孫傳河，廖偉龍，高鵬琳，姜文斐，潘衛(wèi)東

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

高血壓性腦出血后二次腦損傷的發(fā)病機制及中西醫(yī)防治進展

孫傳河，廖偉龍，高鵬琳，姜文斐，潘衛(wèi)東

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

高血壓性腦出血是神經(jīng)科急危重癥，具有高致殘率及病死率，當其發(fā)生二次腦損傷后，后果更加嚴重，死亡率顯著升高。本文對高血壓性腦出血后二次腦損傷的發(fā)病機制進行全面探討，并從西醫(yī)學和中醫(yī)學的不同角度，對高血壓性腦出血后二次腦損傷的定義、病因和發(fā)病機制進行分析，同時對西醫(yī)、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓性腦出血后二次腦損傷的策略進行綜述。

顱內(nèi)出血, 高血壓性；二次腦損傷；發(fā)病機制；中西醫(yī)結(jié)合療法；大黃

二次腦損傷（secondary brain insult，SBI）是指在原發(fā)腦損傷[1]基礎(chǔ)上并發(fā)繼發(fā)性腦損傷；SBI可明顯加重原發(fā)腦損傷和腦水腫，延長病理過程[2]。由高血壓引發(fā)腦出血的患者在治療過程中或是在疾病的自然進程中發(fā)生的SBI，被稱為高血壓性腦出血（hypertensive intracranial hemorrhage，HICH）后SBI，可導致病情發(fā)生迅速惡化并引發(fā)猝死。目前，西醫(yī)對于HICH后SBI缺乏有效的治療方法，而含有大黃的中藥方劑則對其具有一定的防治效果[3]。本文從西醫(yī)學和中醫(yī)學角度分別對HICH后SBI發(fā)病機制的研究進展進行綜述，并探討了基于上述理論的中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療HICH后SBI的現(xiàn)狀，以期提升臨床醫(yī)生對HICH后SBI的認識，并為中西醫(yī)結(jié)合治療HICH后SBI提供參考。

1 HICH后SBI的診斷標準[4-5]

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≤3分的HICH患者病情穩(wěn)定時間＞3 d時，如果符合如下8項中的4項就要考慮HICH后SBI的診斷：（1）NIHSS評分≥4分；（2）頭顱計算機體層攝影術(shù)（computerized tomography，CT）檢查證實腦血腫體積增大＞30%；（3）體溫≥39.0 ℃的時間＞2 h；（4）收縮壓/舒張壓≤90/60 mmHg或單純收縮壓＜90 mmHg持續(xù)＞2 h；（5）血氧分壓下降≥10 mmHg；（6）空腹血糖水平升高＞3 mmol/L；（7）出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；（8）顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）＞2.9 kPa或腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）＜9.3 kPa。其中，NIHSS評分≥4分以及頭顱CT檢查證實血腫體積增大＞30%是必備條件。

2 HICH后引起SBI的可能機制

2.1 HICH后的腦水腫及腦血腫體積增大加重病情

腦出血發(fā)生后數(shù)小時，血腫周圍的腦組織就開始出現(xiàn)水腫，一般于3～7 d達到高峰[6]。血腫占位效應是導致腦水腫的最主要因素，占位效應可直接引起ICP升高，使血腫周圍發(fā)生廣泛的缺血和缺氧，繼而生成氧自由基，并迅速釋放興奮性氨基酸遞質(zhì)，使缺血組織中血管的通透性增加，最終形成腦水腫。

此外，血漿蛋白、凝血酶和血紅蛋白也均參與了腦水腫的形成。血漿蛋白滲出可使腦內(nèi)局部滲透壓升高，持續(xù)的滲透作用可導致腦水腫。血紅蛋白誘發(fā)腦水腫的機制涉及血紅蛋白分解產(chǎn)物血紅素和鐵離子的細胞毒作用以及血紅蛋白自身的強神經(jīng)毒性，可導致遲發(fā)性腦水腫。

