應(yīng)用數(shù)字減影血管造影術(shù)指導(dǎo)皮瓣選擇修復(fù)嚴(yán)重手外傷創(chuàng)面

徐業(yè)凱 袁斯明 郭 遙 崔 磊 汪 軍 洪志堅

應(yīng)用數(shù)字減影血管造影術(shù)指導(dǎo)皮瓣選擇修復(fù)嚴(yán)重手外傷創(chuàng)面

徐業(yè)凱 袁斯明 郭 遙 崔 磊 汪 軍 洪志堅

目的本文探討數(shù)字減影血管造影術(shù)（Digital subtraction angiography，DSA）在嚴(yán)重手外傷治療中，對皮瓣選擇的指導(dǎo)作用。方法回顧性分析我科治療的6例手外傷患者，創(chuàng)面均有肌腱和(或)骨外露，所有患者均行DSA檢查，明確前臂和手的血供情況，包括橈動脈、尺動脈的走行及其穿支動脈、掌深弓掌淺弓的存在與否等。根據(jù)造影結(jié)果，綜合評價血管損傷情況和鄰近的軟組織條件，并據(jù)此選擇逆行前臂島狀皮瓣或遠(yuǎn)位游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果4例患者前臂及手掌部主干血管無損傷，選擇逆行前臂軸型皮瓣修復(fù)。2例患者因前臂橈動脈斷裂、掌深弓掌淺弓完整性缺失而選擇游離軸型皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣均存活。結(jié)論DSA造影可以清晰顯示患側(cè)前臂和手的血管網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)可能存在的血管損傷，能有效地指導(dǎo)皮瓣的選擇，提高皮瓣選擇的合理性和皮瓣移植的成功率。

數(shù)字減影血管造影軸型皮瓣手外傷

嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致手部皮膚軟組織缺損，同時可能合并肌腱、血管神經(jīng)和骨的外露或缺損，上述創(chuàng)面的修復(fù)較為困難。游離植皮和局部皮瓣轉(zhuǎn)移常無法有效修復(fù)創(chuàng)面，而需要選擇具有豐富血供的軸型皮瓣修復(fù)[1-5]。用于修復(fù)手部創(chuàng)面的軸型皮瓣包括逆行前臂島狀皮瓣（主要是逆行橈動脈皮瓣）、逆行骨間背側(cè)動脈皮瓣、尺動脈腕上支皮瓣和游離軸型皮瓣等。嚴(yán)重的手外傷很可能損傷手和腕部的血管網(wǎng)。前臂遠(yuǎn)側(cè)血管主干、掌淺弓、掌深弓存在損傷后連續(xù)性中斷、血管腔狹窄、閉塞或先天性血管變異可能。故在術(shù)前沒有充分影像學(xué)依據(jù)的情況下，僅根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇前臂軸型皮瓣修復(fù)嚴(yán)重手外傷創(chuàng)面存在一定的失敗風(fēng)險。因此，明確手和腕部血管網(wǎng)的情況對于選擇合適的皮瓣非常重要。本研究在需要皮瓣修復(fù)的手外傷患者中應(yīng)用數(shù)字減影血管造影術(shù)（Digital subtraction angiography，DSA）明確前臂、腕部和手的血管網(wǎng)情況，以指導(dǎo)皮瓣選擇獲得良好的效果。

1 病例與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月至2015年12月采用軸型皮瓣修復(fù)的手外傷患者，所有患者在皮瓣手術(shù)前均行DSA檢查。本組共6例患者，男5例，女1例；年齡18～55歲，平均34.5歲；受傷原因：撕脫傷1例，電擊傷1例，砸壓傷1例，撕脫傷合并熱壓傷1例，碾壓傷合并熱壓傷2例。受傷部位：右手4例，左手2例，均單手損傷；缺損面積5 cm×8 cm～10 cm×15 cm?；颊呷朐汉蠼?jīng)過清創(chuàng)、定期換藥、負(fù)壓創(chuàng)面治療等處理，部分肉芽生長良好創(chuàng)面采用游離中厚皮片修復(fù)，有肌腱、骨或神經(jīng)外露創(chuàng)面采用皮瓣修復(fù)?；颊邿o碘造影劑過敏及腎功能不全等血管造影禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 造影方法

