吳春曉，薛偉彩，高記華，許建成，師晨松

(河北省中醫(yī)院，石家莊 050000)

中西醫(yī)結(jié)合治療腹繭癥腸梗阻經(jīng)驗

吳春曉，薛偉彩，高記華，許建成，師晨松

(河北省中醫(yī)院，石家莊 050000)

腹繭癥常以腸梗阻或腹部包塊為首發(fā)癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“腹脹”“積聚”等范疇，病機為氣機阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)，兼因飲食不節(jié)、調(diào)攝失司等致大腸腑氣不通，糟粕內(nèi)停。中西醫(yī)結(jié)合保守治療腹繭癥腸梗阻，在腑氣不通之時治宜通腑泄下，給予大承氣湯;在大便得下之后治宜活血化瘀、行氣止痛，給予活血消積湯，配合西醫(yī)常規(guī)禁食、補液、糾正電解質(zhì)治療，取得較滿意的臨床療效。

中西醫(yī)結(jié)合;腹繭癥;腸梗阻

腹繭癥(abdominal cocoon，AC)是一種臨床罕見的腹部疾病，以腹腔全部或部分小腸被一層灰白色、致密的纖維結(jié)締組織包裹為主要特征，形似蠶繭，常以腸梗阻或腹部包塊為首發(fā)癥狀，臨床多表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便秘、腹部包塊等，可屬于中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“腹脹”“積聚”等范疇。我們在臨床運用中西醫(yī)結(jié)合方法保守治療腹繭癥腸梗阻取得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 中醫(yī)論腹繭癥證治

通過歸納腹繭癥的中醫(yī)診療我們認(rèn)為，腹繭癥基本病機為氣機阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)，病位在六腑。六腑乃傳化之官，“以降為順，以通為用”。大腸作為六腑之一，傳導(dǎo)不利致大便秘結(jié)、腹脹疼痛等。腹繭癥患者多有腹部手術(shù)史，手術(shù)為刀刃創(chuàng)傷，耗傷氣血，影響氣機運行，氣機郁滯則無力推動血液運行，血液凝滯;或雖無手術(shù)所傷，卻先天稟賦不足，機體陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血功能障礙，日久致氣滯血瘀，兼因飲食不節(jié)、調(diào)攝失司等，終致大腸腑氣不通，“不通則痛”，故腹脹、腹痛;大腸傳導(dǎo)失常，糟粕內(nèi)停，胃氣上逆，故惡心嘔吐。在腹繭癥腸梗阻中，氣滯血瘀既為病理狀態(tài)也是病理產(chǎn)物，氣血郁滯于六腑，故見腹部包塊。因此在腑氣不通之時治宜通腑泄下，在大便得下之后治宜活血化瘀、行氣止痛。

腹繭癥患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、便秘等腸梗阻癥狀，符合張仲景對大承氣湯證的描述，即痞、滿、燥、實?！秱s病論》闡述了大承氣湯證證治:“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也;若能食者，但硬爾，宜大承氣湯下之?！爆F(xiàn)代臨床報道也顯示，大承氣湯對多種原因所致腸梗阻均顯示出良好效果［1］。此時，宜“急則治其標(biāo)”，以大承氣湯泄熱通便，方由大黃、芒硝、厚樸、枳實組成，藥味雖簡，組方精良。大黃為君，苦寒瀉熱，祛瘀通便，蕩滌腸胃，長于瀉下攻積;芒硝為臣，咸寒瀉熱，潤燥通便，長于軟堅瀉下;君臣相須為用，峻下之力更甚;厚樸苦溫下氣，除滿消脹;枳實苦辛破結(jié)，消痞導(dǎo)滯，二藥共助大黃、芒硝泄下積滯。全方針對“痞、滿、燥、實”行氣導(dǎo)滯，消痞除滿，軟堅通便，臨證效驗。腹繭癥腸梗阻患者服用大承氣湯，宜少量頻服，既防藥力過盛、攻伐過甚，又可保持藥效持久，配合大承氣湯30～50 ml保留灌腸，取效更速。

大承氣湯泄熱與通腑之力俱重，宜中病即止，故“痞、滿、燥、實”證緩解后，循“緩則治其本”給予活血消積湯:炒桃仁10 g，紅花15 g，當(dāng)歸10 g，枳實12 g，萊菔子15 g，石菖蒲15 g，檳榔10 g，烏藥10 g，行氣導(dǎo)滯、活血止痛。方中炒桃仁活血祛瘀、潤腸通便;紅花活血化瘀，可醫(yī)“癥瘕積聚”，二藥共用為君，旨在活血祛瘀、通便止痛;枳實破氣除痞、消積導(dǎo)滯;萊菔子行氣消脹，二藥居臣，與君藥相須為用，取氣行則血行之意;當(dāng)歸補血、活血、止痛、潤腸;石菖蒲行氣開竅;烏藥行氣止痛;檳榔擅行胃腸之氣、引藥入經(jīng)，全方共奏養(yǎng)血活血化瘀、行氣導(dǎo)滯止痛之功，既顧護氣血、防攻伐太過，又清盡余邪、免積滯殘留。

2 西醫(yī)對腹繭癥的認(rèn)識

腹繭癥由FOO等［2］于1978年首次報道命名，病因尚不明確，臨床可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類［3］。前者無腹部手術(shù)及外傷史，多為先天性發(fā)育異常［4］，臨床更為罕見。后者通常有較為明確的病因，包括病毒感染、腹腔內(nèi)異常刺激、地理環(huán)境因素或與環(huán)境相關(guān)性病原體等。