腦血腫體積增大一般是指在患者的癥狀進行性加重時，其頭顱CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實腦血腫體積較之前增大＞30%[7]。腦血腫體積增大被普遍認為是由活動性出血所致，常見的相關(guān)因素包括出血部位、血腫形態(tài)、收縮壓升高以及凝血功能異常等[8]。收縮壓升高、出血時間延長和出血量增加均可使ICP升高，引發(fā)機體自動調(diào)節(jié)血壓以升高收縮壓，最終形成再出血的惡性循環(huán)。臨床數(shù)據(jù)表明，丘腦部位的再出血發(fā)生率較高，其中不規(guī)則血腫較類圓形血腫更易發(fā)生再出血，從而擴大血腫范圍，加重腦水腫。

2.2 HICH后的發(fā)熱導致進一步的腦損害

HICH后引起發(fā)熱的機制十分復雜，主要是由于腦出血后的占位效應，尤其是腦疝形成，壓迫了丘腦下部的散熱中樞而抑制了中樞散熱功能，繼而引起發(fā)熱或加重發(fā)熱[9]；此外，HICH后發(fā)熱也與局部腦組織壞死、紅細胞破裂后被吸收以及其他組織和器官的繼發(fā)感染有關(guān)。王子峰等[10]認為，當腦干發(fā)生出血時，由于阻斷了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)功能而引起發(fā)熱；此外，當腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損時，也會影響到局部血管的舒縮功能而導致體溫升高。高熱時，人體耗氧量增加，導致酸性物質(zhì)的產(chǎn)生也增加，繼而加重腦細胞的酸中毒，引起腦細胞水腫，引發(fā)腦組織代謝紊亂；當各種離子進入神經(jīng)元細胞內(nèi)，尤其是鈣離子的內(nèi)流，可導致線粒體中出現(xiàn)鈣離子沉積，繼而引起神經(jīng)元死亡，最終導致或加重SBI[11]。GLOBUS等[12]研究發(fā)現(xiàn)，體溫異常升高時產(chǎn)生的大量氧自由基也可誘發(fā)后期神經(jīng)元死亡。動物實驗亦發(fā)現(xiàn)，體溫升高可直接加重乳酸堆積而引發(fā)神經(jīng)元死亡[13]。

2.3 HICH后的低血壓進一步加重原發(fā)性腦損傷

腦干功能受損和有效循環(huán)血容量不足是導致HICH早期發(fā)生低血壓的主要原因[14]。低血壓可直接降低有效的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和CPP，從而進一步加重缺血和缺氧，引起三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）匱乏以及細胞膜泵功能衰竭，最終加速神經(jīng)細胞死亡。此外，低血壓所致缺血引起的腦組織水腫也會影響動脈周邊區(qū)域[15]。費舟等[16]發(fā)現(xiàn)，彌漫性腦損傷合并低血壓時，血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）增多可引起血管痙攣、血小板聚集以及血栓形成，加重原發(fā)腦損害周邊腦組織和細胞的進一步受損。

2.4 HICH后的低氧血癥進一步加重缺氧性腦損害

有學者認為，導致低氧血癥的因素在病程的不同階段亦有所不同，早期由交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、血兒茶酚胺類增多以及肺功能障礙所致，后期則是與呼吸道分泌物增加、排痰功能下降以及并發(fā)感染導致肺通氣和氣體交換功能減弱，繼而引起低氧血癥有關(guān)[14]。HICH時，顱內(nèi)延髓化學感受器與延髓反射中樞以及腦橋上部的呼吸調(diào)整中樞均會因為受到出血部位和血腫大小的影響而引起低氧血癥。此外，腦組織對缺氧的耐受能力很差，低氧血癥時易形成腦的代謝性酸中毒，使腦血管通透性增加，繼而加重腦水腫。HELLEWELL等[15]發(fā)現(xiàn)，彌漫性軸索損傷合并低氧血癥后，軸索損傷區(qū)域出現(xiàn)大量巨噬細胞和小膠質(zhì)細胞的聚集，由此認為低氧血癥可能通過刺激炎性反應而損傷神經(jīng)元。朱坤燦等[17]認為，低氧血癥時谷氨酸大量蓄積，其興奮性毒性可加快神經(jīng)元的壞死和凋亡。此外，低氧血癥可以通過興奮主動脈和頸動脈的化學感受器引起過度通氣而導致堿血癥，繼而加重腦組織的缺氧，引發(fā)進一步的損害[18]。

