王 雪，萬春曉

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津 300070

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)致周圍性舌下神經(jīng)麻痹綜合康復(fù)治療：1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 雪，萬春曉

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津 300070

目的：周圍性舌下神經(jīng)麻痹的臨床診治率較低，相當(dāng)一部分患者未能得到及時(shí)而正確的康復(fù)治療。本文旨在報(bào)道頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)致周圍性舌下神經(jīng)麻痹的綜合康復(fù)治療方法及臨床療效。方法：2016年3月1日，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收入1例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)致周圍性舌下神經(jīng)麻痹患者，對該患者進(jìn)行包括舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法和遠(yuǎn)紅外線治療在內(nèi)的為期15 d的綜合康復(fù)治療及口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療?；仡櫺苑治鲈\治過程，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果：接受綜合康復(fù)治療15 d后，舌肌較治療前靈活，構(gòu)音較治療前清晰，吞咽時(shí)對食團(tuán)的控制能力和攪拌能力均得到改善；伸舌雖然仍略向右偏斜，但舌正中溝與正中線的夾角較治療前減少17.5°；右側(cè)舌體表面皺褶減少，舌體飽滿紅潤；舌尖向上可觸及上嘴唇；向左舔嘴角時(shí)費(fèi)力程度減輕；向右伸舌時(shí)頸部肌肉張力明顯降低；向口腔內(nèi)部卷曲舌尖可觸及軟腭邊緣。康復(fù)治療效果令人滿意。結(jié)論：周圍性舌下神經(jīng)麻痹的康復(fù)治療方法鮮見報(bào)道。在口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法和遠(yuǎn)紅外線治療在內(nèi)的康復(fù)治療方法，可以有效地改善患者的舌肌運(yùn)動功能和舌肌萎縮程度，成為改善周圍性舌下神經(jīng)麻痹的安全而有效的康復(fù)治療方法。

舌下神經(jīng)損傷；周圍性舌下神經(jīng)麻痹；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；康復(fù)；治療結(jié)果

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是防治缺血性腦卒中的有效方法之一[1]，但是也會給患者帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。CEA治療癥狀性頸動脈狹窄的研究發(fā)現(xiàn)，患者出院時(shí)顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.7%；出院后為期4個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，僅0.5%的患者遺留顱神經(jīng)損傷[2]。以往文獻(xiàn)報(bào)道，CEA導(dǎo)致舌下神經(jīng)受損的發(fā)生率最高[3]。北美的一項(xiàng)癥狀性CEA研究發(fā)現(xiàn)，舌下神經(jīng)麻痹發(fā)生率最高（3.7%），其次為迷走神經(jīng)損傷（2.5%）和面神經(jīng)損傷（2.2%）[4]。然而，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相比，顱神經(jīng)損傷未受到臨床的廣泛重視，而有關(guān)CEA致周圍性舌下神經(jīng)麻痹的綜合康復(fù)治療更是鮮見報(bào)道。

2016年3月，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治1例CEA致周圍性舌下神經(jīng)麻痹患者，應(yīng)用綜合康復(fù)療法，有效地改善了患者的舌肌運(yùn)動功能和舌肌萎縮程度，取得了良好的康復(fù)效果，為周圍性舌下神經(jīng)麻痹的康復(fù)治療提供了借鑒。

1 病例介紹

1例65歲的男性患者，因“進(jìn)行性言語含糊8月余”，于2016年3月1日收入天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

1.1 入院前病史

2015年6月起，患者開始出現(xiàn)一過性蒙黑發(fā)作，每次持續(xù)3～5 min，每日發(fā)作2～3次。2015年6月17日就診于外院神經(jīng)外科，2015年6月18日頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示輕度腦白質(zhì)稀疏、輕度腦萎縮、雙側(cè)篩竇炎，頸部計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)血管造影（computerized tomography angiography，CTA）檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸動脈重度狹窄；在完善各項(xiàng)相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，于2015年6月23日接受CEA；術(shù)后即出現(xiàn)伸舌右偏，舌肌靈活度下降伴言語含糊，舌根僵硬伴咬舌癥狀，不伴頭暈、頭痛、惡心和嘔吐，不伴肢體麻木無力、肢體抽搐，無二便失禁，精神食欲睡眠可，體質(zhì)量無顯著變化；2015年7月3日頸部CTA檢查顯示右側(cè)頸動脈管腔輕度狹窄；給予口服甲鈷胺膠囊和維生素B對癥治療后，患者的言語含糊仍漸進(jìn)性加重，為進(jìn)一步接受康復(fù)治療而于2016年3月1日收入天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。

