高　寒　胡光瑞　謝忠士

(長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林　長春　130031)

?

老年直腸癌手術(shù)中腸系膜下動脈根部離斷平面的分析

高寒胡光瑞1謝忠士1

(長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林長春130031)

目的探討以腹膜返折為界限的老年人直腸癌腸系膜下動脈(IMA)根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，進而決定手術(shù)離斷平面。方法行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的136例患者，術(shù)中根據(jù)腫瘤所在部位分為腹膜返折上組(上組)85例及腹膜返折下組(下組)51例。術(shù)中常規(guī)游離裸化IMA并清除淋巴結(jié)，以IMA起始部為中心，清除周圍3 cm范圍內(nèi)的臟層腹膜及脂肪組織；檢測清除組織淋巴結(jié)數(shù)量并計算轉(zhuǎn)移率。結(jié)果上組IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3/85(3.5%)；下組IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1/51(1.9%)，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤局部進展及分期有關(guān)。結(jié)論對老年患者無須根據(jù)腫瘤位置進行D3淋巴結(jié)清掃。

腹腔鏡；直腸癌；腸系膜下動脈

直腸癌手術(shù)的清掃范圍為D2或D3〔1〕，已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明二者幾乎無差異,但根據(jù)腫瘤位置是否需要行D3根治術(shù)一直困擾著結(jié)直腸科醫(yī)生。本研究探討以腹膜返折為界限的直腸癌第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及臨床意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年3月至2013年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)直腸外科單一術(shù)者收治的直腸癌患者136例，男84例，女52例；年齡71～81歲，平均76歲。術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)活檢確診為直腸癌，遵循患者意愿手術(shù)前未行其他輔助治療。手術(shù)時行腸系膜下動脈(IMA)根部結(jié)扎并清除其周圍的脂肪、淋巴組織，淋巴組織標本單獨送檢病理。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)120例,腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)16例；預(yù)防性造瘺15例，吻合口漏2例。

1.2手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，取截石位，術(shù)者立于患者右側(cè)。手術(shù)常規(guī)采用5孔法操作：臍上行10 mm戳孔作為觀察孔，右下腹行12 mm戳孔作為主操作孔，左右臍旁腹直肌外緣和(或)左下腹預(yù)定造口處行5 mm戳孔作輔助操作孔。氣腹壓力維持10～12 mmHg。術(shù)中嚴格遵循無瘤技術(shù)，患者取頭低足高右側(cè)傾斜體位，排置小腸及大網(wǎng)膜，顯露系膜根部，助手將乙狀結(jié)腸提起，中間入路，沿髂血管走行方向切開后腹膜，向上直至IMA根部，沿Toldt間隙向左外側(cè)游離，顯露上腹下神經(jīng)及左側(cè)輸尿管。解剖IMA根部，清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié)使其“骨骼化”，于IMA根部遠端1 cm處夾閉并離斷血管，繼續(xù)向外離斷降結(jié)腸系膜1～2 cm，可見腸系膜下靜脈,夾閉并離斷。采用先后方、再向右、后向左、最后前方的方法顯露盆腔游離，其下方游離處理根據(jù)腫瘤位置采用直腸前切除術(shù)、低位直腸前切除術(shù)、經(jīng)括約肌間超低位直腸前切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)等不同手術(shù)方式。

1.3評價指標術(shù)中處理顯露IMA根部處錄像截圖，離斷標本后取材，然后檢測淋巴結(jié)數(shù)量并計算轉(zhuǎn)移率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件行χ2檢驗。

2　結(jié)　果

136例患者中IMA根部及其周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例,轉(zhuǎn)移率為2.9%。腫瘤位于腹膜返折上組85例，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(3.5%)；腹膜返折下組51例，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(1.9%)，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

3　討　論

高位結(jié)扎是通過對腸系膜淋巴引流區(qū)域的解剖研究發(fā)展而來的，其目的是為了徹底清掃直腸系膜和系膜血管根部及腹主動脈前的淋巴結(jié)及其脂肪組織。Hida等〔2〕報告198例直腸癌IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.6%，是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤部位無關(guān)，但與腫瘤組織學(xué)分化程度及浸潤深度顯著相關(guān)。

本文設(shè)計單一術(shù)者完成手術(shù)操作，術(shù)中離斷血管處留取錄像截圖，游離離體標本顯露左結(jié)腸動脈分支處，剪去IMA根部約3 cm長的血管周圍組織，旨在避免未行高位結(jié)扎的病例影響研究效果。根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率偏高者不能排除其未能真正做到高位結(jié)扎，而是在直腸上動脈的平面進行的操作。這也是本研究存在缺陷之處，應(yīng)留取直腸上動脈平面和左結(jié)腸動脈平面的血管周圍組織，明確其轉(zhuǎn)移率。

從技術(shù)便利性上看,在腹腔鏡手術(shù)中IMA根部游離操作簡單易行,應(yīng)用超聲刀按層次打開血管鞘，并不增加手術(shù)時間、出血量、手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥〔3〕。但IMA根部的無神經(jīng)天窗在肥胖患者中很難掌握，盲目清掃根部淋巴結(jié)勢必增加術(shù)中副損傷的發(fā)生率。從神經(jīng)保護及技術(shù)便利的角度上看，在IMA血管根部與左結(jié)腸動脈分支之間進行血管結(jié)扎可以滿足上述兩個條件；從根治角度上看，根部結(jié)扎IMA以清除第三站淋巴結(jié)并無必要。

1吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:492-6.

2Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,etal.Indication for using high ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery.Examination of nodal metastases by the clearing methods〔J〕.Dis Colon Rectum,1998;41(8):984-7.

3Cirocchi R,Trastulli S,Farinella E,etal.High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer:a RCT is needed〔J〕.Surg Oncol,2012;21(3):e111-23.

〔2015-11-27修回〕

(編輯郭菁)

謝忠士(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸結(jié)直腸外科研究。

高寒(1975-)，女，副教授，主要從事病理學(xué)研究。

R61

A

1005-9202(2016)18-4510-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.052

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院