◆王明君　孫曉維　陳志強(qiáng)　王素云　劉文獻(xiàn)　高毅麗　蔡薇薇

?

第二周期三級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審實(shí)踐

◆王明君孫曉維陳志強(qiáng)王素云*劉文獻(xiàn)高毅麗蔡薇薇

從科學(xué)謀劃，健全體系，共擔(dān)責(zé)任；學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解任務(wù)，建章立制；內(nèi)外并舉，加強(qiáng)培訓(xùn)，督導(dǎo)落實(shí)；樹立標(biāo)桿，以點(diǎn)帶面，提升內(nèi)涵等4方面，闡述了第二周期三級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審實(shí)踐情況。借助醫(yī)院評(píng)審的深入開展，促進(jìn)了醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制的形成，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化、常態(tài)化，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第二周期；醫(yī)院評(píng)審；評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)核評(píng)審

First-author's addressGeneral Hospital of Pingmeishenma Medical Group，Pingdingshan，Henan，467000，China

2011年，原衛(wèi)生部啟動(dòng)第二周期三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，發(fā)布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》。這既是各地開展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我監(jiān)管的重要參考[1]。該標(biāo)準(zhǔn)以關(guān)注患者安全為核心，從醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥學(xué)、管理等專業(yè)，對(duì)醫(yī)院管理方方面面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，共計(jì)636個(gè)條款，是新時(shí)期大型綜合醫(yī)院發(fā)展的指導(dǎo)方針[2]。本研究對(duì)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院第二周期三級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)審實(shí)踐進(jìn)行了回顧與總結(jié)。

1　實(shí)踐

1.1科學(xué)謀劃，健全體系，共擔(dān)責(zé)任

成立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的等級(jí)復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥學(xué)、服務(wù)6個(gè)專業(yè)小組。實(shí)行機(jī)關(guān)職能部門包保責(zé)任制，即每個(gè)職能部室均有包保臨床科室。組建科主任領(lǐng)導(dǎo)下的等級(jí)復(fù)審聯(lián)絡(luò)員網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)科室等級(jí)復(fù)審任務(wù)的上傳下達(dá)。通過(guò)上述舉措，形成了院領(lǐng)導(dǎo)(三級(jí))、職能部室(二級(jí))、臨床科室(一級(jí))的三級(jí)等級(jí)復(fù)審工作責(zé)任追究體系。

1.2學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解任務(wù)，建章立制

第二周期醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際通行患者安全標(biāo)準(zhǔn)接軌，同時(shí)突出了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)，檢查方式上采用追蹤檢查法。這與第一周期醫(yī)院評(píng)審工作存在較大差別。

該院邀請(qǐng)多名國(guó)內(nèi)知名專家對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀；選派骨干參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)；組織召開等級(jí)復(fù)審任務(wù)分解會(huì)，將636個(gè)條款按責(zé)任分工分解至主管副院長(zhǎng)、職能部室層面，層層簽訂“等級(jí)復(fù)審工作責(zé)任書”，院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)。同時(shí)，建立健全醫(yī)院管理體系文件，編印下發(fā)臨床科室資料盒目錄、科室工作手冊(cè)目錄、人員花名冊(cè)等模板；組織修訂《法律法規(guī)匯編》《制度流程匯編》《崗位職責(zé)匯編》《應(yīng)急預(yù)案匯編》《醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》《藥師應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》《醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)》等。通過(guò)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，編制《等級(jí)復(fù)審內(nèi)審手冊(cè)》，指導(dǎo)各科室開展質(zhì)量管理工作。

1.3內(nèi)外并舉，加強(qiáng)培訓(xùn)，督導(dǎo)落實(shí)

建立全面內(nèi)部審核及全面外部審核制度。通過(guò)培訓(xùn)，選拔42名業(yè)務(wù)骨干作為等級(jí)復(fù)審內(nèi)審員，分專業(yè)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作進(jìn)行審核，積極推進(jìn)全員、全過(guò)程、全系統(tǒng)質(zhì)量管理。通過(guò)6次內(nèi)審及多次外審，提升了醫(yī)院質(zhì)量管理水平。借助內(nèi)部審核及外部審核，認(rèn)真梳理匯總存在問(wèn)題，建立問(wèn)題臺(tái)賬，下發(fā)整改通知書，實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理。

