王 瑩 楊鵬飛 李艷梅 李 娟 趙 峰

腫瘤/對(duì)側(cè)肌肉比值與腫瘤/肝臟比值在18F-FDG PET/CT腫瘤代謝顯像診斷肺癌中的價(jià)值

王 瑩 楊鵬飛 李艷梅 李 娟 趙 峰

目的 利用受試者工作特性（ROC）曲線評(píng)價(jià)18F-FDG PET/CT腫瘤代謝顯像對(duì)肺癌病灶的檢測能力，并探討腫瘤/對(duì)側(cè)肌肉的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）比值（TNR）、腫瘤/肝臟的SUVmax比值（TLR）對(duì)肺部良、惡性病灶診斷的臨床價(jià)值。資料與方法 回顧性分析因肺占位性病變行18F-FDG PET/CT腫瘤代謝顯像的患者82例，以病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過t檢驗(yàn)及ROC曲線研究18F-FDG PET/CT腫瘤代謝顯像對(duì)肺占位性病變的診斷價(jià)值。結(jié)果 TNR、TLR在肺部良、惡性病變中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）。TNR、TLR診斷肺占位性病變ROC的曲線下面積分別為0.927、0.943。TNR最佳診斷閾值為6.87，敏感度為86.36％，特異度為62.50％，準(zhǔn)確度為81.71％。TLR最佳診斷閾值為2.86，敏感度為90.91％，特異度為68.75％，準(zhǔn)確度為86.58％。結(jié)論 TNR、TLR 在18F-FDG PET/CT腫瘤代謝顯像鑒別肺良、惡性病變有一定的臨床價(jià)值，但是對(duì)于18F-FDG攝取不典型的患者，建議結(jié)合臨床相關(guān)資料進(jìn)行診斷。

肺疾??；肺腫瘤；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；氟脫氧葡萄糖F18；診斷，鑒別

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率居全球惡性腫瘤之首，主要原因是很多患者首次發(fā)現(xiàn)便是中晚期，因此早期對(duì)肺占位性病變性質(zhì)的診斷尤為重要[1-2]。PET/CT腫瘤代謝顯像將解剖和葡萄糖代謝水平相結(jié)合，有效提高了肺癌的早期診斷[3]。本研究選取腫瘤/對(duì)側(cè)肌肉的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）比值（tumor/non-tumor ratio，TNR）、腫瘤/肝臟的SUVmax比值（tumor/liver ratio，TLR），對(duì)肺良、惡性病變進(jìn)行比較，旨在評(píng)估其應(yīng)用于18F-FDG PET/ CT腫瘤代謝顯像鑒別肺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月－2015年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因肺占位性病變行18F-FDG PET/CT腫瘤代謝顯像的患者82例，其中男49例，女33例；年齡34～87歲，平均（64.76±11.02）歲。所有患者均為初診，且后期經(jīng)手術(shù)治療、病理穿刺或支氣管鏡活檢明確肺占位性病變的性質(zhì)。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、胸悶、氣短40例，胸痛10例，咯血或痰中帶血絲9例，無癥狀23例。其中6例有糖尿病史（男3 例， 女3 例）。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery V 64層螺旋CT機(jī)。顯像劑18F-FDG由日本住友公司的回旋加速器生產(chǎn)，通過模塊自動(dòng)合成，放射化學(xué)純度＆gt;95％。所有患者檢查前禁食4～6 h，避免長途奔波及不必要的運(yùn)動(dòng)。常規(guī)測量身高、體重并監(jiān)測血糖濃度，糖尿病患者口服降糖藥或注射胰島素將血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)。安靜狀態(tài)下注射18F-FDG，劑量4.81～5.55 MBq/kg，注射后仍需保持在安靜狀態(tài)休息40～60 min，其間勤喝水多排尿，檢查前排空尿液，并喝300 ml水使胃充盈后行常規(guī)PET/CT檢查。掃描范圍由顱頂至股骨中上段，依次采集CT和PET圖像。體部CT掃描范圍由顱底至股骨中上段，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流25～210 mA，層厚3.75 mm，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距1.25，掃描時(shí)間20～30 s，其間患者平靜呼吸。頭部CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流90 mA，層厚5 mm。體部PET采用3D采集，取6～7個(gè)床位，2 min/床位，頭部PET取1個(gè)床位，時(shí)間4 min。采集結(jié)束后使用CT數(shù)據(jù)衰減校正，有序子集最大期望值迭代法重建為橫斷面、冠狀面、矢狀面和融合的PET及CT圖像。所有圖像傳送到Medex工作站進(jìn)行圖像對(duì)位融合和重建。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師共同閱片。18F-FDG PET圖像中肺部異常放射性濃聚灶作為靶區(qū)，選取18F-FDG攝取最高的層面，通過勾畫感興趣區(qū)（ROI）由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算SUVmax，如果靶區(qū)18F-FDG攝取不高，則根據(jù)CT影像中病灶位置在PET相應(yīng)部位勾畫ROI，即為腫瘤SUVmax。選取病灶同一層面的對(duì)側(cè)肌肉部位勾畫相同面積ROI 即為對(duì)側(cè)肌肉SUVmax，計(jì)算TNR[4]。測量正常肝臟18F-FDG攝取，通過勾畫直徑為1 cm的圓形 ROI（左葉1個(gè)、右葉2個(gè)），分別獲取3個(gè)不同肝臟部位的SUVmax，肝臟SUVmax則為上述3個(gè)區(qū)域SUVmax的平均值，計(jì)算TLR[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。對(duì)肺良、惡性病變的TNR、TLR差異比較采用t檢驗(yàn)。通過繪制受試者工作特性（ROC）曲線計(jì)算TNR、TLR對(duì)肺良、惡性病變的最佳診斷閾值，比較其診斷效能。P＆lt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 所有患者中良性病變16例，其中結(jié)核12例，肉芽腫炎癥1例，機(jī)化性肺炎1例，慢性肺炎1例，纖維組織增生1例；惡性病變66例，其中鱗癌31例，腺癌28例，大細(xì)胞肺癌4例，腺鱗癌2例，類癌1例。

