何志萍　朱素翠　嚴(yán)　謹(jǐn)

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南　長沙　410013)

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慢性阻塞性肺疾病患者自我效能研究進(jìn)展

何志萍1朱素翠1嚴(yán)謹(jǐn)1

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長沙410013)

自我效能；慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難為主要癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，癥狀嚴(yán)重者逐漸喪失勞動(dòng)能力和日常生活自理能力，且可能伴有焦慮、抑郁等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著新型藥物的研制，肺康復(fù)的推廣，患者的生活質(zhì)量得到一定的改善，然而，存在于COPD患者疾病治療與管理過程中的問題仍舊不容忽視，如吸煙、較低的藥物使用率及對肺康復(fù)的忽視等〔1〕。國內(nèi)運(yùn)用自我效能理論改善慢性病患者健康行為，提高其生活質(zhì)量的研究已有一定的基礎(chǔ)，證實(shí)了正確運(yùn)用自我效能可有效提高患者疾病自我管理能力，改善生活質(zhì)量〔2，3〕。自我效能是個(gè)體在特定情境中對自己完成某一特定任務(wù)的自信程度,即在面臨某一具體的活動(dòng)任務(wù)時(shí),是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動(dòng)任務(wù)，它通過影響人們的選擇、目標(biāo)的設(shè)定、行為的努力程度和堅(jiān)持性發(fā)揮作用〔4〕，本文將自我效能與COPD的相關(guān)研究進(jìn)行如下綜述。

1　自我效能對COPD患者的影響

1.1自我效能與COPD患者戒煙吸煙是COPD公認(rèn)的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且吸煙量越大、時(shí)間越長，患COPD的可能性越大。氣道炎癥、蛋白酶/抗蛋白酶失衡及氧化應(yīng)激是影響COPD發(fā)生發(fā)展的3個(gè)主要因素，戒煙對這3個(gè)因素都有重要影響，因而戒煙是治療COPD最主要的方法。研究發(fā)現(xiàn)，自我效能是影響患者戒煙成功與否的主要內(nèi)在變量。自我效能高者，戒煙動(dòng)機(jī)更強(qiáng)，戒煙的可能性越大〔5〕，Schnoll等〔6〕不僅驗(yàn)證了高自我效能對戒煙的促進(jìn)作用，還發(fā)現(xiàn)，戒煙之后(開始戒煙但未達(dá)6個(gè)月)患者自我效能的提高是預(yù)測戒煙成功的有效因子，自我效能不僅通過影響個(gè)體的認(rèn)知、選擇影響戒煙這一事件的發(fā)起，還可通過動(dòng)機(jī)、情感等影響戒煙的發(fā)展改變及保持，從而在整個(gè)戒斷和戒煙維持過程中都發(fā)揮作用。因此，在幫助患者戒煙時(shí)如能充分提高患者自我效能，增加患者對戒斷癥狀的控制感，更利于取得成功。Etter等〔7〕研制了戒煙自我效能問卷(SSQ-12)，該問卷具有較好的信效度，能較好地預(yù)測基線16個(gè)月之后的戒煙情況，證實(shí)了自我效能對戒煙結(jié)果的影響。Spek等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)患者能否戒煙64%取決于患者的自我效能，并且自我效能與患者抑郁呈輕度負(fù)相關(guān)，與戒煙動(dòng)機(jī)呈輕度正相關(guān)，表明自我效能是影響戒煙的獨(dú)立變量。其研究還發(fā)現(xiàn)，自我效能高的患者在開始戒煙的52 w之后的戒煙率高于自我效能低者，且戒煙成功的患者其自我效能高于基線數(shù)據(jù)，說明不僅自我效能影響戒煙率，成功的戒煙經(jīng)歷反過來也促進(jìn)自我效能的提高，提示結(jié)合既往成功戒煙經(jīng)歷、加強(qiáng)榜樣示范是促進(jìn)患者戒煙可能的有效方式。