2.5 HICH后高血糖促進細胞凋亡并加重腦水腫

HICH后高血糖由應激反應所致。張光明等[19]認為應激性高血糖主要由如下原因所致：（1）腦血腫和局部水腫的占位效應通過刺激下丘腦-垂體-靶腺軸，引起交感-腎上腺系統(tǒng)功能亢進，繼而增加升血糖激素的釋放；（2）甘露醇、降壓藥物和激素的不合理使用，引起胰島素分泌減少和胰島素敏感性降低；（3）末梢組織和器官出現(xiàn)胰島素抵抗；（4）腦干的糖調(diào)節(jié)中樞受損。應激反應引起的高血糖可使乳酸生成增加，不僅可以直接損傷腦組織，還可促進CO2生成；高濃度的CO2可直接擴張血管，使CBF出現(xiàn)異常增加，升高ICP，最終導致腦損傷[20]。有研究者發(fā)現(xiàn)，高血糖時血漿腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNFα）和白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）等炎性因子的水平較高，推測高血糖可能通過炎性因子介導細胞凋亡；此外，高血糖還可促進氧自由基生成以及誘導緩激肽生成，從而加重腦水腫。

2.6 HICH后的電解質(zhì)紊亂通過破壞血腦屏障而加重腦水腫

HICH后發(fā)生高鈉血癥主要與丘腦和下丘腦功能異常有關(guān)：（1）當丘腦出血時，下丘腦分泌抗利尿激素減少，可導致中樞性尿崩癥[21]；（2）丘腦出血可通過刺激交感神經(jīng)皮層下中樞，產(chǎn)生異常的交感神經(jīng)興奮，繼而導致Na＋重吸收增加；（3）下丘腦-垂體系統(tǒng)受損可影響下丘腦-垂體-鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）軸，引起滲透壓感受器或渴中樞功能障礙，導致滲透壓感受器閾值上升、渴感反射調(diào)節(jié)機制喪失以及機體排鈉減少，最終引起高鈉血癥。

HICH后發(fā)生低鈉血癥的原因主要與鉀攝入不足、利尿劑的不合理使用以及腦損傷后引起抗利尿激素分泌異常綜合征有關(guān)。HICH后出現(xiàn)低鉀血癥的主要原因包括：（1）鉀攝入不足，大多由患者進食不足或補鉀不足所致；（2）代謝性堿中毒，即腎小管H＋—Na＋交換減少導致K＋—Na＋交換增強而致腎排鉀增加，并促使細胞外K＋轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)；（3）過度使用利尿劑后，一方面通過抑制Na＋和Cl－的重吸收導致遠曲小管Na＋增加，而Na＋—K＋交換加強可進一步引起失鉀，另一方面由于血容量不足而刺激醛固酮的分泌，繼而影響電解質(zhì)平衡；（4）過度使用胰島素后，通過增強Na＋-K＋-ATP酶的活性，可促使K＋轉(zhuǎn)入骨骼細胞和肝細胞內(nèi)，繼而使細胞外液中的K＋減少，導致低鉀血癥。各種電解質(zhì)紊亂既可使腦細胞膜受損，造成ATP酶活性和磷脂代謝的障礙，最終引起神經(jīng)細胞的變性和壞死；還可損害血腦屏障，使血漿蛋白和電解質(zhì)逸出至血管外，增加細胞外滲透壓，從而加重腦水腫。