1.4樹立標(biāo)桿，以點(diǎn)帶面，提升內(nèi)涵

遵照“試點(diǎn)先行、不斷總結(jié)、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，開展醫(yī)院等級(jí)復(fù)審標(biāo)桿科室評(píng)選工作。第一階段，分支部選樹管理基礎(chǔ)較好的10個(gè)臨床、醫(yī)技科室作為標(biāo)桿。第二階段，對(duì)標(biāo)桿科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵進(jìn)行督導(dǎo)、考核，加強(qiáng)科室層面的培訓(xùn)。第三階段，在標(biāo)桿科室開展品管圈活動(dòng)，借助質(zhì)量管理工具，規(guī)范一級(jí)質(zhì)控。第四階段，以支部為單位，發(fā)揮標(biāo)桿科室的示范引領(lǐng)作用，以點(diǎn)帶面，全面鋪開，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量安全管理與等級(jí)復(fù)審工作。

2　成效

經(jīng)過(guò)4年等級(jí)復(fù)審的探索，該院在2015年1月被河南省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)為第二周期“三級(jí)甲等”醫(yī)院，成為河南省第一家通過(guò)復(fù)核評(píng)審的省轄市級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。

第二周期三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審，是以考察醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量為核心的評(píng)審工作。在開展等級(jí)復(fù)審工作之前，該院已經(jīng)形成了較完整的質(zhì)量管理工作系統(tǒng)，初步建成了三級(jí)質(zhì)量控制體系，出臺(tái)了系列質(zhì)量管理文件，配套建立了較完善的質(zhì)量考核體系。例如，堅(jiān)持實(shí)施了15年的醫(yī)療、護(hù)理、院感等10個(gè)專業(yè)組的周五考核制度，堅(jiān)持質(zhì)量與科室、員工直接掛鉤的績(jī)效評(píng)價(jià)原則，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)等。在等級(jí)復(fù)審工作開展之后，按照“以評(píng)促改，以評(píng)促建，評(píng)建結(jié)合，重在內(nèi)涵”的原則，逐條對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，以病人為中心，建立相應(yīng)制度、流程，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[3]。

2.1健全了三級(jí)質(zhì)量管理體系組織架構(gòu)

健全了安全管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)等專業(yè)委員會(huì)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、倫理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)等專業(yè)委員會(huì)。在全院各科室建立了82個(gè)質(zhì)量與安全管理小組，每個(gè)科室均設(shè)立了質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，夯實(shí)了一級(jí)質(zhì)控基礎(chǔ)。

2.2完善了質(zhì)量考核體系

三級(jí)質(zhì)控負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全院質(zhì)量管理，不僅在日?？己酥屑哟髥?wèn)題整改督導(dǎo)力度，更重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)院質(zhì)量的重大問(wèn)題，組織專項(xiàng)治理，安排部署、跟蹤驗(yàn)證二級(jí)質(zhì)控工作。二級(jí)質(zhì)控負(fù)責(zé)醫(yī)院日常質(zhì)量改進(jìn)與培訓(xùn)工作。強(qiáng)化周考核、月總結(jié)，針對(duì)存在問(wèn)題下發(fā)整改通知書，限期整改并組織跟蹤驗(yàn)證，同時(shí)將質(zhì)控資料上報(bào)三級(jí)質(zhì)控，督導(dǎo)一級(jí)質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控即各科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量改進(jìn)工作。加強(qiáng)自查自糾，開展規(guī)范化、常態(tài)化的日考核、周講評(píng)、月總結(jié)工作，收集、匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析、總結(jié)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及時(shí)發(fā)布月度質(zhì)量與安全考核結(jié)果，通報(bào)存在問(wèn)題，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。

2.3完善了關(guān)鍵要素績(jī)效考核目標(biāo)體系

進(jìn)一步完善了關(guān)鍵要素績(jī)效考核(KPI)目標(biāo)體系，從財(cái)務(wù)面、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)面、顧客面、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)面4個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。以顧客面為例，細(xì)化了患者滿意度、職工滿意度、行風(fēng)建設(shè)、院務(wù)公開等6項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)關(guān)鍵要素，逐項(xiàng)分解目標(biāo)，落實(shí)主管領(lǐng)導(dǎo)。通過(guò)落實(shí)日檢查、周考核、月總結(jié)，促使目標(biāo)順利完成。由各職能部門對(duì)臨床科室進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，規(guī)范了科主任領(lǐng)導(dǎo)下的首席醫(yī)師負(fù)責(zé)制的績(jī)效評(píng)價(jià)制度，加強(qiáng)了科主任對(duì)副主任、首席醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)的考核評(píng)價(jià)，真正形成了360°績(jī)效評(píng)價(jià)模式，發(fā)揮了績(jī)效評(píng)價(jià)的激勵(lì)作用。