1.2 入院檢查

神清；體溫35.6 ℃；心率116次/min，脈搏20次/min；收縮壓165 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），舒張壓121 mmHg。左右瞳孔直徑相等（均為3 mm），對光反射（＋）。

口腔感覺檢查結(jié)果：冷熱覺、味覺、觸覺和壓覺均正常。吞咽功能檢查結(jié)果：表情肌和咀嚼肌運(yùn)動以及下頜運(yùn)動功能正常，唇力度正常，懸雍垂居中；咽反射、嘔吐反射和咳嗽反射均正常；唾液分泌功能正常；伸舌速度緩慢，伸舌右偏（圖1A），舔左側(cè)嘴角費(fèi)力（圖1B），舔右側(cè)嘴角時(shí)頸部張力增加（圖1C），舌尖不能上抬舔上唇（圖1D），舌根上抬不充分；口腔期咀嚼和控制食團(tuán)能力差，偶有嗆咳，攪拌食團(tuán)費(fèi)力；吃飯或睡眠時(shí)常咬舌，舌尖在口腔內(nèi)向上卷曲不可觸及軟腭和硬腭。舌肌偏斜角度測量結(jié)果：用力向前伸舌時(shí)，舌正中溝與人中線的夾角為42.0°（圖1E）。構(gòu)音障礙檢查結(jié)果：音質(zhì)正常，吐字含糊不清，說話疲勞時(shí)加重。

四肢功能檢查結(jié)果：四肢肌力和肌張力均正常，指鼻試驗(yàn)和輪替試驗(yàn)均正常，雙側(cè)足背無腫脹，雙側(cè)足背動脈可觸及。

1.3 診斷

患者在外院行CEA之前的頭顱MRI未見明顯異常，CEA后即出現(xiàn)周圍性舌下神經(jīng)麻痹癥狀，且呈進(jìn)行性加重8月余，舌肌萎縮亦逐漸加重。根據(jù)本次入院查體結(jié)果，排除三叉神經(jīng)損傷（因?yàn)榛颊叩目谇粶囟扔X、觸覺、壓覺和咀嚼肌群功能均正常），排除面神經(jīng)損傷（因?yàn)榛颊呱嗲?/3的味覺、唾液分泌功能和表情肌群功能均正常），排除舌咽神經(jīng)損傷（因?yàn)榛颊呱嗪?/3的味覺、咽反射、嘔吐反射以及咽上部、扁桃體和舌根部感覺均正常），排除迷走神經(jīng)損傷（因?yàn)榛颊叩难始『蛙涬窦」δ芤约把哉Z及其音質(zhì)均正常），排除腦部病變（四肢功能檢查均正常）。因此，疑為單純性舌肌運(yùn)動障礙致構(gòu)音異常。同時(shí)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在實(shí)施CEA操作時(shí)，主要是在暴露頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端時(shí)（尤其當(dāng)頸內(nèi)動脈斑塊的解剖位置較高時(shí)），因過度牽拉、誤夾、電凝乃至離斷而導(dǎo)致舌下神經(jīng)受損[5-6]。

因此，在綜合病史、體檢結(jié)果和輔助檢查結(jié)果后，定位診斷為右側(cè)周圍性舌下神經(jīng)麻痹。

1.4 治療

1.4.1 藥物治療

入院后，患者繼續(xù)口服甲鈷胺膠囊（0.5 mg/次，3次/d）和維生素B12（25 μg/次，3次/d）治療，直至2016年3月15日出院。

圖1 2016年3月1日，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)致右側(cè)周圍性舌下神經(jīng)麻痹患者接受康復(fù)治療前的舌肌運(yùn)動障礙表現(xiàn)。A：向前伸舌時(shí)向右偏斜，右側(cè)舌肌萎縮，舌體表面可見明顯的褶皺；B：向左舔嘴角時(shí)費(fèi)力；C：向右舔嘴角時(shí)，頸部肌肉張力增加；D：舌尖不能上抬舔上唇；E：用力向前伸舌時(shí)，舌正中溝與人中線的夾角為42.0°

1.4.2 綜合康復(fù)治療

對患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療，包括舌肌功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激和遠(yuǎn)紅外線治療。

