桂枝麻黃各半湯臨證舉隅

李 晶，駱 芳，黃 剛

(1.李晶診所，烏魯木齊 830092;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000; 3.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830011)

桂枝麻黃各半湯臨證舉隅

李 晶1，駱 芳2，黃 剛3△

(1.李晶診所，烏魯木齊 830092;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000; 3.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830011)

桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》，其組方簡(jiǎn)單，是桂枝湯和麻黃湯按照1∶1比例合方小劑，臨床多用于蕁麻疹治療。該方雖簡(jiǎn)但組方精妙，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益汗液之源，麻黃湯解表散邪以除郁滯，外證自除，兩方合用能散表邪、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、祛邪而不傷正，使腠理開闔恢復(fù)機(jī)體平衡。筆者臨床亦用于皸裂瘡、痤瘡、神經(jīng)性皮炎、感冒等病機(jī)屬邪淺郁滯在表、正氣不足、纏綿不休者，本方加減尤為恰當(dāng)。

《傷寒論》;桂枝麻黃各半湯;臨證

桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治(上)》［1］第23條:“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”本方系桂枝湯和麻黃湯兩方合劑，而劑量?jī)H為兩方的1/3，是一個(gè)偶方輕劑。其證病機(jī)乃微邪郁表不解，欲汗而不得，正邪交爭(zhēng)，法當(dāng)汗出而解。但病延既久，邪勢(shì)已減，不宜單用麻黃湯峻發(fā)其汗，然而肌表閉塞又非桂枝湯所能勝任［2］，故二方合一，變大劑為小劑，合用則剛?cè)嵯酀?jì)可收以小汗則解之功而無過汗之弊。筆者臨證運(yùn)用桂枝麻黃各半湯，凡病機(jī)符合上述邪淺病輕、正虛不勝者處以此方，取得了一定療效，今舉例介紹如下。

1 皸裂瘡

案1:患者柯某，男，17歲，2013年5月21日前來就診:自訴2個(gè)月以來手足皸裂，以雙手為重，并伴蛻皮、瘙癢和疼痛。詢問平素汗少，微惡風(fēng)寒，嗜食飲冷，皸裂部位每于接觸涼水或洗衣粉后諸癥加重，二便如常。癥見局部皮膚干燥無汗，雙手、足皮膚局部增厚、皸裂、枯槁，并有深淺不一的多處裂隙，雙手食指根部裂隙較深伴微出血，舌淡紅苔薄白，脈浮緩有力。曾用西藥(用藥不詳)內(nèi)服外用無效，故來就診。思之“皸裂者，冬時(shí)觸冒風(fēng)寒”，于春暖當(dāng)自愈，今已小滿，奈何纏綿，此正氣不足、邪踞不去。與桂枝麻黃各半湯加味:麻黃5 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，生姜 20 g，大棗5枚(掰)，3劑水煎服。5月24日復(fù)診:雙手、足皮膚略光滑，未見蛻皮，仍瘙癢、疼痛，雙手食指根部皮膚裂隙同前。再給予桂枝麻黃各半湯加味，酌加溫陽(yáng)散寒通瘀之力:麻黃5 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁10 g，大棗5枚，炙甘草10 g，生姜20 g，附子(先煎)10 g，細(xì)辛5 g，茯苓20 g，桃仁10 g，丹皮10 g，5劑水煎服。5月30日復(fù)診:雙手皮膚光滑，食指根部裂隙變淺，皮膚變薄。病情向愈，給予桂枝麻黃各半湯合內(nèi)托生肌散［3］5劑。處方:麻黃5 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，大棗5枚，生姜20 g，黃芪30 g，制乳沒各3 g，天花粉30 g，丹參30 g，5劑。旬日結(jié)痂痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