腹繭癥無特異性臨床表現(xiàn)，多由腹腔感染、外傷刺激等誘因引起腸管水腫，包裹腸管的纖維包膜限制腸管活動出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。一般腹脹腹痛反復(fù)發(fā)作，腹部包塊、無腹膜炎及未使用過相關(guān)藥物、腸梗阻原因不明者應(yīng)考慮本?。?］。影像學(xué)對本病診斷具有重要意義［7］。腹部 X線立位平片多為腸梗阻征象，不具有特異性。消化道鋇餐造影典型表現(xiàn)為腸袢聚集成團，鋇劑通過腸管緩慢，鋇頭前進方向呈“M”型，受累小腸管形成“扭麻花”狀［8］。腹部CT可見小腸聚集成團，管腔擴張、積液，病變周圍可見繭樣、環(huán)形低密度纖維包膜，為腹繭癥最具特征性的表現(xiàn)，對診斷腹繭癥意義重大。

腹繭癥的治療尚無廣泛共識，更多學(xué)者傾向于癥狀輕微者保守治療，對于梗阻癥狀嚴(yán)重或腹部包塊者，則以外科手術(shù)治療為主［9］。但腸梗阻也是腹繭癥手術(shù)的主要并發(fā)癥，屠金夫等報道27.1%腹繭癥患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻;李有國等［10］手術(shù)治療6例腹繭癥，有3例在術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻。腹繭癥手術(shù)治療后并發(fā)的腸梗阻應(yīng)采用保守治療，若貿(mào)然再次手術(shù)，操作會異常困難，也更易引起并發(fā)癥［11］。因此，部分學(xué)者主張該病以期待為主，避免盲目手術(shù)增加盆腹腔黏連程度帶來副損傷。

3 典型病案

患者倪某某，男性，47歲。主因間斷惡心嘔吐伴腹脹腹痛2個月、加重10 d入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，伴腹脹、腹痛、排氣排便明顯減少，就診于某醫(yī)院診斷為“腸梗阻”，經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，自動出院，此后仍間斷惡心嘔吐。10 d前癥狀加重，腹痛明顯，無排氣排便，再次入院治療并建議手術(shù)?；颊咭驊峙率中g(shù)，為求保守治療，就診于我科。入院主癥腹部脹滿、疼痛，大便不通，伴發(fā)熱、舌質(zhì)紅、苔黃燥、脈沉實，自幼反復(fù)發(fā)作腸梗阻數(shù)十次，否認(rèn)手術(shù)史。查體 T37.5℃，P76次/ min，R19次/min，Bp110/70 mmHg，腹部膨隆，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩診呈鼓音，腸鳴音亢進。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù) 11.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.4%;電解質(zhì)鉀3.10 mmol/L，鈉135.0 mmol/L，氯93.0 mmol/L，腹平片提示右上腹可見小氣液平。全腹CT示左側(cè)腹腔內(nèi)小腸周圍包裹性積液，診斷原發(fā)性腹繭癥、腸梗阻。給予禁食、抗炎、補液、糾正電解質(zhì)等一般治療(患者拒絕胃腸減壓)，同時中藥大承氣湯少量頻服每次50 ml，每日2次保留灌腸。3 d后腹脹腹痛明顯緩解，間斷排出球狀糞便約100 g，少量排氣。1周后排氣增多，多次排出塊狀糞便。繼續(xù)給予大承氣湯保留灌腸，口服藥調(diào)整為活血消積湯，10 d后癥狀消失，無腹脹腹痛，排便正常，于第14天出院。

本例患者以腸梗阻癥狀不能緩解就診，自幼年反復(fù)發(fā)作腸梗阻，無手術(shù)史，無腹透、腹腔化療史，未使用β受體阻滯劑等，影像學(xué)明確診斷為腹繭癥和腸梗阻。入院癥見“痞、滿、燥、實”，方用大承氣湯少量頻服并保留灌腸，配合西醫(yī)禁食、補液、糾正電解質(zhì)治療。癥狀緩解后即調(diào)整處方，給予活血止痛、行氣導(dǎo)滯之活血消積湯。經(jīng)治療腹痛腹脹消失，納寐可，二便調(diào)，囑其注意飲食調(diào)攝，出院至今3年余未復(fù)發(fā)腸梗阻。

［1］《傷寒雜病論》大承氣湯方證特征與應(yīng)用思路探析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2009，15(8):570-571.

［2］Foo KT，Ng KC，Rauf f A，et al.Unu sual sm al l int estinal obst ruction in the abdominal cocoon［J］.Br J Surg，1978，65(6): 427-430.

［3］Al-Abassi A A，Emad M.Abdominal cocoon.An unusual cause of intestinal obstruction［J］.Saudi Med J，2004，25(10):1482-1485.

［4］Sahoo S P，Gangopadhyay A N，Gupta D K，et al.Abdominal cocoon in children:a report of four cases［J］.J PediatrSurg，1996，31(7):987-988.

［5］HIRAHARA I，KUSANO E，YANAGIBA S，et al.Peritoneal injury by methylglyoxal in peritoneal dialysis［J］.Perit Dial Int，2006，26(3):380-392.

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［8］Gadodia A，Sharma R，Jeyaseelan N.Tuberculous abdominal cocoon［J］.Am J Trop Med Hyg，2011，84:1-2.

［9］霍紅軍，張杰，劉繼東，等.腹繭癥的臨床診斷及治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(13):105-107.

［10］李有國，宋茂民，白日星，等.原發(fā)性腹繭癥的影像學(xué)特征、治療及預(yù)后分析［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33(1):74-78.

［11］屠金夫，黃秀芳，朱冠保.腹繭癥203例綜合分析［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9:133-135.

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2016-01-23

吳春曉(1981-)，女(滿族)，河北承德人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)肛腸疾病的臨床與研究。