岑人麗曾慶思陳 苓鄧 宇萬(wàn) 齊周嘉璇李 林劉 君李樹(shù)本

快速醫(yī)用膠在肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值

岑人麗1曾慶思1陳 苓1鄧 宇1萬(wàn) 齊1周嘉璇1李 林1劉 君2李樹(shù)本2

目的 探討使用α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠（簡(jiǎn)稱快速醫(yī)用膠）在肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法 回顧性分析具有肺磨玻璃結(jié)節(jié)并行CT引導(dǎo)術(shù)前定位的患者48例，所有患者在磨玻璃結(jié)節(jié)的局部注射快速醫(yī)用膠進(jìn)行術(shù)前結(jié)節(jié)定位。結(jié)果 48例肺磨玻璃結(jié)節(jié)病灶在行術(shù)前快速醫(yī)用膠定位后，均成功完成電視胸腔鏡下楔形切除術(shù)。定位后均無(wú)氣胸并發(fā)癥，10例有微量肺內(nèi)出血。結(jié)論 快速醫(yī)用膠應(yīng)用于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT引導(dǎo)下術(shù)前定位，具有定位準(zhǔn)確率高、手術(shù)成功率高、操作簡(jiǎn)單、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。

肺腫瘤；結(jié)節(jié)病，肺；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；醫(yī)用膠；胸腔鏡檢查

磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass opacity，GGO）是在胸部CT上表現(xiàn)為肺密度云霧樣增高，但不掩蓋支氣管及肺血管結(jié)構(gòu)的磨玻璃影。通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)GGO有早期惡性腫瘤的可能，電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscope surgery，VATS）楔形切除術(shù)既能夠明確病理，又具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，成為首選治療方法[1]。在切除肺組織的情況下完整切除GGO，術(shù)中病灶的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如何通過(guò)VATS快速而準(zhǔn)確地定位是臨床胸外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究采用α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠（簡(jiǎn)稱快速醫(yī)用膠）對(duì)48例GGO患者進(jìn)行術(shù)前定位后行VATS楔形切除術(shù)，探討快速醫(yī)用膠的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年7月－2015年12月收治的48例肺部GGO患者，其中男23例，女25例；年齡36～72歲，平均（51.3±9.2）歲；病灶直徑（8.22±2.13）mm；病灶分布在右上葉21例，右中葉3例，右下葉4例，左上葉12例，左下葉8例。全部患者經(jīng)術(shù)前CT引導(dǎo)下使用快速醫(yī)用膠（廣州白云醫(yī)藥有限公司）定位后行VATS楔形切除術(shù)，全部患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aqulion 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，層厚1～2 mm，螺距11。①定位像掃描：根據(jù)VATS的要求患者選擇仰臥位、俯臥位、左側(cè)位或右側(cè)位；②靶區(qū)預(yù)掃描：根據(jù)穿刺前CT資料評(píng)估穿刺水平（圖1A），對(duì)病灶所在層面進(jìn)行定位掃描，在體表貼放金屬標(biāo)志線，掃描層厚1～2 mm；③定位后掃描：CT顯示根據(jù)金屬標(biāo)志線的位置，評(píng)估進(jìn)針點(diǎn)，測(cè)量由體表到目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn)的距離和入針的角度，操作過(guò)程中避免反復(fù)穿刺，盡量一次準(zhǔn)確入針，可以避免氣胸和出血。常規(guī)消毒后，以2％利多卡因10 ml局部浸潤(rùn)麻醉后留置巴德穿刺針（巴德醫(yī)療科技上海有限公司），再次進(jìn)行掃描；④調(diào)整掃描：根據(jù)掃描的CT圖像調(diào)整穿刺針角度和入針距離，穿刺后進(jìn)行掃描（圖1B），CT重復(fù)掃描顯示定位針距離病灶1～1.5 cm時(shí)，使用1 ml注射器注入快速醫(yī)用膠0.2～0.3 ml，注射結(jié)束后再次進(jìn)行掃描，觀察快速醫(yī)用膠小結(jié)節(jié)位置與GGO對(duì)應(yīng)的位置（圖1C），明確有無(wú)出血、氣胸等穿刺并發(fā)癥；⑤穿刺定位術(shù)后送患者進(jìn)入手術(shù)室，全身麻醉成功后，置入胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，尋找快速醫(yī)用膠小結(jié)節(jié)位置，確定手術(shù)范圍。根據(jù)病灶位置選擇合適部位切開(kāi)，切口約1.5 cm，用切割縫合器取出標(biāo)本后立即剖開(kāi)并縫線做標(biāo)志，確認(rèn)病灶位于所切除的標(biāo)本（圖1D）后立即送快速冷凍切片檢查，根據(jù)病理結(jié)果確定手術(shù)方案。

圖1 女，36歲，肺微浸潤(rùn)性腺癌。右下肺外基底段磨玻璃結(jié)節(jié)（箭），直徑約7 mm（A）；CT定位穿刺針位置（箭，B）；快速醫(yī)用膠形成的小結(jié)節(jié)（箭）、磨玻璃結(jié)節(jié)（箭頭，C）；右下肺楔形切除組織，病灶（箭頭）直徑約6 mm，灰紅結(jié)節(jié)（D）

