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    肝臟孤立性纖維性腫瘤病理診斷與鑒別診斷的探討

    2016-02-06 02:57:29王靜
    肝臟 2016年12期
    關(guān)鍵詞:外皮胸膜免疫組化

    王靜

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    肝臟孤立性纖維性腫瘤病理診斷與鑒別診斷的探討

    王靜

    目的 探討肝臟孤立性纖維性腫瘤(SFT)的病理診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。方法回顧性分析近年確診的5例肝臟SFT病理改變及免疫表型,并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)肝臟SFT診斷思路,防止漏診誤診。結(jié)果5例肝臟SFT形態(tài)表現(xiàn)多樣,但具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu),免疫組化同時(shí)表達(dá)Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2。結(jié)論血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)和CD34陽性是肝臟SFT的診斷線索,需要和肝臟SFT鑒別的腫瘤很多,須結(jié)合發(fā)病部位和形態(tài)學(xué)合理選擇免疫組化抗體。

    孤立性纖維性腫瘤;病理診斷;鑒別診斷;免疫組化

    孤立性纖維性腫瘤(SFT)為一類較為少見的中間型軟組織腫瘤,1931年首次報(bào)道發(fā)生在臟層胸膜的孤立性纖維性腫塊,命名為局限性纖維性間皮瘤,但后來逐漸被研究證明不屬于間皮瘤范疇,具有獨(dú)特的生物學(xué)行為,更名孤立性纖維性腫瘤[1]。SFT為緩慢生長的無痛性包塊,以中老年多見,可累及全身各部位,形態(tài)多變,部分病例診斷困難。胸膜外SFT多見于腹腔內(nèi),發(fā)生于肝臟并不常見。肝臟SFT一般起源于肝被膜下并累及到肝臟,一般位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi),與包膜并不相連;可為良性或惡性,良性占大多數(shù)。本研究收集近年本院病理檢查和外來會(huì)診的5例肝臟SFT,分析病理形態(tài)特點(diǎn),并結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)探討肝臟SFT的病理診斷與鑒別診斷要點(diǎn)。

    資料和方法

    一、一般資料

    收集2011年3月至2015年12月在本院手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理確診,或者外院手術(shù)切除送本院病理科會(huì)診的肝臟SFT病例5例,作為研究對(duì)象。其中男性2例,女性3例,男女比例基本接近。年齡介于35~74歲,平均年齡52.4±3.9歲;男性年齡分別為67歲和74歲,平均年齡70.5歲;女性年齡介于35~56歲,平均年齡41.3±3.6歲。發(fā)病部位分布廣泛,多表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊,體檢或偶然發(fā)現(xiàn);其中發(fā)生在右肝葉膈面的1例體積較大,直徑約13.5 cm,局部出現(xiàn)壓迫癥狀。

    二、研究方法

    手術(shù)切除的腫瘤新鮮標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定,常規(guī)石蠟包埋切片,切片厚度為5 μm,經(jīng)蘇木精-伊紅染色[2]。免疫組織化學(xué)檢測(cè)采用EnVision二步法,蘇木素復(fù)染。所用抗體均為即用型,購自福州邁新生物技術(shù)有限公司,包括波形蛋白(Vimentin)、癌細(xì)胞CD34、CD99抗體、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、S-100蛋白(S-100)、CD117抗體、鈣視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、上皮膜抗原(EMA)、廣譜上皮標(biāo)記(CK-pan)。所有病例均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師鏡檢觀察,并結(jié)合免疫組化分析后確診。5例中4例為良性SFT,1例惡性SFT患者為74歲的老年男性。

    結(jié) 果

    一、巨檢結(jié)果

    腫瘤卵圓形或扁圓形,最大徑3.4~13.5 cm,平均直徑8.1±3.1 cm。切面灰白灰紅色,質(zhì)地稍韌;3例可見囊性變,腫瘤界限清楚;1例可見菲薄包膜,1例質(zhì)嫩伴壞死灶。