舌肌功能訓(xùn)練包括按摩、舌尖訓(xùn)練、舌體訓(xùn)練、舌根訓(xùn)練、舌側(cè)訓(xùn)練、馬蹄形上抬運(yùn)動訓(xùn)練和舌肌轉(zhuǎn)換運(yùn)動訓(xùn)練；每次康復(fù)訓(xùn)練40 min，2次/d。（1）按摩：治療師戴一次性手套，在壓舌板上纏繞紗布，深入患者口腔，按摩患側(cè)舌肌，使整個(gè)舌肌放松，促進(jìn)舌肌血液循環(huán)。（2）舌尖訓(xùn)練：包括被動牽拉舌尖、舌尖抗阻運(yùn)動、舌尖頂臉法、舌尖上抬運(yùn)動、舌尖洗牙法、檸檬水刺激法和舔運(yùn)動訓(xùn)練。（3）舌體訓(xùn)練：包括舌體抗阻側(cè)推法、下壓舌體法和刺激舌體前伸訓(xùn)練。（4）舌根訓(xùn)練：包括舌后部收縮訓(xùn)練、深壓舌后部法和發(fā)音訓(xùn)練（舌向后運(yùn)動，持續(xù)發(fā)“u”“ou”音，重復(fù)數(shù)次；舌根上抬與硬腭接觸，持續(xù)發(fā)“k”“g”音，重復(fù)數(shù)次）。（5）舌側(cè)訓(xùn)練：包括壓舌板刺激法、向中線壓舌法、向下壓舌側(cè)緣法和食物轉(zhuǎn)送法。（6）馬蹄形上抬運(yùn)動訓(xùn)練：包括舌與上齒齦吸吮法、勺底壓舌法和舌尖發(fā)音法。（7）舌肌轉(zhuǎn)換運(yùn)動訓(xùn)練：囑患者將舌充分前伸，然后向后縮、向上舔、向下伸、向左舔嘴角、向右舔嘴角，重復(fù)數(shù)次。

采用美國Vitalstim電刺激治療儀進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激療法，將2片直徑均為1.5 cm的圓形電極并排放置于下頜下三角部位（舌下神經(jīng)經(jīng)二腹肌后腹深面進(jìn)入頸動脈三角，呈弓形跨過頸內(nèi)、外動脈，在舌骨大角上方，經(jīng)二腹肌后腹的深面進(jìn)入下頜下三角），每次治療20 min，1次/d。

遠(yuǎn)紅外線治療：使用遠(yuǎn)紅外線照射頸部手術(shù)切口，溫?zé)崃?，每?5 min，1次/d。

1.5 治療結(jié)果

給予患者藥物治療和綜合康復(fù)治療15 d后，患者自覺吞咽和構(gòu)音功能較入院時(shí)明顯改善，舌和頸部活動也較入院時(shí)自如，生活質(zhì)量得到較大改善。

2016年3月15日檢查發(fā)現(xiàn)：患者舌肌運(yùn)動較入院時(shí)靈活，構(gòu)音較入院時(shí)清晰；吞咽時(shí)，對食團(tuán)的控制能力和攪拌能力均得到改善；伸舌仍向右偏斜，但舌正中溝與人中線的夾角縮小至24.5°（圖2A）；右側(cè)舌體表面皺褶減少，舌體變得飽滿紅潤；向左側(cè)舔嘴角時(shí)舌肌費(fèi)力程度減輕（圖2B）；向右側(cè)舔嘴角時(shí)頸部肌肉張力明顯降低（圖2C）；舌尖向上可觸及上嘴唇（圖2D），向口腔內(nèi)部卷曲可觸及軟腭邊緣。2016年3月15日，患者主動要求出院。

1.6 隨訪結(jié)果

2016年3月27日，患者至本科門診接受隨訪復(fù)查，主訴舌體功能較前增強(qiáng)，未影響日常生活；檢查發(fā)現(xiàn)患者向前伸舌時(shí)，舌根和舌體右偏以及舌肌萎縮程度無進(jìn)一步加重（圖3），吞咽食團(tuán)控制能力及構(gòu)音無異常，舌正中溝與人中線的夾角較出院時(shí)的24.5°增加17.0°（圖3）。