2 結(jié)果

CT引導(dǎo)下應(yīng)用快速醫(yī)用膠術(shù)前定位成功率100％，定位時(shí)間（20.2±3.2）min，48例患者術(shù)前定位均無(wú)氣胸并發(fā)癥，10例有微量肺內(nèi)出血。48例VATS楔形切除術(shù)均成功，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生大出血、支氣管胸膜瘺、心腦血管意外和肺部感染等并發(fā)癥。病理結(jié)果顯示原位腺癌12例，浸潤(rùn)性腺癌31例，肺泡上皮不典型腺瘤樣增生3例，良性平滑肌病變伴肺間質(zhì)輕度炎癥1例，淋巴組織增生1例。

3 討論

VATS肺葉切除用于早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療已獲得臨床認(rèn)可，廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療，為肺孤立性小結(jié)節(jié)提供了一個(gè)微創(chuàng)、有效的治療方法[2]。然而，限制VATS成功率的一個(gè)重要因素是能否快速、準(zhǔn)確地找到病灶，在沒(méi)有術(shù)前定位措施的情況下，部分患者因無(wú)法找到病灶而轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)[3]，特別是GGO。術(shù)中肉眼觀察和手指觸診是肺小結(jié)節(jié)最直接、簡(jiǎn)便、安全的定位方法。隋錫朝等[4]認(rèn)為病灶較大、實(shí)性成分比例高、靠近胸膜表面或肺裂的GGO可通過(guò)肉眼觀察結(jié)合術(shù)中定位，最大徑比較小且位置較深的單純性GGO應(yīng)考慮術(shù)前或術(shù)中定位。

術(shù)前或術(shù)中定位包括超聲引導(dǎo)和CT引導(dǎo)。利用超聲技術(shù)定位肺小結(jié)節(jié)病變，依賴于臨床醫(yī)師對(duì)超聲技術(shù)的掌握程度，且回聲成像容易受到肺內(nèi)殘氣的干擾，要求在患者肺塌陷時(shí)進(jìn)行，不適用于慢性阻塞性肺疾病等塌陷不良的患肺[5]。CT引導(dǎo)常采用經(jīng)皮肺穿刺放置微彈簧圈、Hook-wire定位、亞甲藍(lán)注射、注入醫(yī)用膠、放射性示蹤注射等。采用Hook-wire定位術(shù)，帶鉤金屬絲頭端呈鉤狀可固定在肺內(nèi)，定位時(shí)需在CT引導(dǎo)下利用套管針經(jīng)皮穿刺將其放置于病灶處或附近，之后剪斷留置體外部分，隨后轉(zhuǎn)至手術(shù)室。失敗原因主要是金屬絲脫位，位于肺內(nèi)的金屬絲尖端至臟層胸膜的距離是脫位的危險(xiǎn)因素[6]。微彈簧圈定位的主要并發(fā)癥與Hook-wire技術(shù)相同，主要為氣胸及定位針脫落、移位，但其發(fā)生率比Hook-wire相對(duì)低[7]。劉麗等[8]使用CT及DSA復(fù)合引導(dǎo)彈簧圈定位雜交手術(shù)20例，未見(jiàn)彈簧圈脫落、移位現(xiàn)象。但手術(shù)必須在DSA透視下進(jìn)行，必須配備DSA設(shè)備和必要的防護(hù)措施。CT引導(dǎo)下注射染料美藍(lán)定位成功率為87％，一般要求染色3 h以內(nèi)完成手術(shù)，時(shí)間過(guò)久美藍(lán)擴(kuò)散，將無(wú)法識(shí)別注射點(diǎn)。注射碘油定位效果優(yōu)于美藍(lán)，擴(kuò)散速度慢，肺內(nèi)存留時(shí)間更長(zhǎng)，但與其他非水溶性對(duì)比劑一樣存在栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[9]。核素定位是在CT引導(dǎo)下將核素經(jīng)皮注射至肺結(jié)節(jié)周圍，術(shù)中通過(guò)伽馬探測(cè)儀定位，對(duì)施術(shù)者依賴度更小，并發(fā)癥少，但是必須配備必要的設(shè)備和防護(hù)措施，施術(shù)者也必須先接受相關(guān)的培訓(xùn)工作[10]。