2.7 HICH后的酸堿失衡引起酸/堿中毒，繼而引發(fā)腦細胞死亡

呼吸性堿中毒、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒和代謝性堿中毒是HICH后最常見的酸堿失衡類型[22]。引起呼吸性堿中毒的原因包括：（1）嚴重的慢性低氧血癥；（2）IPP升高以及過度興奮呼吸中樞導致過度通氣；（3）高熱、感染和疼痛等因素導致呼吸頻率增加；（4）各種原因引起的焦慮、緊張和強迫呼吸等；（5）人工輔助呼吸使用不當，如呼吸頻率過快或潮氣量過大。引起呼吸性酸中毒的原因包括：（1）腦出血后的占位效應使呼吸中樞受到抑制，引起CO2潴留；（2）顱內(nèi)病灶影響腦干的呼吸中樞，繼而并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征；（3）罹患慢性阻塞性肺病。引起代謝性酸中毒的原因包括：（1）應激狀態(tài)下的能量消耗增加、低氧血癥、繼發(fā)癲癇、繼發(fā)感染、高熱和休克等因素均可導致乳酸堆積；（2）進食過少或無法進食以及患有糖尿病的患者，在遭受應急時更易引發(fā)酮癥酸中毒；（3）使用利尿劑、缺血和缺氧等均可導致腎功能障礙而使酸性物質(zhì)排出減少；（4）輸入高能營養(yǎng)液如陽離子酸或不含HCO3

－的0.9% NaCl溶液，均可引起高氯性代謝性酸中毒。引起代謝性堿中毒的原因包括：（1）長期大量使用利尿劑或糖皮質(zhì)激素；（2）鉀攝入不足；（3）過量使用堿性藥物引發(fā)高碳酸血癥后的堿中毒。酸堿失衡引起的腦組織和細胞的病理變化或者使病情加重的機制均較為復雜，往往不是直接發(fā)生，但卻常常引起全身各臟器的損害，最終加重腦出血所致的損傷，繼而誘發(fā)或直接加重HICH后SBI。

3 HICH后SBI的中醫(yī)病機

HICH或HICH后SBI多伴有反應遲鈍、嗜睡、失語、精神行為異常甚至癲癇等腦功能受損的癥狀，甚至危及患者的生命。中醫(yī)學理論認為，腦出血或腦出血后SBI屬于“中風”“中臟腑”范疇，其病機涉及多種理論。目前，大多數(shù)學者認同“內(nèi)風”學說。大量的臨床觀察性研究發(fā)現(xiàn)，便秘或腑氣不通證候可以發(fā)生在腦出血急性期，并且可以持續(xù)數(shù)周以上。在氣虛體質(zhì)的人群中，以血瘀和痰濁為誘因而發(fā)生出血性卒中時，由于氣虛不能攝血以及血液運行無力而致出血與瘀血并行；氣虛可致水濕運行失常，淤而化痰，繼而與瘀血相夾雜，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，引起氣血逆亂，上犯于腦或流竄于經(jīng)絡(luò)，滲溢于脈外則為腦出血[23]。出血性卒中大多發(fā)生于中老年人，這類患者大多患有肝腎虧虛，每因情志不遂或受到飲食不節(jié)等不良因素的刺激，以致“形氣絕而血菀于上”“血之于氣并走于上”，進而發(fā)作為腦出血，血溢脈外而成離經(jīng)瘀血。臨床發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腦出血后SBI時，主要表現(xiàn)為中臟腑，患者除有昏迷和半身不遂等癥狀以外，往往還有氣粗、口臭、便秘、躁擾不寧、舌質(zhì)紅、舌苔厚燥或膩以及脈弦滑數(shù)等證候。大多數(shù)學者認為，腦出血急性期時，相當一部分患者屬于痰熱內(nèi)閉心竅及風火上擾清竅證型[24]。

4 HICH后SBI的防治進展

4.1 HICH后SBI的西醫(yī)防治進展

目前，對于HICH后SBI的防治措施尚未達成一致的意見。在臨床實踐中，通常以治療原發(fā)病為主，而對SBI僅進行對癥處理，所以往往會再次引發(fā)腦損傷。因此，必須在現(xiàn)有防治措施的基礎(chǔ)上，進一步尋求更加有效的防治方案。

