李康康，張 宇

(1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，太原 030013;2.山西省中醫(yī)院，太原 030001)

李俊卿診治慢性腎衰竭臨證經(jīng)驗

李康康1，張 宇2

(1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，太原 030013;2.山西省中醫(yī)院，太原 030001)

慢性腎衰竭(CRF)是一組臨床常見的綜合征。李俊卿主任醫(yī)師從事中醫(yī)腎病臨床及研究工作逾60年，對CRF的認(rèn)識具有獨特的思路及理論建樹。臨證中，善于辨證與辨病相結(jié)合，把握錯綜復(fù)雜的CRF證候，以虛實為綱，標(biāo)本兼顧;治療CRF沿承先師“扶正與祛邪各有側(cè)重”的辨證思路，以“清腎解毒，扶腎益氣”為基本大法，兼顧陰陽平衡，靈活運用通便利濕、活血化瘀之品，以期多層次、多因子協(xié)同作用，調(diào)動臟腑代償潛力，延緩腎衰進(jìn)程。

慢性腎衰竭;臨證經(jīng)驗;李俊卿

李俊卿為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)腎病臨床及研究工作逾60年，在慢性腎衰竭(CRF)的診治方面沿承柴彭年教授“扶正與祛邪各有側(cè)重”的辨證思路，并進(jìn)一步提出“清腎解毒，扶腎益氣”的中醫(yī)腎病診療理論。李俊卿認(rèn)為CRF的病因病機復(fù)雜多變，屬于中醫(yī)“關(guān)格”“虛勞”“水腫”“癃閉”“腰疼”等范疇。對確診的CRF患者，考慮到腎實質(zhì)的損害已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，強調(diào)在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，制定積極有效的中醫(yī)診療方案，最大限度地保護(hù)殘余腎功能，延緩腎衰進(jìn)程。

李俊卿經(jīng)驗豐富，臨證精于辨證，遣方用藥思路清晰，筆者有幸隨師侍診，蒙受教誨，現(xiàn)整理其治療CRF的經(jīng)驗，以饗同道。

1 扶正益氣，滋腎健脾

李俊卿精求典籍，諳熟張景岳“補腎治先天”和李東垣“補脾治后天”學(xué)說。腎為先天之本，《類證附翼·求正錄》曰:“水虧其源，則陰虛之病迭出;火衰其本，則陽虛之證迭出”;脾為后天之本，《脾胃論》曰:“擅治病者，惟在調(diào)和脾胃”，故臨證中提倡“扶腎以養(yǎng)先天，補脾以滋化源”之法。她認(rèn)為CRF多為隱襲性發(fā)病，初起并無特異性表現(xiàn)，患者往往不夠重視，當(dāng)就診時多數(shù)病情已較為嚴(yán)重。腎失封藏、脾不統(tǒng)精，則腎精外泄、脾氣虛弱，其核心病機為脾腎虧虛，故治療應(yīng)以扶正益氣、滋腎健脾為法。臨證中，CRF患者常表現(xiàn)為容易外感、尿少水腫及蛋白尿遷延不愈等肺脾氣虛、水濕泛溢、升清無權(quán)之證，此時常選用生黃芪、炒白術(shù)、山藥、茯苓等益氣健脾;生黃芪善于補氣而固表，兼能利水升托，補中有瀉;炒白術(shù)長于健脾補中而止汗，且有燥濕作用;二藥相須配伍，一則扶正氣而通調(diào)水道，一則健脾胃而運化水濕，兼收補氣健脾之功。CRF日久不愈，肝腎虧虛，腰脊失養(yǎng)，出現(xiàn)腰膝酸痛、腿軟無力、夜尿頻多等癥狀，選用寄生、續(xù)斷、杜仲、牛膝、淫羊藿等滋腎培元之品，補先天以強壯腰脊、固護(hù)精微;寄生、續(xù)斷兩藥均有補肝益腎、強筋健骨、固本安沖之功。李俊卿認(rèn)為以上諸藥皆為輕靈之品，可振奮先后天之氣，使先天之氣得養(yǎng)，后天之氣得充，且補而不滯、養(yǎng)而不實，無留邪之弊。