使用DSA設(shè)備（美國通用電氣公司）進(jìn)行血管造影檢查?；颊哐雠P，健側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾后用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺插管，穿刺成功后，引入5F Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端置于肱動脈近肘部后行造影，對比劑為碘普羅胺注射液（100 mL/瓶，300 mg/mL，德國先靈公司），10～20 mL，使用高壓注射器注入造影，速率3～5 mL/sec。造影劑不稀釋，根據(jù)血管動態(tài)顯影情況，攝制前臂及手部前后位及側(cè)位X線片。使用DSA機自帶軟件獲取減影后的圖像。

1.2.2 皮瓣選擇和手術(shù)過程

根據(jù)血管造影結(jié)果，評估前臂和手部主干血管及其穿支、交通支、吻合支血管情況。如橈動脈和尺動脈均通暢、掌深弓掌淺弓完整，首選逆行前臂橈動脈皮瓣，亦可選逆行骨間背側(cè)動脈皮瓣或尺動脈腕上穿支動脈皮瓣修復(fù)小面積創(chuàng)面；如橈動脈或尺動脈斷裂，則選擇游離軸型皮瓣，以斷裂的橈動脈或尺動脈作為受區(qū)吻合血管。

確定皮瓣選擇后，設(shè)計皮瓣。逆行前臂橈動脈皮瓣[6]、逆行骨間背側(cè)動脈皮瓣[7-8]、尺動脈腕上穿支動脈皮瓣[9-10]的設(shè)計和切取依據(jù)文獻(xiàn)而行。本組患者選擇游離足背皮瓣[11]和游離股前外側(cè)皮瓣[12]，皮瓣切取和游離移植均按常規(guī)操作，供瓣區(qū)均植皮修復(fù)。

2 結(jié)果

DSA能清晰地顯示前臂腕部和手動脈網(wǎng)，包括橈動脈尺動脈及其穿支、骨間總動脈、骨間前后動脈、掌淺弓掌深弓，顯示血管是否通暢、有無損失或斷裂。本組4例患者傷肢DSA造影示：橈、尺動脈均通暢并分出多個穿支，掌淺弓、掌深弓完整，該4例患者均選用逆行橈動脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面并再造拇指。另2例手部橈側(cè)軟組織損傷并伴骨折，橈動脈在腕部斷裂，掌深弓掌淺弓可見，但均與橈動脈無交通。該兩例患者采用游離軸型皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，包括游離足背皮瓣1例和游離股前外側(cè)皮瓣1例（圖1、2）。

圖1 典型病例1，右手撕脫傷及熱壓傷Fig.1Typical case 1:avulsion and hot crush injury of the right hand

圖2 典型病例2：左手熱壓碾挫傷伴第一掌骨開放性骨折Fig.2Typical case 2:hot crush injury with the open fracture of the first metacarpus