按:本病好發(fā)于手足皮膚處，為深淺不等、長(zhǎng)短不一的裂隙，深者可見出血。病因病機(jī)總為肌熱驟被寒冷風(fēng)燥所逼，以致血脈受阻、膚失濡養(yǎng)、皮膚漸漸枯槁而成皸裂［4］，大多與出汗少、經(jīng)常摩擦、壓力、破傷、浸漬有關(guān)。皸裂，皮急肉坼破，干燥失養(yǎng)，亦屬燥證。劉河間提出諸澀枯涸、干勁皴揭皆屬于燥［5］。又云:“皮膚乃啟裂，手足有如斧傷而深三二分者，冬月甚而夏月衰”，甚符合皸裂瘡病機(jī)，并指出燥之為治，宜“開通道路、養(yǎng)陰退陽(yáng)”。本案皸裂瘡因寒邪所致，閉阻血脈，肌膚失養(yǎng)，總屬陽(yáng)氣不足、正虛不能達(dá)邪于外，亦不能溫運(yùn)津液達(dá)表。治當(dāng)“開通道路”，先避寒就溫、去其病因，再與疏散寒邪、溫通血脈、補(bǔ)益生肌之劑。本案患者反復(fù)皮膚瘙癢、蛻皮、疼痛，辨證緊緊抓住病證在表，邪滯不去之根本病機(jī)，用麻桂各半湯貫穿始終，通過發(fā)汗解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)使邪不得入、正不復(fù)虛，再輔以扶正通陽(yáng)生肌，方證病機(jī)相合，終致取效。

2 面部瘙癢并痤瘡

案2:患者張某，女，28歲，2013年7月14日初診。主訴面部瘙癢伴兩顴結(jié)節(jié)性痤瘡半月。半月前無明顯原因出現(xiàn)面部瘙癢，繼之出現(xiàn)結(jié)節(jié)性痤瘡?；颊咂剿貝猴L(fēng)汗少，飲食二便尚可。癥見面部皮膚干燥，兩顴微赤，伴結(jié)節(jié)性痤瘡，色淺、稍硬有壓痛，舌淡紅苔薄白，脈弦浮而滑。以其“面色反有熱色者”“身必癢”癥，先給予桂枝麻黃各半湯原方3劑再觀。7月18日復(fù)診:面部皮膚尚潤(rùn)澤，兩顴紅微有汗出，瘙癢癥狀已消失，痤瘡輕擠可出，無結(jié)節(jié)及色素沉著，舌質(zhì)紅，苔薄，遂以枇杷清肺飲加減10余劑善后痊愈。

按:風(fēng)瘙癢以全身或局部瘙癢為主證，為風(fēng)邪在表不去，或夾寒夾熱夾濕。隋·巢元方《諸病源候論》云:“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相抑，則起風(fēng)瘙隱軫?！北景敢燥L(fēng)邪為主，寒熱不甚，其本質(zhì)仍為邪郁表不去，正氣欲攻之而不出。以桂枝麻黃各半湯汗而發(fā)之，若錯(cuò)尚不至遠(yuǎn)，仍可挽救。幸中。思之，“面色反有熱色者”為正氣尚能鼓邪現(xiàn)于面色，但未能及時(shí)汗解。病久遷延，邪郁于肌表，欲出不能，欲入未可，發(fā)為瘙癢(身必癢)，正是邪淺病輕、正虛不勝發(fā)之，病機(jī)方證甚合，治當(dāng)小發(fā)其汗。后則專治痤瘡，中醫(yī)稱為肺風(fēng)粉刺，主以枇杷清肺飲清宣肺熱。

3 神經(jīng)性皮炎

案3:患者李某，女，45歲，2011年6月12日就診:頸項(xiàng)兩側(cè)皮膚瘙癢1年，伴蛻皮屑。1年前不明原因于頸項(xiàng)兩側(cè)瘙癢，由于長(zhǎng)期搔抓后局部皮膚變肥厚、皮損。曾于某醫(yī)院診斷為“神經(jīng)性皮炎”經(jīng)治不愈，前來求治。癥見頸項(xiàng)兩側(cè)對(duì)稱性長(zhǎng)有約1.5 cm×2 cm大小皮損，伴蛻皮屑，局部皮膚堅(jiān)厚無汗，經(jīng)搔抓后瘙癢減輕，略有浸潤(rùn)，舌淡紅苔薄微膩，脈浮弦。給予桂枝麻黃各半湯加味:麻黃6 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁9 g，生姜25 g，大棗9枚，白術(shù)20 g，葛根30 g，7劑。6月20日復(fù)診:皮損已大半消失，效不更方，原方再予7劑后痊愈。1年后復(fù)發(fā)，又予原方14劑而愈。