    二、鏡檢結(jié)果

    3例為纖維型SFT,腫瘤低倍鏡下界限較清楚,由細(xì)胞密集區(qū)和稀疏區(qū)交替分布構(gòu)成,薄壁血管豐富,可見含鹿角樣血管的血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(圖1、2)。其中2例黏液變性明顯,形成微囊狀結(jié)構(gòu)(圖3);1例可見纖維性假包膜,瘤細(xì)胞梭形或卵圓形,胞界不清,無明顯異型性,核分裂像很少見,瘤細(xì)胞排列成短束狀、席紋狀、不規(guī)則狀,稀疏區(qū)細(xì)胞間可見粗細(xì)不一的膠原束。1例為脂肪瘤樣型SFT,腫瘤中包含少量成熟脂肪組織。另外1例診斷為惡性SFT,腫瘤最大徑超過13 cm,細(xì)胞密集,異型性明顯,部分壞死,核分裂像達(dá)10個(gè)/HPF以上,呈部分區(qū)域上皮樣形態(tài)(圖4)。

    圖1 細(xì)胞密集區(qū),細(xì)胞短梭、卵圓形,血管豐富,可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(×200)

    圖2 細(xì)胞稀疏區(qū),可見粗細(xì)不一的膠原纖維、血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(×200)

    圖3 部分區(qū)域黏液變性明顯,形成微囊狀結(jié)構(gòu)(×200)

    圖4 惡性SFT顯示豐富的上皮樣瘤細(xì)胞、核異型、核分裂像多見、可見壞死區(qū)(×200)

    三、免疫組織化學(xué)結(jié)果

    所有5例SFT均Vimentin(+)、CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2 (+);SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA和CK-pan均為陰性。

    討 論

    SFT既往認(rèn)為來源于胸膜間皮細(xì)胞,而被稱為局限性間皮瘤、胸膜纖維瘤等。隨著免疫組織化學(xué)和電鏡下形態(tài)學(xué)分析的深入研究,對(duì)SFT逐漸有了新的認(rèn)識(shí),發(fā)現(xiàn)SFT可以發(fā)生于身體的任何部位,從頭頸部、胸壁及胸腔、腹腔及盆腔以及軀干四肢等部位。盡管腫瘤的發(fā)生部位不同,但具有相同的免疫組織化學(xué)特征和組織學(xué)形態(tài)及超微結(jié)構(gòu),因而被認(rèn)為同屬SFT[3]。絕大多數(shù)SFT好發(fā)于胸膜,發(fā)生在胸膜外的并不多見,其中以腹腔內(nèi)較多。因?yàn)镾FT來自間葉,而肝臟細(xì)胞來源上皮,因此發(fā)生在肝臟的SFT比較少見[4]。肝臟SFT一般多見于中老年患者,以女性略多,臨床表現(xiàn)多以無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。偶爾腫塊較大時(shí),肝被膜受其牽拉而以左上腹部脹痛為主。

    肝臟SFT組織學(xué)形態(tài)呈現(xiàn)多樣性,大多數(shù)的生物學(xué)行為呈良性或交界性,絕大多數(shù)為良性[5]。根據(jù)形態(tài)分為纖維型、細(xì)胞型、脂肪瘤樣型、富于巨細(xì)胞型、上皮樣型等。本研究中以纖維型SFT最多見,形態(tài)也具有代表性,掌握這種類型SFT有利于其他型別的認(rèn)識(shí)。纖維型SFT診斷要點(diǎn)包括:①細(xì)胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替,常伴有黏液變性。②瘤細(xì)胞短至長梭形,無規(guī)律無結(jié)構(gòu)的排列方式。③血管豐富,可見含鹿角樣血管形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。④稀疏區(qū)細(xì)胞間粗細(xì)不一的繩索樣膠原。細(xì)胞型SFT可以理解為只存在細(xì)胞豐富區(qū),而無細(xì)胞稀疏區(qū)。脂肪瘤樣型SFT表現(xiàn)為腫瘤局部有成熟的脂肪細(xì)胞。富于巨細(xì)胞型SFT為以前的巨細(xì)胞纖維血管瘤,腫瘤出現(xiàn)大量多核巨細(xì)胞,排列于出血區(qū)或血竇樣腔隙周圍,也可位于實(shí)性區(qū)內(nèi)。上皮樣型SFT瘤細(xì)胞類圓形。各種亞型組織學(xué)共同特征是??梢娧芡馄ち鰳咏Y(jié)構(gòu),這是SFT重要的診斷線索。