2 祛邪化濁，通腑瀉毒

李俊卿強調(diào)CRF核心病機雖為脾腎虧虛，但切忌過于滋補脾腎，以免蘊遏留邪，加重病情。CRF病程遷延，腎虛氣化失常，以致氣郁成滯，濁毒內(nèi)聚，因虛致實;脾虛運化失健，則水濕內(nèi)停，痰瘀混處絡(luò)中，化為濁毒;濕、濁、毒等相互搏結(jié)，阻痹腎絡(luò)，彌漫三焦，表現(xiàn)為惡心吐逆、水腫少尿等。如果濕濁蘊毒不能盡早清除，將直接影響 CRF的病程進(jìn)展，一旦病情惡化將難以逆轉(zhuǎn)，因此在補腎健脾的基礎(chǔ)上尤為重視祛邪化濁，通腑瀉毒。一方面選用金銀花、連翹、貫眾、蒲公英、敗醬草、土茯苓、白花蛇舌草、重樓等大劑量清熱解毒藥以清利濕熱濁毒;一方面選用瞿麥、萹蓄、冬葵子、車前子、海金沙等以利尿通淋，使?jié)岫緩男”愣?同時根據(jù)患者病情合理應(yīng)用生大黃、熟大黃，用量控制在10～40 g左右。囑患者密切關(guān)注大便情況，如果大便不稀可以調(diào)整劑量或生熟同用，亦可生大黃在煎藥時后下;權(quán)以大便稀爛不成形，每日排便2～4行為度，使?jié)岫緩年柮鞴鹊蓝?，以有效降低肌酐、尿素氮等?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能夠通過抑制Casepase、CTGF表達(dá)，拮抗腎小管上皮細(xì)胞凋亡，升高腎組織中 HGF的表達(dá)，降低肌酐、尿素氮，改善腎小球濾過率，保護(hù)殘余腎單位，延緩腎衰竭進(jìn)程［1-2］。

3 協(xié)調(diào)陰陽，祛瘀生新

李俊卿云:“大凡臨證中的疑難怪病，究其根本不外乎陰陽兩端;陰陽失調(diào)很容易導(dǎo)致氣血津液輸布障礙，臟腑代謝功能紊亂?！闭J(rèn)為CRF的機理貌似繁復(fù)，但仔細(xì)梳理蓋以陰陽辨證，則可化繁為簡，治療亦得心應(yīng)手?！毒霸廊珪ば路桨寺砸吩?“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！彼鸪绻庞?xùn)，善于在治療CRF中協(xié)調(diào)陰陽。對于陽虛者，常選用溫而不燥的血肉有情之品，如肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、鹿角膠等，并佐以黃精、生地黃等少量補陰之品，旨在水中補火，寓清于補;對于陰虛者，善用左歸飲、二至丸為基礎(chǔ)方，并選用北沙參、麥冬、生地黃、蘆根、白茅根、茯苓等甘寒淡滲之品，佐以少許溫潤之品，如巴戟天、肉蓯蓉等以引火歸元、交通心腎。她認(rèn)為CRF病程纏綿難愈，久病入絡(luò)必致血瘀的特點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腎小球高濾過學(xué)說”較為一致，當(dāng)腎單位破壞到一定數(shù)量，余下的腎單位排泄負(fù)荷增加，腎小球代償性硬化進(jìn)而導(dǎo)致微血栓形成。此時她主張用川芎、丹參、益母草、澤蘭、雞血藤、漢三七等活血化瘀藥，尤重用水蛭達(dá)20 g左右，增強破血逐瘀之功，保護(hù)殘余腎功能?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭可抑制腎基質(zhì)主要成分過度分泌，下調(diào)TGF-β1在腎組織內(nèi)的異常表達(dá)，延緩腎纖維化進(jìn)程，保護(hù)腎功能［3］。

4 衷中參西，既病防變

CRF作為一組臨床綜合征，往往由于一些可逆因素使病情加重，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染、尿路結(jié)石、蛋白尿、貧血以及腎毒性藥物使用不當(dāng)?shù)取，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，盡早發(fā)現(xiàn)這些可逆因素對延緩或逆轉(zhuǎn)早中期 CRF的進(jìn)展具有重要意義。多年來，李俊卿主張中西醫(yī)結(jié)合治療，對于確診的 CRF患者在堅持中藥治療的過程中，動態(tài)監(jiān)測患者的生化指標(biāo)，客觀評價患者的生存質(zhì)量，多途徑阻斷或抑制患者腎單位的損害因素，依據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究及患者生化指標(biāo)的變化加減用藥。如大量蛋白尿者加用蟬衣、僵蠶、昆布、海藻、芡實、金櫻子、桑螵蛸等，如低蛋白血癥伴氣虛者加用生黃芪、黨參、山藥、太子參等，鏡下血尿者加仙鶴草、鹿銜草、茜草、白茅根、小薊等，貧血者加阿膠、當(dāng)歸、黃精、玉竹等，高血壓患者加天麻、鉤藤、蒺藜、珍珠母、代赭石等，糖尿病患者加用鬼箭羽、玄參、麥冬、生地黃等，慢性咽炎患者加板藍(lán)根、大青葉、黃芩、枇杷葉等，尿路結(jié)石及腎囊腫患者加三棱、莪術(shù)、金錢草、雞內(nèi)金、郁金等。對于繼發(fā)性腎臟病，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、痛風(fēng)性腎病等，強調(diào)中西合參、辨證施治應(yīng)作為基本大法，貫穿治療的始終。