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致手部皮膚軟組織缺損，并可能存在肌腱、血管神經(jīng)和骨的外露或缺損，需皮瓣修復(fù)，軸型皮瓣是最主要的方法，但是憑經(jīng)驗很難準(zhǔn)確判斷并選擇合適的皮瓣。因此，明確手和腕部血管網(wǎng)的情況非常重要。應(yīng)用于血管檢查的方法有手持式多普勒血流儀、彩色多普勒、DSA、MRA及CTA等[13]。手持式多普勒血流儀無法準(zhǔn)確評估手部及前臂血管及血流動力學(xué)。彩色多普勒成像儀可顯示血管解剖結(jié)構(gòu)及血流情況，用于術(shù)前皮瓣血管探測時不能完整顯示血管情況，圖像的可重復(fù)性及可讀性較差；因掌部血管細(xì)小且分支較多，彩色多普勒無法清晰顯示掌部血管弓[3]。DSA較早用于血管造影，因其靶血管的造影劑濃度高，具有血管形態(tài)及管腔內(nèi)的血液灌注動態(tài)顯影的特點，對血管腔病變顯影更清晰可靠。研究顯示，DSA能準(zhǔn)確顯示血管閉塞、變異、狹窄、血栓形成、管壁的串珠樣改變等，還能動態(tài)顯示血流動力學(xué)變化[3，14]。CTA獲得的是靜態(tài)影像，很難分清被檢查血管內(nèi)的血流是直接來自于近心端未損傷的主干血管，還是來自于兩端未損傷血管之間的交通吻合支，或相鄰血管網(wǎng)的交通吻合支[4]。MRA亦為靜態(tài)影像，同樣無法顯示血管內(nèi)血流動力學(xué)變化，其對小血管的顯影較CTA及DSA差。CTA、MRA雖然采用對比劑密度或信號強度追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)，但靶血管血管對比劑濃度明顯低于DSA，而且CTA和MRA血管影像為重建圖像，受諸多因素影響，這些因素導(dǎo)致其血管信號的圖像質(zhì)量較DSA圖像稍低。

Unal等[4]在7例上肢嚴(yán)重?fù)p傷中使用DSA和CTA對傷肢血管進(jìn)行術(shù)前評價，4例使用DSA血管造影，3例使用CTA血管造影；相對造影前的原方案，造影后5例患者更改創(chuàng)面修復(fù)重建的皮瓣類型。4例使用DSA血管造影的患者，血管造影結(jié)果與術(shù)中探查一致。3例使用CTA血管造影的患者中，有1例患者前臂血管損傷范圍及程度較影像上顯示的明顯嚴(yán)重，術(shù)中皮瓣血管的吻合方式被迫更改。本研究將DSA應(yīng)用于前臂及手部血管造影，結(jié)果顯示：術(shù)前患肢DSA檢查能清晰顯示軸型動脈及其分支形態(tài)。6例患者中有2例DSA顯示橈動脈遠(yuǎn)端連續(xù)性中斷，掌深弓及掌淺弓不完整，否決了前臂島狀皮瓣，改用游離足背動脈和股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)。

本組病例中，在前臂主要血管及重要分支血管完好的情況下，我們盡量選擇逆行前臂島狀皮瓣修復(fù)。其優(yōu)點有：①前臂皮瓣皮膚薄，皮下脂肪少，與手部質(zhì)地相近，修復(fù)效果好；②逆行前臂島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面無需吻合血管，操作簡單。其缺點主要為供區(qū)外觀及功能損害。在前臂主要血管或重要分支血管有損傷情況下，我們選擇游離軸型皮瓣，包括游離足背皮瓣和股前外側(cè)皮瓣。其優(yōu)點是皮瓣血管蒂管徑與前臂主干血管遠(yuǎn)端的口徑匹配，可切取較大皮瓣。股前外側(cè)皮瓣缺點為皮瓣較臃腫，外觀稍差。

綜上所述，我們認(rèn)為DSA造影可以清晰完整地顯示患肢前臂和手的血管灌注情況，科學(xué)有效地指導(dǎo)術(shù)前皮瓣的選擇和皮瓣設(shè)計，避免皮瓣選擇失誤和手術(shù)方案的臨時更改，提高皮瓣切取的成功率。

[1]劉勇,張成進(jìn),付興茂,等.手指及手部組織缺損一期修復(fù)重建策略[J].中華手外科雜志,2013,29(3):161-163.

[2]芮永軍,壽奎水,張全榮,等.組合組織移植修復(fù)復(fù)雜性手外傷[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2005,19(7):514-516.

[3]Li L,Chai J,Sheng ZC,et al.A comparative study on the predictive value of digital subtraction angiography and B-mode ultrasonography in evaluating arterial injury in high-voltage electrical burn of the forearm[J].J Burn Care Res,2006,27(4): 502-507.