1.2自我效能與COPD藥物治療藥物治療是COPD的主要治療方式，良好的服藥依從性是治療有效的保證。COPD患者是服藥依從程度最低的患者，患者漏藥、少藥、不服藥行為是造成COPD急性加重入院的主要原因。有關(guān)患者服藥依從性影響因素的研究較多，自我效能被證實(shí)是影響患者服藥依從性的主要內(nèi)在變量，研究顯示，COPD患者的服藥不依從行為與低自我效能直接相關(guān)，高自我效能提示好的服藥依從性〔9〕。研究〔10〕發(fā)現(xiàn)，獲得性免疫缺陷綜合征病人的社會(huì)支持、抑郁狀況等通過自我效能這一因素影響患者的服藥依從性，在COPD領(lǐng)域內(nèi)，研究〔11，12〕證實(shí)抑郁、社會(huì)支持對服藥依從性的影響，但目前尚沒有關(guān)于患者自我效能、抑郁、社會(huì)支持和服藥依從性的模型問世，建立相關(guān)模型有利于進(jìn)一步探討自我效能對服藥依從性的作用機(jī)制。研制有關(guān)COPD患者服藥自我效能的量表有利于更好地了解患者服藥自我效能水平，從而采取針對性的措施。

1.3自我效能與COPD患者自我管理

1.3.1情緒管理自我效能可直接影響COPD患者的心理狀況，研究發(fā)現(xiàn)，患者自我效能水平高，焦慮、抑郁傾向相對較少〔13〕，這可能與自我效能影響患者認(rèn)知過程有關(guān)。此外，自我效能還可通過應(yīng)對方式的選擇間接影響患者心理健康水平〔14〕。自我效能高者將失敗歸結(jié)于自己的努力程度，從而不斷嘗試，積極利用家庭、社會(huì)支持，尋找通過自身努力可控制的解決辦法，如戒煙、運(yùn)動(dòng)等，減輕癥狀，從而減少負(fù)性心理的產(chǎn)生，自我效能低者將失敗原因歸結(jié)于自己的能力問題，如多次戒煙但反復(fù)失敗，將之歸結(jié)為自己能力不夠，因而自責(zé)，情緒低落，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。因此，采取措施提高患者自我效能，有助于改善患者心理狀況，從而提高整體生活質(zhì)量。

1.3.2日常生活管理患者自我效能對生活方式的影響首先體現(xiàn)在自我效能高者更愿意主動(dòng)積極尋求醫(yī)務(wù)人員或他人的指導(dǎo)，更樂意與醫(yī)務(wù)人員、其他病友探討疾病〔15〕。自我效能與患者的綜合功能密切相關(guān)，Marino等〔16〕發(fā)現(xiàn)自我效能是患者綜合功能(交流與理解能力、外出活動(dòng)、自我照顧、與他人相處、參與家務(wù)活動(dòng)或工作、社會(huì)活動(dòng))的主要影響因素，但其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。Hartman等〔17〕也發(fā)現(xiàn)自我效能高的患者更容易接受健康的生活方式，如參加體育運(yùn)動(dòng)，這些患者相信自己能夠處理運(yùn)動(dòng)過程中可能面臨的難題，想象運(yùn)動(dòng)有效的場景，給予自己積極的暗示，因而愿意參與運(yùn)動(dòng)，而自我效能低者傾向于關(guān)注運(yùn)動(dòng)帶來的負(fù)性事件，如呼吸困難加重等，因而不愿參與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)。Garrod等〔18〕發(fā)現(xiàn)患者的運(yùn)動(dòng)耐力水平與自我效能呈正相關(guān)，呼吸困難程度與自我效能呈負(fù)相關(guān)，因而，通過提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力及改善呼吸困難癥狀，有助于提高患者面對疾病的自我效能,自我效能影響患者參與運(yùn)動(dòng)，而是否進(jìn)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng)也可對患者的自我效能產(chǎn)生影響，兩者相互影響，相互促進(jìn)。