2.4運(yùn)用質(zhì)量工具促質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

在醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作的推動(dòng)下，魚骨圖、矩陣圖、柱狀圖等質(zhì)量管理工具得以廣泛應(yīng)用，通過(guò)PDCA循環(huán)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析和對(duì)策研究，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持“自愿、合作、創(chuàng)新、理論與實(shí)踐相結(jié)合”的原則，積極開展品管圈活動(dòng)，樹立了評(píng)判性思維及創(chuàng)新意識(shí)，提高了自主自發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力[4]。該院在2013年、2014年、2015年相繼開展了6個(gè)、16個(gè)、22個(gè)QCC活動(dòng)，先后組織召開了3次QCC成果發(fā)布會(huì)，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的首創(chuàng)精神和工作熱情，營(yíng)造了良好的質(zhì)量改進(jìn)氛圍。

3　討論

第二周期醫(yī)院評(píng)審工作在第一周期成果基礎(chǔ)上，確定了“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的評(píng)審原則，明確了“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，持續(xù)改善患者安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

首先，有利于推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)工作形成新常態(tài)，適應(yīng)醫(yī)改需求；有利于大型醫(yī)院發(fā)揮領(lǐng)軍作用，實(shí)現(xiàn)縱向以大帶小、分級(jí)分層診療、相互協(xié)調(diào)配合；橫向以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有序競(jìng)爭(zhēng)，從而帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平和運(yùn)行績(jī)效全面提升[5]。

其次，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。該院自開展復(fù)核評(píng)審工作以來(lái)，患者投訴、醫(yī)療糾紛大幅度減少，患者滿意度持續(xù)提升，年門診量、年手術(shù)臺(tái)次大幅度增加，出院患者平均住院日縮短，住院危重患者搶救成功率、病理與臨床診斷符合率等均有所上升，藥占比、抗菌藥物使用率得以控制，醫(yī)療總收入等綜合運(yùn)營(yíng)指標(biāo)均有較大改善。

第三，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏[6]。

第四，有利于推進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步完善三級(jí)質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)管理水平與內(nèi)涵質(zhì)量提升。通過(guò)質(zhì)量管理工具應(yīng)用，可不斷加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而推動(dòng)醫(yī)院快速進(jìn)入良性軌道。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號(hào)關(guān)于印發(fā)《 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》的通知[EB/OL].(2011-12-23).http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/0404f9cd71764ab29b2365e069cfbf2d.shtml.

[2]魏影，岳璽中，毛靜馥.新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀與建議[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012,32(7):13-14.

[3]夏磊，丁晶宏，張欣，等.以醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)構(gòu)建基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,20(5):35-37.

[4]李斌，丁碧嵐，石祥宇，等.PDCA循環(huán)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012,23(6):30-31.

[5]張宗久.中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：15-16.

[6]韓鵬，丁晶宏，許樹強(qiáng).抓住新一周期三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012,12(12):4-6.

通信作者：

王素云：平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院

E-mail：suyun2966@126.com

修回日期：2015-11-26

責(zé)任編輯：吳小紅

Practice of the Second Phase of Class-3A Comprehensive Hospital Rechecking Accreditation/

WANG Mingjun,SUN Xiaowei,CHEN Zhiqiang,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):31-32,47

The second phase of Class-3A comprehensive hospital rechecking accreditation was discussed from four aspects,including scientific scheme,perfecting system and sharing responsibilities; studying standard,decomposing tasks and establishing regulations; auditing internally and externally,strengthening training,supervising and implementing; setting up benchmarking departments,fanning out from point to area and promoting connotation.The implementation of hospital accreditation had formed long-term mechanism of hospital management,promoted standardization,digitalization and normalization of hospital management,and achieved continuous improvement of medical quality.

The Second Phase;Hospital Accreditation;Accreditation Standard;Rechecking Accreditation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.10

王明君孫曉維陳志強(qiáng)王素云*劉文獻(xiàn)高毅麗蔡薇薇

王素云

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院河南平頂山467000

2015-10-08