[4]Unal C,Yasar EK,Sarisoy TH.The role of preoperative radiological assessment of vascular injury on surgical decision making in mutilating injuries of the upper extremity[J].Ann Plast Surg, 2013,70(3):289-295.

[5]Hellinger JC,Epelman M,Rubin GD.Upper extremity computed tomographic angiography:state of the art technique and applications in 2010[J].Radiol Clin North Am,2010,48(2):397-421.

[6]Kaufman MR,Jones NF.The reverse radial forearm flap for soft tissue reconstruction of the wrist and hand[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2005,9(1):47-51.

[7]Cheema TA,Lakshman S,Cheema MA,et al.Reverse-flow posterior interosseous flap-a review of 68 cases[J].Hand(NY), 2007,2(3):112-116.

[8]Gong X,Lu LJ.Reconstruction of severe contracture of the first web space using the reverse posterior interosseous artery flap[J]. J Trauma,2011,71(6):1745-1749.

[9]Ignatiadis IA,Xeinis SF,Tsiamba VA,et al.Distal radial and ulnar arteries perforator-based adipofascial flaps for covering hand traumatic defects[J].Microsurgery,2007,27(5):372-378.

[10]Unal C,Ozdemir J,Hasdemir M.Clinical application of distal ulnar artery perforator flap in hand trauma[J].J Reconstr Microsurg, 2011,27(9):559-566.

[11]顧玉東.臨床顯微外科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002: 312-313.

[12]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:184-188.

[13]Smit JM,Klein S,Werker PMN.An overview of methods for vascular mapping in the planning of free flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(9):e674-e682.

[14]Klein S,Van Lienden KP,Van'T Veer M,et al.Evaluation of the lowerlimbvasculaturebeforefreefibula flaptransfer.A prospective blinded comparison between resonance angiography and digital subtraction angiography[J].Microsurgery,2013,33: 539-544.

Application of Digital Subtraction Angiography for Selecting Skin Flap in Hand Trauma

XU Yekai1,2,YUAN Siming2,GUO Yao2,CUI Lei2,WANG Jun2,HONG Zhijiang2.1 Department of Burn and Plastic Surgery,Suqian People's Hospital,Nanjing Gulou Hospital Group,Suqian 223800,China;2 Department of Burn and Plastic Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Command,Nanjing 210002,China.Corresponding author:YUAN Siming(E-mail:yuansm@163.com).

ObjectiveTo explore the guiding effect of digital subtraction angiography(DSA)in selecting skin flaps for covering hand defects.MethodsRetrospective analysis was made on six patients who had severe hand injury with the exposure of tendon and(or)bone.All the patients accepted DSA examination to determine the blood supply of forearm and hand,including radial artery,ulnar artery,perforating arteries,deep palmar arch and superficial palmar arch.According to the results of angiography,the vascular injury and the adjacent soft tissue conditions were evaluated.Then the reverse forearm island flap or distal free flap was selected to repair the wound.ResultsFour patients’radial artery,ulnar artery and palmar archs were intact so that reverse forearm island flap was selected.The other two patients'radial arteries were broken so that the free axial flap was selected.The flaps all survived completely.ConclusionDSA can clearly display the vasoganglion of the injured forearm and hand,detect the possible vascular injury,and effectively guide the selection of skin flap.The use of DSA improves the rationality of flap selection and the success rate of flap transplantation.

Digital subtraction angiography;Axial flap;Hand injury

R622

A

1673－0364（2016）06－0357－03

2016年8月21日；

2016年10月17日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.007

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院課題（yyzd2014002）。

223800江蘇省宿遷市南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院燒傷整形科（徐業(yè)凱）；210002江蘇省南京市南京軍區(qū)南京總醫(yī)院燒傷整形科（袁斯明，郭遙，崔磊，汪軍，洪志堅）。

袁斯明（E-mail：yuansm@163.com）。