5 典型病案

王某，女，62歲，2013年12月7日初診:慢性腎炎、慢性腎衰竭、氮質(zhì)血癥。查血生化示二氧化碳結(jié)合力17 mmol/L，肌酐527 μmol/L，尿素10.7 mmol/ L，血紅蛋白101 g/L。尿常規(guī)示尿潛血(++)，尿蛋白(++)。癥見惡心、嘔吐頻作，食后為甚，伴納差腹脹，面色晦滯，腰痛膝軟，乏困汗出，排便不暢，尿少有泡沫，雙下肢微腫，舌淡暗苔厚膩，脈弦細(xì)。證屬濁毒內(nèi)蘊、困阻脾胃，治宜調(diào)和脾胃、降逆通腑。方以旋覆代赭湯合吳茱萸湯加減:金銀花20 g，連翹20 g，陳皮12 g，半夏12 g，枳殼12 g，厚樸12 g，萊菔子12 g，砂仁12 g，吳茱萸6 g，旋覆花10 g(包煎)，代赭石15 g，貫眾20 g，蒲公英20 g，敗醬草20 g，重樓20 g，熟大黃20 g，生大黃20 g(后下)，甘草10 g。水煎服每日1劑，囑患者排便每日2～4行為宜。

2014年1月18日二診:上方加減治療1月余，惡心、嘔吐消失，食欲漸增，乏力、腰痛等癥狀改善，大便每日 3～4行。查血生化示二氧化碳結(jié)合力19.9 mmol/L，肌酐 479.2 μmol/L，尿素 10.77 mmol/L。遂改清腎解毒、扶腎益氣之法:金銀花30 g，連翹20 g，蒲公英30 g，敗醬草30 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，重樓20 g，砂仁12 g，女貞子20 g，菟絲子20 g，熟大黃30 g，當(dāng)歸20 g，阿膠珠20 g，桑葚20 g，黃精20 g，玉竹20 g，太子參20 g，水煎服每日1劑。

2014年5月31日三診:以上方隨證加減治療5個月后癥狀平和，一般情況良好。查血生化示二氧化碳結(jié)合力23.3 mmol/L，肌酐190.4 μmol/L，尿素7.18 mmol/L，血紅蛋白115 g/L。尿常規(guī)示尿潛血(－)，尿蛋白(±)。囑其繼續(xù)隨診，以鞏固療效。

按:李俊卿認(rèn)為CRF病因病機復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，可涉及腎臟之生理、病理、免疫等多方面的變化。CRF患者早期大多表現(xiàn)為濁毒內(nèi)蘊之標(biāo)實證?！蹲C治準(zhǔn)繩·關(guān)格》載“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急。”本例患者初診時標(biāo)實為重，證屬濁毒內(nèi)蘊、困阻脾胃，治療當(dāng)以調(diào)和脾胃、化濁降逆為先，則嘔惡可除，胃氣來復(fù)，食欲漸增，為進(jìn)一步綜合治療奠定基礎(chǔ);待患者癥狀平和，則側(cè)重以清腎解毒、扶腎益氣之標(biāo)本同治之法。李俊卿常講“用藥如用兵”，用兵之道在于文韜武略、克敵制勝，用藥之道在于運籌妙用、配伍精當(dāng)。故非常重視藥物的配伍規(guī)律，在繼承中醫(yī)經(jīng)典和長期臨證經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究成果，準(zhǔn)確靈活地遣方用藥。臨證中，治療CRF除補腎健脾、清熱解毒標(biāo)本兼治之外，另重用通便化濕之藥，并加用活血化瘀之品，以期多層次、多因子協(xié)同作用，調(diào)動臟腑的代償潛力，保護(hù)腎臟殘余的功能，構(gòu)建CRF患者的綜合防治體系，運用于臨床效如桴鼓。

［1］鄭麗莉，高霞，朱述英，等.大黃配伍土茯苓降濁利濕在慢性腎衰竭治療中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21 (1):110-111.

［2］吳玉霞.參芪大黃附子湯內(nèi)服外用治療慢性腎衰竭臨床觀察［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(8):926-927.

［3］潘永梅，陳志強，馬赟，等.活血化瘀通絡(luò)方對糖尿病腎病大鼠腎臟骨形態(tài)蛋白7表達(dá)的影響［J］.中醫(yī)雜志，2013，54 (19):1672-1676.

R692.5

:A

:1006-3250(2016)07-0992-02

2016-01-24

李康康(1986-)，男，山西人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)腎病的臨床與研究。