    肝臟SFT生物學(xué)行為不定,屬于中間型軟組織腫瘤,約10%病例可以復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。細(xì)胞型SFT較其他亞型更易復(fù)發(fā),而更多學(xué)者認(rèn)為形態(tài)學(xué)改變與復(fù)發(fā)率高低無明顯關(guān)聯(lián)。非典型SFT指含有瘤細(xì)胞密度高、核異型性明顯,核分裂像增多但小于4個(gè)/10HPF非典型區(qū)域的腫瘤。肝臟惡性SFT標(biāo)準(zhǔn)最早由England等在1989年提出,標(biāo)準(zhǔn)包括細(xì)胞密集、異型性顯著、核分裂像超過4個(gè)/10HPF、伴有出血壞死,腫瘤直徑超過10 cm和侵襲性生長具有重要價(jià)值[6]。部分病例腫瘤多核巨細(xì)胞核深染,但核分裂像很少,認(rèn)為是退行性變,不應(yīng)看成細(xì)胞異型性。CT根據(jù)腫瘤體積、血管形態(tài)及分布,對(duì)判斷SFT良惡性有診斷價(jià)值,有助于術(shù)前制定手術(shù)方案[7]。

    本研究病例中,3例為纖維型、1例為脂肪瘤樣型、1例為惡性SFT。所有病例均表達(dá)Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2,不表達(dá)SMA、S-100、CD117、Calretinin、EMA、CK-pan。與王曠等[8]研究的結(jié)果相似,SFT的免疫組化顯示Vimentin均為陽性表達(dá)CD34大多數(shù)或全部陽性,而SMA和Desmin少數(shù)呈陽性,CK呈陰性。國外有研究顯示,SFT的免疫組化指標(biāo)以腫瘤細(xì)胞Vimentin和CD34陽性為主要代表,CD34呈強(qiáng)陽性,可據(jù)此與其他實(shí)體腫瘤相鑒別[9]。其表達(dá)Vimentin、CD34、CD99和Bcl-2等均呈彌漫陽性,其中CD34抗原的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞為SFT的起源,呈彌漫性分布于人體結(jié)締組織。也有報(bào)道各組織學(xué)亞型SFT免疫組化表達(dá)有差異[4],但本研究的病例數(shù)較少,未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。

    肝臟SFT組織形態(tài)多變,組織亞型多,既有無排列無結(jié)構(gòu)的生長模式,又可以局部呈席紋狀、柵欄狀、肉瘤樣、波浪樣等形態(tài),與多種軟組織腫瘤形態(tài)相似。SFT常具有血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu),很多腫瘤同樣可以具有此形態(tài),臨床上應(yīng)與惡性間皮瘤、纖維肉瘤、平滑肌瘤、胃腸道以外的間質(zhì)腫瘤和腹腔內(nèi)纖維瘤病等相鑒別,其中病理鏡檢形態(tài)學(xué)和免疫組化是鑒別診斷的主要手段[10]。本組1例患者形態(tài)符合多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤,免疫表型卻完全符合SFT,最后診斷肝臟惡性SFT。臨床上還應(yīng)與肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)(SNN)相鑒別,SNN所有病灶邊緣均有薄層纖維組織包裹,周圍包膜內(nèi)有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤,病灶內(nèi)可見分隔和多結(jié)節(jié)融合[11]。肝臟SFT的CD34表達(dá)率達(dá)90%~95%,CD34可以看作免疫組化的診斷線索。軟組織腫瘤免疫組化套餐中常規(guī)包含CD34,可減少肝臟SFT誤診,鑒別診斷還需要結(jié)合發(fā)生部位、組織形態(tài)學(xué)和免疫組化結(jié)果綜合分析。

    [1] 項(xiàng)晶晶,徐如君,陳麗榮.胸膜和胸膜外孤立性纖維性腫瘤臨床病理分析.實(shí)用腫瘤雜志,2011,26:613-617.

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    [11] 林光武,王立俠,嵇鳴.肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的CT、MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照研究.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2011,17:405-411.

    (本文編輯:易玲)

    226000 江蘇 南通市第二人民醫(yī)院病理科

    2016-05-01)

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