公立醫(yī)院綜合改革藥學學科發(fā)展的轉(zhuǎn)型與應對

■ 朱 敏彭宇竹葛衛(wèi)紅李 俐

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公立醫(yī)院綜合改革藥學學科發(fā)展的轉(zhuǎn)型與應對

■ 朱 敏①彭宇竹①葛衛(wèi)紅①李 俐①

公立醫(yī)院改革 藥品零差率 藥學學科發(fā)展 學科轉(zhuǎn)型

隨著臨床藥學學科的發(fā)展進步和國內(nèi)城市公立醫(yī)院綜合改革的穩(wěn)步推進，公立醫(yī)院藥品零差率全面實施，大型綜合性醫(yī)院藥學學科面臨由利益中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，學科前景不明、處境困難的巨大挑戰(zhàn)。藥學學科順應時勢，主動轉(zhuǎn)型與應對刻不容緩。以建立醫(yī)企合作一體化藥品集中采供管護新模式為探索，以全程化藥品管理信息平臺為支撐，加快醫(yī)院藥學部角色定位與職能轉(zhuǎn)變，加強人才培養(yǎng)，提升藥學專業(yè)服務價值，促進藥學學科內(nèi)涵深化，增強學科專業(yè)實力，有利于實現(xiàn)藥學學科的成功轉(zhuǎn)型。

【Key words】integrated healthcare reform of public hospitals， zero mark-up of medicines， development of pharmacy disciplines， discipline transformation

【Abstract】Alongside the development of pharmacy， the steady progress of urban public hospitals integrated reform， and the policy of zero mark-up of medicines in China， pharmacy departments of large comprehensive hospitals are encountered with many huge challenges， such as being transformed into cost center from profit department， uncertainty of subject prospect， etc. Facing those challenges， pharmacy departments have to be in tune with the times and transform immediately. Depending on the full-process information platform of medicine management，explore a new model of medicine purchasing， management and distribution on the basis of close hospital--enterprise cooperation， accelerate the role orientation and function transformation of pharmacy， and strengthen personnel training. By taking those tactics， the service value of pharmacy will be enhanced， the connotation of pharmacy discipline be promoted， and the strength of pharmacy be strengthened. These would be conducive to the successful transformation of pharmacy.

Author's address：Nanjing Drum Tower Hospital， No.321， Zhongshan Road， Nanjing 210008， Jiangsu Province， PRC

醫(yī)院藥學是現(xiàn)代醫(yī)院三大業(yè)務系統(tǒng)之一，是醫(yī)療工作的重要組成部分。經(jīng)多年的重醫(yī)輕藥，醫(yī)院藥學發(fā)展速度遠慢于臨床醫(yī)學，整體水平（尤其是臨床藥學服務水平）較低，體系不全，人才缺乏。不僅在安全、有效、經(jīng)濟用藥的專業(yè)性保障上存在差距，更在臨床藥學專業(yè)覆蓋、個體化與精準用藥、藥學研究等方面與國際水平和患者需求相距甚遠。隨著城市公立醫(yī)院綜合改革的推進，三級醫(yī)院藥品零差率的實施，“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局不復存在。去除了藥品加成對醫(yī)院運行和藥學發(fā)展的支撐，對醫(yī)院藥學學科重要性的再認識以及學科何去何從成為無法回避的重大現(xiàn)實問題。藥學學科如何面對挑戰(zhàn)，如何主動轉(zhuǎn)型應對，如何爭取應有地位，如何保障學科可持續(xù)發(fā)展等問題值得深入研究。本文從醫(yī)改背景下公立醫(yī)院面臨的困境出發(fā)，從轉(zhuǎn)變理念、藥學科發(fā)展模式創(chuàng)新、配套政策、合作拓展、人才培養(yǎng)等角度，對醫(yī)院藥學科發(fā)展與轉(zhuǎn)型提出策略和建議。