4.1.1 HICH后發(fā)熱的防治

在中國腦出血診治指南[25]中，雖未提出具體的治療措施，但一些研究發(fā)現(xiàn)盡早進行亞低溫治療可以在有效減輕HICH后腦水腫、降低IPP的基礎(chǔ)上，預防高熱和呼吸循環(huán)障礙。

4.1.2 HICH后低血壓的防治

HICH后低血壓防治的重點在于選擇合適的降壓時機、合理使用降壓藥物以及對血壓執(zhí)行嚴密的連續(xù)監(jiān)測。在選擇降壓藥物時，應首選起效快、半衰期短的一線靜脈用制劑，并且確保能夠有效地監(jiān)測血壓；同時，慎用口服或含服的鈣離子通道阻滯劑。對于已發(fā)生的低血壓或血壓相對較低的情況，應及時進行補液、輸血和抗休克治療，并針對病因和癥狀給予針對性的有效處理。

4.1.3 HICH后低氧血癥的防治

對于急性期患者，應保證呼吸道通暢，及時清除口腔和鼻腔內(nèi)的異物，同時監(jiān)測血氣分析。一旦發(fā)現(xiàn)通氣功能欠佳或出現(xiàn)低氧血癥，應及時進行氣管插管和氧療，必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，并使用有效的抗生素。國內(nèi)有學者報道，在HICH后盡早進行高壓氧治療，不僅可以有效地防治低氧血癥，還可以使患者在治愈率、預后、康復結(jié)局和生活質(zhì)量等各方面均獲益[26]。

4.1.4 HICH后高血糖的調(diào)控

胰島素是控制HICH后高血糖（血糖水平＞10 mmol/L）的首選用藥；其次是要加強血糖監(jiān)測以及限制含糖液體的靜脈輸注。然而，由于腦干出血導致血糖調(diào)節(jié)中樞受損引起的高血糖可以長期存在，因此可能同時引起電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

4.1.5 HICH后電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的防治

對于HICH后電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的防治，腦血管病相關(guān)指南尚未明確提出針對性的防治措施，在臨床實踐中主要根據(jù)癥狀和體征以及實驗室指標制定對癥治療及病因預防措施。此外，HICH后電解質(zhì)紊亂引起的癥狀十分復雜，易與HICH引起的神經(jīng)癥狀相混淆，因此易被忽視，而導致高病死率，所以一旦發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂應及時予以糾正。防治酸堿失衡的重點在于及時治療原發(fā)病以及保護好在維持酸堿平衡中具有重要作用的肺功能。

4.2 HICH后SBI的中醫(yī)藥防治進展

中醫(yī)藥防治HICH惡化或HICH后SBI顯示出較好的療效。JIANG等[3]發(fā)現(xiàn)，口服腦血疏口服液（大黃蟄蟲丸＋補陽還五湯）可以顯著減少HICH后SBI發(fā)病率，并且減輕HICH患者神經(jīng)功能的缺損。廖莎等[27]采用大承氣湯加味中藥防治HICH患者的急性期發(fā)熱，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組的急性期發(fā)熱和神經(jīng)功能缺損均較西藥組顯著減少。有學者發(fā)現(xiàn)，含有大黃的中藥聯(lián)合亞低溫療法可以明顯改善HICH患者的臨床癥狀，并降低死亡率[28]。一些研究發(fā)現(xiàn)，單用大黃這一味中藥即可減輕腦出血大鼠的腦水腫并抑制伊文思藍透過血腦屏障，提示大黃可有效減輕腦水腫和保護血腦屏障?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大黃中含有蔥醒類衍生物揉質(zhì)、游離酸和鈣等物質(zhì)，對于外出血和內(nèi)出血均具有良好的止血作用，可以縮短凝血時間。大黃還有助于促進神志蘇醒，加速神經(jīng)功能的恢復。許多研究證實，對于腦出血，大黃除了具有止血作用以外，還能促進脫水，從而減輕腦水腫[29]。因此，使用含有大黃的中藥制劑或是單用大黃即可有效地防治HICH后SBI。