2.2 良、惡性病變的TNR、TLR比較 良性病變的TNR為4.98±2.85，惡性病變的TNR為13.32±5.04，良、惡性病變的TNR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.82，P＆lt;0.01）；良性病變的TLR為1.89±1.28，惡性病變的TLR為5.38±2.42，良、惡性病變的TLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.87，P＆lt;0.01）。

2.3 TNR、TLR的ROC曲線 TNR、TLR的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.927、0.943。TNR最佳診斷閾值為6.87，敏感度為86.36％，特異度為62.50％，準(zhǔn)確度為81.71％。TLR最佳診斷閾值為2.86，敏感度為90.91％，特異度為68.75％，準(zhǔn)確度為86.58％，以最佳診斷閾值為臨界值。見圖1、表1。

圖1 TNR、TLR診斷肺良、惡性病變的ROC曲線

表1 肺良、惡性病變的最佳診斷閾值與病理結(jié)果（例）

3 討論

目前穿刺活檢的病理結(jié)果仍然是診斷肺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是創(chuàng)傷較大，檢查風(fēng)險(xiǎn)也高；CT檢查雖然可觀察解剖結(jié)構(gòu)，但早期惡性腫瘤缺乏典型的影像學(xué)特征使診斷比較困難。PET/CT可顯示病灶的葡萄糖代謝水平的分子顯像及解剖結(jié)構(gòu)的圖像，達(dá)到功能、代謝與解剖的結(jié)合，在腫瘤的診斷與鑒別診斷中已得到臨床的廣泛認(rèn)可[6]。

Lee等[5]提出將TLR作為定量指標(biāo)，對(duì)胃癌術(shù)后是否復(fù)發(fā)、周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的診斷有重要的臨床意義。進(jìn)行TNR、TLR的計(jì)算，并確定良、惡性病灶的診斷閾值，可提高病變性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確性[7-8]。本研究中，以對(duì)側(cè)肌肉為非瘤組織時(shí)，良、惡性病變TNR分別為4.98±2.85、13.32±5.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）。以肝臟為非瘤組織時(shí)，良、惡性病變TLR分別為1.89±1.28、5.38±2.42，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）。說明良、惡性病變顯像劑攝取存在一定的差異，與賈茜等[4]的報(bào)道一致。本研究中，TLR診斷肺占位性病變的AUC比TNR高，表明TLR對(duì)肺良、惡性病變診斷的準(zhǔn)確度較好。