按:神經(jīng)性皮炎主要癥狀就是陣發(fā)性瘙癢甚至奇癢，入夜尤甚，非搔抓出血后瘙癢不減。體征是局部皮膚增厚，皮溝加深，皮嵴隆起，極易形成苔癬化［4］，臨床較難處理?！秱摗氛摪W除“以其不能得小汗出，身必癢”外，還有“遲為無陽(yáng)，不能作汗，其身必癢”的陽(yáng)虛無力作汗發(fā)癢和“蟲行皮中”的濕阻發(fā)癢不同。本案緊扣瘙癢的主要癥狀，因未見明顯陽(yáng)虛、濕阻脈證，故僅給予桂枝麻黃各半湯一試，且并未使用臨床常用的清熱解毒之品，果有效。從取效處方反推其病機(jī)，仍是邪氣郁滯肌表、正氣無力祛邪外出，邪氣不甚亦不得深入，遷延日久而發(fā)為本病，當(dāng)小發(fā)其汗，祛邪而不傷正。用桂枝麻黃各半湯仍然是病機(jī)與方證相符，效不更方直至痊愈。

4 小兒感冒

案4:宋某某，女，3歲半，2012年3月11日初診:家長(zhǎng)代述發(fā)熱 1 d伴痰鳴。1 d前受涼發(fā)熱，37.5℃，流清涕，無咳，自服板藍(lán)根沖劑體溫未見增高，小兒精神尚可。至夜發(fā)熱加重，體溫38℃，服阿莫西林顆粒，一夜尚安。今晨起，溫度升高至38.5℃，家長(zhǎng)恐病情加重遂來就診。癥見發(fā)熱、喉中痰鳴咳不出、咽痛、無汗、畏寒。追問平素汗多易感冒。查體神疲、面紅、咽部紅腫、體溫38.5℃、舌紅無苔、脈疾數(shù)，辨證屬外感風(fēng)寒，治當(dāng)疏散風(fēng)寒?？紤]孩童平素較虛，仿桂枝麻黃各半湯加味:桂枝8 g，荊芥8 g，防風(fēng)8 g，芍藥8 g，生姜6 g，炙甘草6 g，大棗2枚，杏仁6 g，僵蠶6 g，蟬蛻6 g。服1劑后汗出熱退身涼大半，痰鳴消失，體溫降至37.2℃，舌微紅，脈緩。再服1劑痊愈。

按:小兒臟腑嬌嫩，血?dú)馕磯?，腠理不固，外邪易犯體表，正氣不足不能驅(qū)邪于外，邪郁而發(fā)熱，當(dāng)疏散外邪。小兒本虛，寒溫失調(diào)，易招致外感，若外邪盛則可直入于里。該患兒發(fā)病1 d，晨起溫度明顯升高，或?yàn)轱L(fēng)寒化熱入里或郁而化熱尚未入里，因其畏寒(棉被裹而不煩躁)且無汗，考慮外邪不盛、病尚未入里，患兒正氣不足，仍當(dāng)解表散寒，惟不可傷及正氣，取桂枝麻黃各半湯剛?cè)嵯酀?jì)，發(fā)小汗祛邪又不傷正。本案雖為新病，沒有“太陽(yáng)病得之八九日”，但其病機(jī)表現(xiàn)為邪不甚重，停滯肌表，正氣尚虛，與桂枝麻黃各半湯方證切合，故仍能取效。