1 公立醫(yī)院綜合改革的背景

醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”讓看病不再難不再貴［1］正成為政府制定醫(yī)改政策的重要考量。2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［2］和國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》［3］兩個文件頒布，促使加快醫(yī)療保險體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制聯(lián)動改革，打破系統(tǒng)部門界限，協(xié)同配套推進的“三醫(yī)聯(lián)動”綜合性改革，為提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務效率和國民健康水平發(fā)揮作用［4］。而自2009年8月原國家衛(wèi)生部等八部委《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》［5］及《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》［6］等配套文件出臺后，國家基本藥物制度全面實施。截至2014年底，全國基層社區(qū)和縣級公立醫(yī)院全部實行了藥品零差率銷售。

1.1 江蘇省公立醫(yī)院綜合改革試點啟動

2015年，以落實藥品零差率銷售、醫(yī)保復合式支付方式改革、實施分級診療等重點醫(yī)改任務為抓手的公立醫(yī)院綜合改革在試點城市啟動。當年9月，江蘇省衛(wèi)生計生委等七部門頒布了《關于公立醫(yī)院管理體制改革試點的指導意見》［7］，南京市根據(jù)公立醫(yī)院改革的新要求和南京市的實際情況，制定了《關于進一步加強公立醫(yī)院管理的指導意見》［8］。2015年10月31日零點，南京市57所公立醫(yī)院醫(yī)保診療運行系統(tǒng)同步切換，標志著南京市“三醫(yī)聯(lián)動”的公立醫(yī)院綜合改革正式實施。

1.2 綜合改革考驗公立醫(yī)院

城市公立醫(yī)院綜合改革的實施給三級醫(yī)院帶來了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來最嚴峻的挑戰(zhàn)與考驗。首當其沖的當屬藥品零差率銷售。長期以來，藥品加成一直作為三級醫(yī)院運行的重要資金支撐。完全取消加成后，盡管通過政策調(diào)整醫(yī)療服務價格和政府財政投入的方式有所補償，但補償缺口仍存。醫(yī)院藥學部由多年的利益中心向成本中心的轉(zhuǎn)變，藥學學科自身內(nèi)涵的薄弱，學科發(fā)展方向、前景的迷惘，不僅影響藥學學科現(xiàn)實地位，更會影響藥學人員的從業(yè)選擇和職業(yè)成長，由此可能帶來的隊伍不穩(wěn)、人才流失、學科萎縮等不良后果將直接威脅公立醫(yī)院，尤其是三級公立醫(yī)院的生存發(fā)展。學習研究相關醫(yī)改政策，充分了解分析公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院和醫(yī)院藥學學科發(fā)展的影響，未雨綢繆，精心規(guī)劃，化挑戰(zhàn)為機遇，變被動為主動尤為迫切。

2 醫(yī)院藥學學科發(fā)展的挑戰(zhàn)與應對

2.1 三大挑戰(zhàn)影響學科發(fā)展

藥品零差率的實施，使醫(yī)院藥學學科直面三大挑戰(zhàn)。一是學科地位下降。取消藥品加成，藥學部原本利益中心的地位頓失，藥學部運行成本的控制、藥學人員收入待遇的保障、藥學學科建設發(fā)展的關注支持成為擺在醫(yī)院和藥學學科面前的現(xiàn)實問題。二是學科發(fā)展影響。一方面，以往的藥學服務長期以來更多聚焦在臨床保供和藥物經(jīng)濟學方面，體現(xiàn)臨床用藥專業(yè)指導的內(nèi)容較少；另一方面藥學學科專業(yè)細分不足、專業(yè)隊伍量少質(zhì)平、學科整體不夠豐滿等問題普遍存在。而藥品零差率銷售可能導致的醫(yī)院對藥學學科發(fā)展支持與關注度的下降，將使原本整體實力不強的藥學學科雪上加霜。三是政策空間受限。如此次以結(jié)構調(diào)整為導向的醫(yī)療物價補償政策對三級綜合醫(yī)院來說，平均補償水平僅在60%～65%，且政府補償比例承諾并不明確。同時，作為專業(yè)學科，國際上通行的臨床藥師專業(yè)服務收費的做法［9］目前國內(nèi)空缺，且政策長期缺失。隨著藥學學科的功能轉(zhuǎn)型拓展，臨床藥師的需求將快速增加，現(xiàn)行臨床藥師制度和臨床藥師培訓中諸多限制政策尚需調(diào)整。

