán)境中致敏變應(yīng)原濃度的控制，主要包括經(jīng)常清掃房間并保持通風清潔，定期清理空調(diào)濾網(wǎng)，勤換床單、60℃以上熱水浸泡床單、被罩、枕套、窗簾或陽光下暴曬5～6h殺滅螨蟲成體、幼蟲和卵，盡量減少接觸臥室內(nèi)易聚集灰塵的物品。采取了防螨措施后未再發(fā)生上述癥狀。

2　討論

人眼從出生開始的正常過程是眼球前后逐漸延長的過程，也就是從遠視到正視的過程稱為正視化。如果眼球過度發(fā)育，平行光線聚焦在視網(wǎng)膜后稱為近視眼。角膜塑形鏡使角膜上皮細胞重新分布，上皮細胞受壓，細胞間液體交換所致的細胞壓迫，細胞分裂增加，基質(zhì)重塑及角膜塑形鏡特殊的中周部反轉(zhuǎn)弧設(shè)計使物像在視網(wǎng)膜周邊呈現(xiàn)近視性離焦以及對眼內(nèi)像差等的改變來控制近視增長［3］。

本例患者在前期病史采集檢查未發(fā)現(xiàn)眼癢、畏光、流淚、打噴嚏、鼻炎明顯禁忌癥，患者在第一次眼瞼水腫、球結(jié)膜充血、患者無異物感等過敏體征，表現(xiàn)為眼瞼水腫、球結(jié)膜充血，醫(yī)師考慮由角膜塑形鏡機械性刺激導(dǎo)致上述癥狀，但在第二次后患者在未戴角膜塑形鏡的情況下陸續(xù)出現(xiàn)兩次眼瞼水腫、球結(jié)膜充血，故考慮季節(jié)性螨過敏性結(jié)膜炎。停戴角膜塑形鏡后外院檢查過敏原確診為季節(jié)性螨過敏，但因季節(jié)因素導(dǎo)致過敏，發(fā)病關(guān)鍵是接觸致敏原世界過敏組織（WAO）首先提倡，避免接觸致敏原是預(yù)防本病的最好辦法。在囑患者家屬注意通風等措施后上述癥狀消失。有研究顯示夏季空調(diào)濾網(wǎng)也是螨易積聚的地方［4］。

夏季各類螨生長的良好季節(jié)，兒童螨過敏性結(jié)膜炎是一種非感染性眼病，主要集中在免疫球蛋白IgE 介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)為主，并有T淋巴細胞介導(dǎo)的IV型變態(tài)反應(yīng)引起。主要表現(xiàn)在抗原刺激后發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天。過敏反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展與Th1/ Th2 失衡有關(guān)，表現(xiàn)為Th2型的優(yōu)勢表達。嚴重的過敏性結(jié)膜炎也與纖維蛋白溶解系統(tǒng)成分的高度表達和纖維蛋白溶解酶激活劑和纖溶酶原激活物激活因子的抑制因子不平衡有關(guān)。機體和抗原初次接觸后，通過Th2作用于B細胞而分泌特應(yīng)性IgE， 如果機體再次接觸該抗原， 則產(chǎn)生IgE分泌的“放大作用”。IgE與肥大細胞、嗜酸性細胞等表面肥大細胞的活化導(dǎo)致了過敏反應(yīng)，并釋放多種炎癥介質(zhì)，白三烯、組胺、前列腺素、趨化因子和其他血管活化因子。其中組胺的作用十分重要，它與組胺受體1結(jié)合產(chǎn)生的主要癥狀是眼癢；與組胺受體2結(jié)合使血管擴張，組織充血、水腫、分泌增多。結(jié)膜固有細胞（肥大細胞、上皮細胞、內(nèi)皮細胞 ）和炎癥細胞（巨噬細胞、嗜酸性粒細胞）過度表達生長因子，結(jié)膜的細胞外間質(zhì)過度合成膠原，可能促成了結(jié)膜慢性過敏性疾病中乳頭形成和纖維化［5］。

由于兒童的組織器官發(fā)育尚不成熟，眼結(jié)膜粘膜通透性極強。因此，兒童螨過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病率比成年人更高［6］。此例患者雖對花粉、藥物等無明顯過敏史，過敏后只表現(xiàn)眼瞼水腫、結(jié)膜充血、無眼癢等其它過敏體征。主要是由于兒童的組織器官發(fā)育尚不成熟，導(dǎo)致對季節(jié)性塵螨過敏性結(jié)膜炎產(chǎn)生一定過敏反應(yīng)，故此類患者需根據(jù)實際情況選擇性驗配。

[1] 謝培英，遲蕙，郭曦.角膜塑形鏡驗配技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社2014，10.

[2] 謝培英，王志昕，遲蕙等. 少年兒童近視的長期角膜塑形療效和安全性觀察［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2008.16(4):145～152.

[3] 楊志寬，李麗華，王曉英，楊曉等.臨床視光學(xué)（第2版）［M］.北京:科學(xué)出版社出版 2014，3.412.

[4] 白羽，劉志剛，張紅云等.空調(diào)空氣濾網(wǎng)灰塵中塵螨變應(yīng)原Der f1和Der p1基因的檢測[J].中國人獸共患病學(xué)報，2007.23（3）：227～230.

[5] 張雁冰.成霄黎. 董靜.兒童過敏性結(jié)膜炎的臨床研究及治療最小成本分析[J].中國藥物與臨床，2012.12 (2 )：222～224.

[6] 王斌.居室螨類的生態(tài)學(xué)研究［D］.南昌：南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2009:40～42.

作者單位：丹陽萬新眼科門診部角膜接觸鏡組