賈茜等[4]研究顯示TNR及TLR的診斷閾值為5.3、2.3，雖然敏感度較低，但特異度及準(zhǔn)確度可達(dá)到最佳水平。本研究中TNR、TLR取最佳診斷閾值6.87、2.86時(shí)敏感度及準(zhǔn)確度均較高，但是特異度較低。分析原因可能：①選擇研究對(duì)象時(shí)存在偏倚，因?yàn)榱夹圆∽兓颊叱Ｒ?guī)檢查就可確診病變性質(zhì)，導(dǎo)致惡性組患者比例過高；②與患者病理類型的構(gòu)成比差異有關(guān)，如18F-FDG攝取增高的良性患者中結(jié)核的比例偏高，說明18F-FDG PET/CT腫瘤代謝顯像在鑒別結(jié)核與惡性腫瘤方面同樣具有一定的局限性，與Li等[9]報(bào)道相符。

與TNR相比，以TLR作為診斷指標(biāo)時(shí)，增加了3例惡性病變（2例腺癌，1例大細(xì)胞肺癌）及1例良性病變（結(jié)核）的檢出。分析其漏診或誤診的原因：①18F-FDG是一種非特異性腫瘤顯像劑，良、惡性細(xì)胞均可攝取，炎性病變活動(dòng)期或活動(dòng)性肺結(jié)核由于病灶周圍有活性的炎癥細(xì)胞，可刺激己糖磷酸化的過程，最終引起葡萄糖代謝水平的增高；②部分惡性病變處于早期，生長緩慢，惡性程度低，病灶體積較??；③惡性腫瘤實(shí)性成分較少時(shí)，CT表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)；④惡性腫瘤體積較大時(shí)，腫瘤中心血供較差，出現(xiàn)液化、壞死現(xiàn)象，導(dǎo)致18F-FDG無法攝??；⑤類癌自身的腫瘤細(xì)胞FDP代謝活性較低等。以上可能也是影響腫瘤組織SUVmax攝取值差異的原因，以患者肌肉組織及正常肝臟作為非瘤組織時(shí)，所得TNR、TLR的差異也就由此產(chǎn)生。另外，由于糖尿病患者自身血糖水平比無糖尿病的患者高，故對(duì)側(cè)肌肉SUVmax水平相對(duì)略高，可能會(huì)造成TNR水平的降低，因本研究中糖尿病患者較少，應(yīng)該不影響研究結(jié)果。

總之，ROC曲線顯示PET/CT腫瘤代謝顯像選擇肝臟作為非瘤組織時(shí)，對(duì)肺良、惡性病變的鑒別能力較好，其敏感度及準(zhǔn)確度也比較高，可有效提高肺癌的早期診斷。但對(duì)于18F-FDG攝取增高的良性病變（如結(jié)核等）及18F-FDG攝取不高的惡性病變（如原位腺癌、類癌等）的診斷，仍需結(jié)合臨床資料綜合分析。另外，仍需大樣本資料，尤其是擴(kuò)大良性組的樣本量，提高疾病診斷的特異度，進(jìn)一步明確對(duì)肺部良、惡性病變的鑒別診斷能力。

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（本文編輯 周立波）

Value of TNR and TLR of18F-FDG PET/CT Tumor Metabolic Imaging in Diagnosis of Lung Cancer

WANG Ying YANG Pengfei LI Yanmei LI Juan ZHAO Feng

Purpose To evaluate the role of18F-FDG PET/CT tumor metabolic imaging in the detection of lung cancer lesions, using receiver operating characteristic (ROC) curves analysis and investigate the diagnostic value of TNR and TLR in lung lesions.Materials and Methods A total of 82 patients who were confirmed with lung space-occupying lesionsby18F-FDG PET/CT tumor metabolic imaging were retrospectively analyzed.Based on the pathological gold standard, evaluate the diagnostic value of18F-FDG PET/CT tumor metabolic imaging in lung space-occupying lesions by t-test and ROC curve.Results There was a signifcant difference of TNR and TLR between benign and malignant lesion (P＆lt;0.01).The AUC on ROC curve of TLR ratio was 0.943 in the lung lesions while the TNR was 0.927.The sensitivity, specifcity and the accuracy were 86.36％, 62.50％ and 81.71％, respectively with the TNR cutoff of 6.87.The sensitivity, specificity and the accuracy were 90.91％, 68.75％ and 86.58％, respectively with the TLR cutoff of 2.86.Conclusion18F-FDG PET/CT tumor metabolic imaging is useful for differentiating lung space-occupying lesions.But for cases of atypical18F-FDG uptake, it is suggested to combine with clinical information.

Lung diseases; Lung neoplasms; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.015

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 寧夏銀川750004

王 瑩

Department of Nuclear Medicine, General Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China

Address Correspondence to: WANG Ying

E-mail: 13895613608@163.com

R734.2；R730.44

2016-08-11

2016-10-25

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第12期：934-936

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 (12): 934-936