與公立醫(yī)院綜合改革伴生的藥學學科地位下降、學科發(fā)展影響、政策空間受限等問題，一方面可能導致藥學學科越來越不受重視，人員待遇下降，人才流失，進而學科發(fā)展艱難，學科邊緣化，甚至可能導致學科萎縮。另一方面，如果醫(yī)院搶抓機遇，加快調(diào)整轉(zhuǎn)型，深化藥學內(nèi)涵，強化專業(yè)發(fā)展，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術作用，適應和服務“醫(yī)改”需要，保障患者用藥安全，提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范用藥風險，促進藥物的合理應用，將為藥學學科發(fā)展帶來轉(zhuǎn)機。

2.2 轉(zhuǎn)型應對需要創(chuàng)新回歸

2.2.1 轉(zhuǎn)變理念，提升專業(yè)服務。轉(zhuǎn)型應對需建立共識，形成路徑：轉(zhuǎn)變理念、制定對策、深化內(nèi)涵。首先轉(zhuǎn)變3個理念：（1）學科理念。長期以來，醫(yī)院藥學部或藥劑科專業(yè)學科屬性一直被忽視，而代之以藥品供應保障使用的利益獲得，藥學服務的專業(yè)內(nèi)涵被大大弱化。取消藥品加成正是促進藥學學科專業(yè)化回歸，重建藥學學科理念，深化學科內(nèi)涵的重要契機。（2）服務理念。藥學部的服務理念應從以藥品采供管和獲取藥品加成利益為主的用藥服務轉(zhuǎn)向為患者、為臨床提供?？茖I(yè)系統(tǒng)權威的用藥指導，為基層社區(qū)提供延伸配套的專業(yè)臨床藥學服務。一是為滿足患者用藥知情權及用藥選擇權，確保患者正確、合理用藥的門診藥學服務；二是配合臨床治療，為醫(yī)生提供有價值的科學用藥指導和患者在院用藥期間的藥學相關參數(shù)，確保安全、科學合理用藥［10］；三是承擔指導下級醫(yī)院和基層社區(qū)用藥、教育社會民眾基本用藥常識等職能。（3）資源效益優(yōu)化理念。主動探索搭建醫(yī)藥、醫(yī)企、醫(yī)校和院際間等各類各層級合作共享和信息化支撐平臺，拓展專業(yè)，開展臨床藥學交流、藥學教育、人才培養(yǎng)、研究開發(fā)，以大數(shù)據(jù)智能化挖掘應用實現(xiàn)資源效益的優(yōu)化。

2.2.2 深化內(nèi)涵，創(chuàng)新發(fā)展模式。認真研究城市公立醫(yī)院綜合改革政策，創(chuàng)新學科發(fā)展模式，科學管控成本，體現(xiàn)藥學服務專業(yè)價值，突出其為患者提供全方位藥學服務的內(nèi)涵。（1）以模塊一體化管理創(chuàng)新學科管理模式。按照藥品采購、供應、保管、使用、監(jiān)控、分析、研究開發(fā)等功能流程和藥品供應、調(diào)劑制劑、質(zhì)量監(jiān)控、臨床藥學、臨床藥理、藥物信息等藥學亞專業(yè)模塊，進行功能模塊化切分。將其中藥品采供應保功能模塊集中一體化服務外包，消化物流供應鏈成本，共享相關資源利益，利用數(shù)字化信息平臺，實現(xiàn)管理一體化。（2）以專業(yè)化細分深化臨床藥學服務。細分臨床?？啤唽？?、單病種臨床用藥，開展系統(tǒng)權威指導；以血藥濃度監(jiān)測和藥物基因多態(tài)性檢測體現(xiàn)臨床藥學服務的專業(yè)化水平和精準化程度；適時拓寬臨床藥學服務專業(yè)范圍。（3）以規(guī)范化工作保證學科內(nèi)涵質(zhì)量。明晰學科、亞?？?、各專業(yè)組職能，綱目有序地開展工作；強化工作有據(jù)理念，學習掌握藥事法律法規(guī)政策，根據(jù)相關規(guī)范指南，建立科學合理的工作流程，制定工作手冊，保障藥學工作規(guī)范、合理、有序開展。（4）以系統(tǒng)化研究深化學科內(nèi)涵。關注城市公立醫(yī)院綜合改革難點問題和學科建設重點內(nèi)容，開展系統(tǒng)化科學研究。如藥品集中物流供應模式研究、臨床藥學服務系統(tǒng)性研究、合理用藥基礎性分析研究、藥物研發(fā)研究等。