2　COPD患者自我效能的測量工具

采用正確的評估工具有利于了解COPD患者自我效能水平現(xiàn)狀，評價(jià)干預(yù)措施的有效性。自我效能是特定領(lǐng)域的概念，具有領(lǐng)域完整性和領(lǐng)域特殊性，COPD患者的自我效能也應(yīng)該結(jié)合疾病特點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)。目前最常用的測量工具是COPD自我效能量表(CSES)〔19〕，包含負(fù)面情緒、強(qiáng)烈情感、體力活動(dòng)、環(huán)境和溫度、行為危險(xiǎn)5個(gè)維度，共34個(gè)條目，是衡量COPD自我效能的一個(gè)較為全面且信效度較高的工具。王瑩等〔20〕運(yùn)用中文版CSES的研究發(fā)現(xiàn)，我國COPD患者自我效能處于中等偏下水平，有待提高。目前，有關(guān)COPD患者在面臨運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難時(shí)的自我效能得到了人們的重視，但這兩方面的問卷還沒有形成公認(rèn)的權(quán)威量表，Davis等〔21〕研制的步行自我效能問卷(SEWQ)和管理呼吸困難自我效能問卷(SEMSOB)是其中較好的代表。Davis等〔22〕創(chuàng)制了含16個(gè)條目的鍛煉自我調(diào)節(jié)效能量表(Ex-SRES)，反映COPD患者在遇到壞天氣、疼痛、單獨(dú)運(yùn)動(dòng)、忙碌、缺氧、度假、勞累、不想運(yùn)動(dòng)等情況下繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的信心，此量表簡單且易于使用，具有良好的信效度，可較好地預(yù)測COPD患者的運(yùn)動(dòng)行為。Vincent等〔23〕研制了用于測量參與肺康復(fù)活動(dòng)的COPD患者的肺康復(fù)自我效能問卷(PRAISE)，此問卷包含15個(gè)條目，其中10個(gè)來源于一般自我效能量表,其他5個(gè)條目針對患者在肺康復(fù)期間可能遇到的特殊挑戰(zhàn)，如在沒有醫(yī)務(wù)人員陪同下是否可堅(jiān)持肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)、對疾病了解程度、控制癥狀的能力等，該量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.99，Cronbach α為0.95，所需時(shí)間約為4 min，是簡單易用且質(zhì)量較好的量表，但也有學(xué)者〔24〕對此量表提出疑問，認(rèn)為進(jìn)行肺康復(fù)的患者自我效能的改善究竟來源于這其中10個(gè)一般自我效能條目還是新增的5個(gè)肺康復(fù)條目尚需要驗(yàn)證。

3　提高COPD患者自我效能途徑

探索自我效能提高途徑可遵循的原則是班杜拉〔5〕關(guān)于自我效能來源的描述，其認(rèn)為人們的自我效能有4個(gè)來源，分別是親歷性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、生理和情緒狀態(tài)，廣大的COPD醫(yī)務(wù)人員可從這4個(gè)來源出發(fā)，如通過集中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練給予患者親身經(jīng)歷，召開病友交流會(huì)互相分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)、與患者建立良好的關(guān)系，提高健康教育的有效性，為患者提供良好的社會(huì)、家庭支持及采用認(rèn)知行為療法改善不良情緒等探索適合患者具體情況的多種形式相結(jié)合的自我效能提高途徑。COPD患者自我效能涉及面較廣，同一干預(yù)措施可能對運(yùn)動(dòng)自我效能有改善，但未必能提高管理呼吸的自我效能，因而，提高某一類型自我效能的途徑具有特異性，宜采取針對性措施。

綜上，自我效能是一個(gè)影響COPD患者的重要因素。高水平的自我效能可以幫助患者戒煙、提高服藥依從性、采取有效的情緒應(yīng)對、積極參與肺康復(fù)治療，因而積極采取措施提高患者的自我效能對于COPD的綜合管理、提高患者的生活質(zhì)量具有十分重大的意義。從決定自我效能的4個(gè)因素著手，通過健康教育〔25〕、肺康復(fù)活動(dòng)〔26〕、電話隨訪〔27〕等方式提高患者自我效能是當(dāng)前相關(guān)研究做出的主要嘗試。目前國外已有測量COPD患者某些方面和綜合各方面如步行、管理呼吸困難、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)等的自我效能的量表〔21，22〕，國內(nèi)暫未見報(bào)道，將這些量表翻譯成中文，并根據(jù)我國文化作適當(dāng)?shù)匦薷目梢詾樵u估患者自我效能水平、評價(jià)提高COPD患者自我效能的干預(yù)效果提供有效工具。

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〔2015-08-01修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

嚴(yán)謹(jǐn)(1972-)，女，博士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，主要從事慢性病管理、社會(huì)心理學(xué)研究。

何志萍(1979-)，女，在讀碩士，主管護(hù)師，主要從事慢性病管理研究。

R473.5

A

1005-9202(2016)18-4667-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.129

1中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院護(hù)理部