術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位是目前最為普及的方法。從可靠性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等方面綜合考慮，本研究在CT引導(dǎo)下使用快速醫(yī)用膠術(shù)前定位，在肺內(nèi)注入0.2～0.3 ml的快速醫(yī)用膠，可形成直徑約1 cm的局部小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)不會(huì)隨時(shí)間的推移而擴(kuò)散或移位，不會(huì)因脫落或者擴(kuò)散導(dǎo)致定位失敗，也可以通過(guò)觸覺(jué)感知其位置；此外由于膠水的黏合作用可以封閉穿刺點(diǎn)，減少血?dú)庑氐陌l(fā)生率。何鋒等[11]研究顯示22例醫(yī)用ZT膠肺部結(jié)節(jié)病灶VATS術(shù)前定位，有3例出現(xiàn)氣胸，但其發(fā)生率明顯降低，因?yàn)獒t(yī)用ZT膠遇組織后快速固化的特性可防止漏氣、氣胸的發(fā)生。本研究48例肺部GGO都是小結(jié)節(jié)，病灶直徑（8.22±2.13）mm，手術(shù)前應(yīng)用快速醫(yī)用膠術(shù)前定位，均在術(shù)中觸摸到醫(yī)用膠小結(jié)節(jié)，成功定位并手術(shù)切除GGO，CT引導(dǎo)下應(yīng)用快速醫(yī)用膠術(shù)前定位成功率100％，定位時(shí)間（20.2±3.2）min，全部患者術(shù)后無(wú)合并氣胸，也未發(fā)生肺栓塞，定位準(zhǔn)確率高，安全可靠。

注射快速醫(yī)用膠應(yīng)注意：①此穿刺定位術(shù)操作簡(jiǎn)單，只需要定位點(diǎn)距離腫瘤1 cm范圍便可，在腫瘤上方或腫瘤旁形成一顆硬化結(jié)節(jié)，操作過(guò)程中要避免反復(fù)穿刺，防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥。楊肖華等[12]報(bào)道反復(fù)穿刺胸膜達(dá)到3次時(shí)，出現(xiàn)氣胸的比例會(huì)明顯增高。本研究患者均未出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可能與穿刺過(guò)程精確定位后于CT引導(dǎo)下確定入針角度、距離及入針點(diǎn)有關(guān)。唐勇等[13]報(bào)道不同穿刺角度術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著，以垂直穿刺角度針道滲血發(fā)生率最高。本研究也有10例患者發(fā)生肺內(nèi)微量出血，因樣本量較少，不同穿刺針角度對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響需進(jìn)一步加大樣本量研究。②根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，快速醫(yī)用膠注射0.2～0.3 ml即可在腫瘤旁形成1 cm左右的結(jié)節(jié)，過(guò)量可能滲入腫瘤內(nèi)，影響病理結(jié)果。③GGO實(shí)性成分比例低，穿刺定位時(shí)，要充分利用窗口技術(shù)，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)拇皩?、窗位，充分顯示病灶，精確定位。④呼吸狀態(tài)對(duì)穿刺很重要，要求平靜呼吸狀態(tài)下呼氣末屏氣時(shí)進(jìn)針，反復(fù)認(rèn)真訓(xùn)練患者呼吸狀態(tài)，直到可自然熟練配合穿刺。

CT引導(dǎo)下注射快速醫(yī)用膠也是一種有創(chuàng)的方法，雖然操作較為簡(jiǎn)便，也需要操作者仔細(xì)研究腫瘤位置，精確定位，避免反復(fù)穿刺造成損傷?？焖籴t(yī)用膠是化學(xué)物質(zhì)，有刺激性味道，會(huì)致患者刺激性咳嗽，但術(shù)后刺激性干咳癥可自行消失無(wú)需特殊處理。

總之，GGO在CT引導(dǎo)下使用快速醫(yī)用膠術(shù)前穿刺定位具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)VATS肺內(nèi)GGO術(shù)前定位有較高的臨床價(jià)值。目前注射快速醫(yī)用膠的位置都是距離肺小結(jié)節(jié)1 cm的任意地方，如何進(jìn)一步精確其位置值得再探討，理想值在VATS預(yù)切線的上方，距離目標(biāo)病灶1 cm。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及器械和醫(yī)用膠的不斷完善，該技術(shù)的臨床應(yīng)用將逐步推廣。

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（本文編輯 周立波）

Application of Rapid Medical Glue in Preoperative Localization of Pulmonary Ground-glass Nodules under CT Guidance

CEN Renli ZENG Qingsi CHEN Ling DENG Yu WAN Qi ZHOU Jiaxuan LI Lin LIU Jun LI Shuben

Purpose To evaluate the application value of using a-cyanoacrylate rapid medical glue in preoperative localization of ground-glass nodules under CT guidance.Materials and Methods 48 cases were retrospectively analyzed, in which the pulmonary ground-glass nodules took preoperative localization under CT guidance.The rapid medical glue was injected in pulmonary ground-glass nodules, which was used for preoperative localization.Results After preoperative localization of rapid medical glue in 48 cases, pulmonary ground-glass nodules of all patients were resected successfully by video-assisted thoracoscope surgery (VATS).The complications of pneumothorax did not occur in all cases, with little pulmonary hemorrhagein in 10 cases.Conclusion When the fast medical glue has been used in the CT-guided preoperative localization of ground-glass nodules, there are advantages of high accuracy of localization and surgery.Moreover, this method is simple, safe and effective.

Lung neoplasms; Sarcoidosis, pulmonary; Tomography, spiral computed; Medical adhesive; Thoracoscopy

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.016

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 廣東廣州 510120

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科 廣東廣州 510120

曾慶思

Department of Radiology, the First Affliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, China

Address Correspondence to: ZENG Qingsi E-mail: 13660611505@163.com

R445.3；R734.2

2016-07-25

修回日期： 2016-10-30

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第12期：937-939

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 (12): 937-939