圖2 2016年3月15日，在口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物及接受短期的舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法和遠(yuǎn)紅外線治療15 d后，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)致右側(cè)周圍性舌下神經(jīng)麻痹患者舌肌運(yùn)動的康復(fù)治療結(jié)果。A：伸舌向右偏斜，但偏斜角度較治療前明顯減小，右側(cè)舌肌萎縮程度減輕，舌體表面皺褶減少，舌體變得飽滿紅潤，舌正中溝與人中線的夾角縮小至24.5°；B：向左舔嘴角時(shí)，較治療前的費(fèi)力程度減輕；C：向右舔嘴角時(shí)，頸部肌肉張力降低；D：舌尖向上可觸及上唇

圖3 2016年3月27日，結(jié)束治療出院后10 d，門診復(fù)查，囑患者向前伸舌，可見舌根和舌體右偏以及舌肌萎縮度無進(jìn)一步進(jìn)展，舌正中溝與人中線的夾角較出院時(shí)向右偏斜17°

3 討 論

據(jù)作者所知，既往已發(fā)表的與舌下神經(jīng)麻痹/舌下神經(jīng)損傷及其治療/康復(fù)治療相關(guān)的文獻(xiàn)很少；共檢索到2006—2016年發(fā)表的相關(guān)中文文獻(xiàn)3篇[7-9]以及英文文獻(xiàn)1篇[10]。針對CEA所致周圍性舌下神經(jīng)麻痹或損傷的康復(fù)治療更是未見相關(guān)報(bào)道，推測可能與CEA后周圍性舌下神經(jīng)麻痹的發(fā)生率相對較低，且大部分為短暫性損傷，并且可以在術(shù)后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)恢復(fù)有關(guān)[11-12]。與中樞性舌下神經(jīng)損傷相比，周圍性舌下神經(jīng)損傷的康復(fù)治療并未受到患者的重視，其治療方法也未得到深入的探討，因此延誤了舌肌康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

本例患者于CEA后即出現(xiàn)舌肌運(yùn)動功能障礙，且進(jìn)行性加重8月余，并伴舌肌萎縮加重。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因包括：舌下神經(jīng)受損后，舌肌失神經(jīng)支配，肌肉收縮功能喪失；血液停留在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，使組織內(nèi)動脈的血流灌注量減少，從而影響氧代謝，損害微循環(huán)，而血供不充分以及膠原的大量聚集是阻止失神經(jīng)支配的骨骼肌獲得神經(jīng)支配的重要原因[13]；此外，由于患者右側(cè)舌肌萎縮、構(gòu)音障礙和吞咽障礙日漸加重，導(dǎo)致其吐字不清而不愿與人交談，在飲食上也傾向于選擇易于攪拌和吞咽的食物，因此使舌肌運(yùn)動日漸減少、制動時(shí)間逐漸延長，而使肌肉長期處于這種短縮、制動狀態(tài)，又進(jìn)一步加速了失神經(jīng)支配肌肉萎縮的進(jìn)展[14]。

本例患者接受的綜合康復(fù)治療包括舌肌功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法和遠(yuǎn)紅外線治療。運(yùn)動功能訓(xùn)練是臨床上治療肌肉萎縮的常用方法，主要圍繞被動牽拉訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練的訓(xùn)練原則，對舌肌的各個(gè)部分施以適宜的訓(xùn)練方法。耐力和阻力訓(xùn)練均可以通過促進(jìn)肌纖維類型發(fā)生轉(zhuǎn)變而增強(qiáng)肌力[15]，以促進(jìn)肌萎縮的恢復(fù)。周圍神經(jīng)損傷后進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，對于神經(jīng)和肌肉功能的恢復(fù)也具有促進(jìn)作用。被動肌牽張刺激不僅可以促進(jìn)肌肉的血液循環(huán)，縮短血液中營養(yǎng)物質(zhì)與肌細(xì)胞的彌散距離，還可以通過機(jī)械性作用拉長和縮短肌纖維，使肌肉保持一定的彈性，對肌萎縮有一定的促恢復(fù)作用[16]。神經(jīng)肌肉電刺激療法可以通過改善局部血液循環(huán)，提高肌肉的攜氧能力，改善合成代謝的能量供應(yīng)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物和壞死物質(zhì)的排出[17]；同時(shí)，通過激活損傷部位的神經(jīng)元，促進(jìn)周圍神經(jīng)再生，提高舌肌的可塑性[18]。采用遠(yuǎn)紅外線照射頸部手術(shù)切口，可以促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，改善神經(jīng)及其周圍組織的血液循環(huán)和營養(yǎng)，減輕術(shù)后組織黏連、軟化瘢痕、減輕慢性炎性反應(yīng)，增強(qiáng)組織的修復(fù)和再生能力[19]。本例患者在口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物的同時(shí)，接受了包括舌肌功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法和遠(yuǎn)紅外線治療在內(nèi)的綜合康復(fù)治療15 d后，舌肌運(yùn)動較治療前靈活，構(gòu)音較治療前清晰，舌和頸部活動也較治療前靈活，生活質(zhì)量得到了較大的改善。