4.3 HICH后SBI的中西醫(yī)結(jié)合防治進展

綜上所述，HICH后高熱、低血壓、低氧血癥、高血糖、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的最終結(jié)果是使ICP升高、CPP持續(xù)下降，導致腦灌注不足。如果病理因素持續(xù)存在，就會發(fā)生全腦性的缺血缺氧，最終引起ATP匱乏，導致細胞膜功能衰竭而致細胞死亡。隨著對HICH后SBI發(fā)病機制的日益明確，HICH后SBI的防治水平必將得以提高。目前，西醫(yī)在防治HICH后SBI方面尚缺乏行之有效的方法，而中醫(yī)藥防治可能成為重要的突破點。含有大黃的中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，可使HICH后SBI得到有效的控制。王明哲等[30]在患者發(fā)生HICH后立即給予含大黃成分的腦血疏口服液治療、腦血疏口服液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療或是西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦血疏口服液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效防治HICH后SBI，促進神經(jīng)修復，降低腦出血致死率和致殘率，其機制可能與減輕腦水腫的占位效應、促進血腫吸收、減少毒性刺激和抑制炎性因子有關(guān)，最終減少SBI的發(fā)生，且不良反應較少。此外，藥理學實驗[24]也證實，大黃可以加速腦出血大鼠的血腫吸收、減輕ICP、改善腦組織血供以及氧分壓等。隨著康復醫(yī)學的興起，早期進行康復干預、實施個體化的康復計劃以及康復科醫(yī)師與神經(jīng)科醫(yī)師之間協(xié)同合作，不僅能夠保障卒中單元的有效實施[31]，也給HICH后SBI的治療帶來了希望。最后，由于改變環(huán)境可使神經(jīng)功能得以恢復，例如通過加強肢體活動和增加學習經(jīng)歷等來豐富患者的環(huán)境，不僅具有神經(jīng)保護作用，還可以促進神經(jīng)重塑[32]，這也為HICH后SBI的防治提供了新的方向。

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Advances in pathogenesis of secondary brain insults after hypertensive intracerebral hemorrhage and the prevention and treatment strategies of Western medicine and traditional Chinese medicine

SUN Chuanhe, LIAO Weilong, GAO Penglin, JIANG Wenfei, PAN Weidong
Department of Encephalopathy, Shuguang Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China

The hypertensive intracranial hemorrhage (HICH) is a critical neurological condition which has a high morbidity and mortality. When HICH is complicated by secondary brain insults, it will lead to more severe outcomes and a high mortality. This paper aims to completely explore the pathogenesis of secondary brain insults after HICH according to diferent views from Western medicine and traditional Chinese medicine, involved in definition, etiology and pathogenesis; the prevention and treatment strategies of Western medicine, traditional Chinese medicine and integrative medicine for secondary brain insults after HICH are also summarized.

Intracranial hemorrhage, hypertensive; Secondary brain insult; Pathogenesis; TCM WM therapy;Rheum officinaleTo cite: SUN C H, LlAO W L, GAO P L,et al. Advances in pathogenesis of secondary brain insults after hypertensive intracerebral hemorrhage and the prevention and treatment strategies of Western medicine and traditional Chinese medicine.J Neurol and Neurorehabil, 2016, 12(4):215-220.

PAN Weidong

10.12022/jnnr.2016-0052

潘衛(wèi)東

E-MAILpanwd@medmail.com.cn

孫傳河，廖偉龍，高鵬琳，等. 高血壓性腦出血后二次腦損傷的發(fā)病機制及中西醫(yī)防治進展 [J]. 神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志, 2016, 12(4):215-220.

E-MAIL ADDRESSpanwd@medmail.com.cn

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conficts of interest to disclose. Received Aug. 16, 2016; accepted for publication Sept. 20, 2016

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