5 外感頭痛

案5:周某，女，63歲，2013年2月28日初診。主訴頭痛不適1 d。昨夜打麻將時(shí)間過久，回家途中受寒，睡前發(fā)作頭痛，自服“正天丸”1袋。晨起鼻塞、頭痛依舊，連頸項(xiàng)不適感，時(shí)有發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗，自測(cè)體溫不高。查體體溫37.6℃，神倦、舌質(zhì)淡、苔薄、脈浮微緊，證屬風(fēng)寒表證無疑，當(dāng)疏風(fēng)散寒。思患者雖無汗但發(fā)熱不甚，且年歲已高，不可孟浪。遂仿桂枝麻黃各半湯之意處方:桂枝10 g，白芍10 g，生姜15 g，大棗4枚，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，豆卷10 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，水煎服，盡諸癥皆消。

按:本病雖以頭痛為主癥且病程僅為1 d，但病機(jī)屬太陽(yáng)傷寒輕證無疑，邪氣郁表，營(yíng)陰凝滯，氣機(jī)不暢，可出現(xiàn)頭痛。麻黃湯尚對(duì)證，惟其年事已高，正氣有所不足，恐麻黃湯耗散正氣，故以表郁輕證之桂枝麻黃各半湯之意小發(fā)其汗，使全方發(fā)汗祛邪而不傷正。

6 體會(huì)

桂枝麻黃各半湯是桂枝湯和麻黃湯按照1∶1比例合方，劑量為二方的1/3，屬于小劑。該方看似藥簡(jiǎn)量輕，實(shí)則用法自有其妙。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以益汗液之源，麻黃湯解表散邪以除郁滯，外證自除，諸藥合用能散表邪、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、祛邪而不傷正，使腠理開闔恢復(fù)平衡，臨證對(duì)于病機(jī)屬邪淺郁滯在表、正氣不足、纏綿不休之臨床表現(xiàn)者尤為恰當(dāng)。

我們體會(huì)此方臨床運(yùn)用需注意幾點(diǎn)。第一，原文講“如瘧狀，發(fā)熱惡寒”即意味著寒熱發(fā)作定時(shí)，也就是周期性發(fā)作，其根本原因是正氣不能逐邪外出而邪亦不得入，臨證若有定時(shí)發(fā)作性或纏綿不止的特征疾病可以考慮此證。其二，“熱多寒少”意味著多少有發(fā)熱癥狀，但這不是一定的，寒癥與熱癥的多少相對(duì)而言的，是邪與正相互爭(zhēng)斗的結(jié)果，雙方都不可能全勝，所以本方所主寒或熱癥狀并不明顯突出。第三，“以其不能得小汗出，身必癢”，因?yàn)橛行┝柯辄S湯，所以主癥通常無汗，但是臨床中也不乏“有汗而癢甚者”，究其原因是汗出不暢，亦屬“不得汗”，亦是邪正斗爭(zhēng)的結(jié)果，故用方不必拘泥無汗，有小汗亦可。第四，本條文言“太陽(yáng)病，得之八九日”，通常指病程較長(zhǎng)，邪勢(shì)減而正氣亦不足。臨證實(shí)踐可知，若素體本內(nèi)傷兼外感時(shí)，太陽(yáng)病初得之即可治療，所以病程未必長(zhǎng)，屬“痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾”。

總之，本方合方屬輕劑，即有外邪入侵的一面，又有機(jī)體正虛一面，經(jīng)辨證施治，臨床對(duì)于小兒、老年、久病、素體虛弱、疾病向愈之人，以及所謂亞健康人群選用本方亦可獲效。

［1］張仲景.傷寒論［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2013:6.

［2］南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組.傷寒論譯釋［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980:407-408.

［3］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊:山西科技術(shù)學(xué)出版社，2009:185-186.

［4］顧伯康.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987: 480-485.

［5］劉完素.素問病機(jī)氣宜保命集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:24-25.

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2016-02-11

李 晶(1970-)，男，山東日照人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事新疆地區(qū)常見病、多發(fā)病的中醫(yī)理論與臨床研究。

△通訊作者:黃 剛(1971-)，男，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事歷代名醫(yī)理論與治療經(jīng)驗(yàn)研究，E-mail:doctor_huang2008@ 163.com。