本例患者的治療仍存在一些不足?；颊叩闹委煏r(shí)間相對較短，如能延長綜合康復(fù)治療的時(shí)間，將會取得更好的治療效果。

4 結(jié) 論

周圍性舌下神經(jīng)麻痹的臨床診治率較低，相當(dāng)一部分患者未能得到及時(shí)而正確的康復(fù)治療。本例患者在口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物的同時(shí)，接受了短期的舌肌運(yùn)動訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法和遠(yuǎn)紅外線治療，有效地改善了患者的舌肌運(yùn)動功能和舌肌萎縮程度，可成為治療周圍性舌下神經(jīng)麻痹后舌肌功能障礙的安全而有效的康復(fù)療法，為周圍性舌下神經(jīng)麻痹的康復(fù)提供了臨床依據(jù)。

今后有待收集更多的相關(guān)病例，以進(jìn)一步總結(jié)和完善周圍性舌下神經(jīng)麻痹的康復(fù)治療方法，以提高該病的診治水平。

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Comprehensive rehabilitation for peripheral hypoglossal nerve palsy after carotid endarterectomy: One case report and literature review

WANG Xue, WAN Chunxiao
Department of Rehabilitation Medicine, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300070, China

Objective: The diagnosis and treatment rates of peripheral hypoglossal nerve palsy are low, and a considerable number of patients fail to get timely and appropriate rehabilitation treatment. The purpose of this paper is to report the comprehensive rehabilitation therapy of peripheral hypoglossal nerve paralysis caused by carotid endarterectomy and its efectiveness.Methods: One case of peripheral hypoglossal nerve palsy caused by carotid endarterectomy was admitted in Department of Rehabilitation Medicine, Tianjin Medical University General Hospital in March 1st, 2016. This patient received oral administration of neurotrophic drugs and were treated with comprehensive rehabilitation treatment including tongue muscle training, neuromuscular electrical stimulation therapy and far infrared therapy for 15 days. Retrospective analysis of the diagnosis and treatment process was performed, and the relevant literature was reviewed.Results: After comprehensive rehabilitation treatment for 15 days, the muscle of the tongue was more flexible, and the articulation was more clear, also showing an improved ability to control and mix the food bolus; while the tongue was still slightly right-skewed, but the deflection angle of tongue median groove was decreased by 17.5 degrees; the wrinkles on the right side surface of the tongue were reduced, and the tongue looked plump and ruddy; the tip of the tongue could touch the upper lip, with less difficulty in licking the left side of the mouth; the tension of the neck muscles was decreased significantly when stuck out the tongue to the right; when curled the tip of the tongue inside the mouth, it could touch the edge of the soft palate. The therapeutic efect of rehabilitation was satisfying.Conclusion: The treatment of peripheral hypoglossal nerve paralysis has been rarely reported. On the basis of oral neurotrophic drugs, the application of rehabilitation therapy including tongue muscle training, neuromuscular electrical stimulation therapy and far infrared therapy, can efectively improve the patient's tongue muscle function and tongue muscle atrophy, which has become a safe and efective rehabilitation therapy to relieve the peripheral hypoglossal nerve palsy.

Hypoglossal nerve injuries; Peripheral hypoglossal nerve paralysis; Carotid endarterectomy; Rehabilitation; Treatment outcomeTo cite: WANG X, WAN C X. Comprehensive rehabilitation for peripheral hypoglossal nerve palsy after carotid endarterectomy: One case report and literature review.J Neurol and Neurorehabil, 2016, 12(4):221-227.

WAN Chunxiao

10.12022/jnnr.2016-0055

王 雪, 萬春曉. 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)致周圍性舌下神經(jīng)麻痹綜合康復(fù)治療：1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué), 2016, 12(4):221-227.

萬春曉

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CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conficts of interest to disclose. Received Jul. 30, 2016; accepted for publication Nov. 18, 2016

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