3 學科轉(zhuǎn)型期待配套協(xié)同

藥品零差率實施后，推動實現(xiàn)醫(yī)院藥學學科的轉(zhuǎn)型發(fā)展成為重大現(xiàn)實問題。但僅以一科一院之力推動藥學學科轉(zhuǎn)型發(fā)展絕非易事，政府及相關部門、行業(yè)和醫(yī)院的協(xié)同配合與政策配套至關重要，醫(yī)院藥學學科的起點水平和相應基礎條件也必須具備。

3.1 配套相關政策，體現(xiàn)政府主導

此次公立醫(yī)院綜合改革的重頭戲就是取消藥品加成。藥品加成的取消盡管可以降低藥品售出價格，但其中患者自付占比很低，患者很難感受得到藥價的確切降低；相反，取消藥品加成對醫(yī)院來說意味著一筆巨大收入的損失。如果政府補償政策調(diào)整不到位，公立醫(yī)院收入缺口勢必長期存在，并可能不斷擴大，從而影響醫(yī)院的正常運行發(fā)展和內(nèi)涵建設。因此，建議政府補償調(diào)整應以不低于公立醫(yī)院藥品零差率前醫(yī)院收入水平為標準，制定出臺相應政策，尤其是出臺體現(xiàn)藥學人員服務價值，回歸發(fā)展臨床藥學學科的藥事服務費項目物價政策，像美國、澳大利亞、加拿大等絕大多數(shù)西方國家一樣收取處方調(diào)配費（也稱藥事服務費）［11］，穩(wěn)定藥學專業(yè)人才隊伍，提升臨床藥師工作積極性。更大程度地配套政策，真正落實公立醫(yī)院自主運行管理自主權，鼓勵公立醫(yī)院積極探索控制成本、獲取更大效益的創(chuàng)新合作模式，建立以公益性為導向的考核評價機制，完善監(jiān)督機制，保障公立醫(yī)院綜合改革的真正落實。

從政策安排上加快實施臨床藥師制度。由于我國長期處于二位一體（醫(yī)生和護士）的醫(yī)療服務體系，臨床藥師作為醫(yī)院合理用藥的守門人，卻一直處于邊緣地位。目前我國尚未建立起規(guī)范的臨床藥師制度，政策層面的臨床藥師工作定位尚不明確，培訓基地較少且水平參差不齊，認證和招生人數(shù)均存在諸多限制，培訓內(nèi)容偏重于藥學專業(yè)知識，以患者為本、臨床為先的實際工作為導向的教學模式未能建立，很多醫(yī)院的臨床藥師工作仍處于起步階段。為推動臨床藥師工作的大力發(fā)展，有關行政部門應盡快完善臨床藥師職業(yè)準入制度，制定臨床藥師職業(yè)準入標準；完善臨床藥師職業(yè)資格考試機制；加快出臺臨床藥師培訓國家標準、指南等［12］，推動臨床藥師培養(yǎng)制度化、規(guī)范化、標準化、專業(yè)化。

3.2 探索多方合作，加強行業(yè)支持

三級公立醫(yī)院藥學學科有著多年的積累，在專業(yè)人才、臨床藥學、數(shù)據(jù)庫資源方面獨具優(yōu)勢。而高校、科研院所科研教育人才的高端平臺優(yōu)勢和企業(yè)資金、市場、成果轉(zhuǎn)化能力強等優(yōu)勢，是醫(yī)院探索多方合作，不斷推進藥學理論研究，加強科研實力，開展系統(tǒng)性研究，促進藥學成果轉(zhuǎn)化的重要路徑。一是可以加強與國內(nèi)外大學的合作，利用高校的科研平臺，提升科研能力水平。二是促進多學科協(xié)作，拓展研究方向，如加強群體藥代動力學研究、藥物基因組學研究、中藥機制及新劑型新給藥用途研究、藥物聯(lián)合應用研究等方面的研究。三是開展院企合作研發(fā)，加強新藥臨床應用研究，切實推動藥學科發(fā)展，提升醫(yī)院綜合實力。

3.3 加強人才培養(yǎng)，提升藥學學科內(nèi)涵

人才是學科發(fā)展的源動力，藥學人才培養(yǎng)應作為學科發(fā)展的首要任務。強化臨床藥劑人員的培養(yǎng)，搭建成長平臺，采取與高校聯(lián)合培養(yǎng)、有計劃進修培訓、跨學科培養(yǎng)等多種方式進行。針對不同藥學科人員，開展分層培訓，提高藥學人員素質(zhì)，實施國家、省級的臨床藥師基地培訓、常見病種藥物治療培訓、臨床基礎知識培訓等。以政策保障促進臨床藥師的成長發(fā)展，鼓勵有條件的臨床?？婆鋫湟幻R床藥師，對臨床藥師外出學習培訓給予一定的經(jīng)濟激勵等。

深化藥學學科內(nèi)涵，體現(xiàn)藥學專業(yè)人員服務水平。拓展臨床藥學服務范圍，開設不同病種藥學門診，提供病區(qū)專科亞?？婆R床用藥指導服務，開展臨床用藥監(jiān)測、處方醫(yī)囑點評、個體化用藥研究、藥物不良反應監(jiān)測、抗菌藥物管理、系統(tǒng)評價合理用藥等臨床藥學服務。加快醫(yī)院藥學部角色定位與職能轉(zhuǎn)變，以提升藥學專業(yè)服務價值為重點，展示藥師在以患者為中心的多學科治療團隊中的專業(yè)能力和素質(zhì)，確立藥學專業(yè)學科的權威地位，暢通醫(yī)院藥學學科專業(yè)化發(fā)展之路。

［1］ 人民日報.代表委員：“三醫(yī)聯(lián)動”讓看病不再難不再貴［EB/OL］.（2007-03-09）［2015-11-16］.http：//news.xinhuanet.com/ misc/2007-03/09/content_5820652.htm.

［2］ 中共中央國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)［2009］6號）［Z］.2009.

［3］ 國務院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）（國發(fā)［2009］12號）［Z］.2009.

［4］ 丁少群，王信.統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革［J］.中國保險，2015（9）：20-23.

［5］ 原衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，工業(yè)和信息化部，等.關于建立國家基本藥物制度的實施意見（衛(wèi)藥政發(fā)［2009］78號）［Z］.2009.

［6］ 原衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，工業(yè)和信息化部，等.國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）（衛(wèi)藥政發(fā)［2009］79號）［Z］.2009.

［7］ 江蘇省機構編制委員會辦公室，江蘇省委組織部，江蘇省發(fā)改委，等.關于公立醫(yī)院管理體制改革試點的指導意見（蘇編辦發(fā)［2015］7號）［Z］.2015.

［8］ 南京市衛(wèi)生局，南京市發(fā)展和改革委員會，南京市機構編制委員會辦公室，等.關于進一步加強公立醫(yī)院管理的指導意見（寧衛(wèi)［2015］36號）［Z］.2015.

［9］ 王雅靜.臺灣藥事服務費收費情況［J］.藥品評價，2010，7（6）：8-11.

［10］ 陶秋賢.新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院藥學服務工作的探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（4）：617-618.

［11］ 吳永佩，顏青.國外醫(yī)院藥學的地位與藥事的價值［J］.中國醫(yī)院，2013，17（10）：55-56.

［12］ 楊玉林.我國醫(yī)院臨床藥師制度的探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（3）：247-248.

彭宇竹：南京鼓樓醫(yī)院黨委書記、主任醫(yī)師

E-mail：pyz1131@163.com

Transformation and tactics of pharmacy development in public hospitals under the integrated healthcare reform

ZHU Min， PENG Yuzhu， GE Weihong， LI Li// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:72-74

南京市2015年科技發(fā)展計劃（軟科學研究）（201501034）

①南京鼓樓醫(yī)院，210008 南京市中山路321號

2016-02-22］（責任編輯 鮑文琦）