陳康

·學(xué)術(shù)探討·

淺談命門學(xué)說及其在腎臟病中的運用

陳康

命門學(xué)說；腎臟病

命門學(xué)說歷經(jīng)漢、唐、宋、元數(shù)代，發(fā)揚于明代，是歷代醫(yī)家實踐經(jīng)驗的總結(jié)。命門學(xué)說將先天之本、提供生命動力的功能從腎臟的功能中劃分出來，將命門的作用提升到了高于臟腑的層次，使我們能更準(zhǔn)確地認(rèn)識命門的功能，從更高的角度去認(rèn)識疾病，治療疾病。本文著重介紹命門學(xué)說在腎臟病中的運用。

1 命門學(xué)說的起源及定位

“命門”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，指的是“目”，意為藏精光之所。后《難經(jīng)》提出“左腎右命”，認(rèn)為右腎是命門，為五臟六腑之本，其作用為內(nèi)藏精氣，舍元氣，為人體生命運動之源。左魏晉名醫(yī)皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中指出，命門穴位置在十四椎節(jié)下間。而唐代王冰、明代趙獻(xiàn)可均認(rèn)為“命門穴”即為命門所在之處。由于命門的定位歷來沒有定論，一定程度阻礙了命門學(xué)說的發(fā)展。筆者認(rèn)為中醫(yī)臟腑辨證講求的是以功能而非部位、形態(tài)定臟腑，我們可暫將命門具體定位擱置，從其功能角度進(jìn)行研究。

2 命門的作用及與五臟的關(guān)系

歷來大多醫(yī)家不僅視命門為人身之太極，萬物之初始，而且認(rèn)為后天人體活動均有賴于命門的供養(yǎng)。明代趙獻(xiàn)可曾用走馬燈圖來形象地比喻命門與人體活動的關(guān)系，見圖1。圖中燭火可比命門之火，蠟燭可比命門元陰，騎馬人物可比生命活動。燭火在蠟燭的滋養(yǎng)下產(chǎn)生動力，使生命活動，由此可見命門在人體生命活動中占據(jù)主導(dǎo)地位。如若將騎馬人物比作臟腑，則可看出命門之火是臟腑功能正?；顒拥膭恿碓?。

圖1 走馬燈圖

3 命門與腎

歷代醫(yī)家對腎與命門的關(guān)系有不同觀點。如張介賓主張“命門與腎本同一氣”，“命門總乎兩腎而兩腎皆屬命門”。而趙獻(xiàn)可則認(rèn)為命門其位在“兩腎有形之中”，功能為“十二經(jīng)之主”。筆者贊同后者的觀點，雖然命門與腎聯(lián)系較其他臟腑更為緊密，但兩者還是有明顯不同。內(nèi)經(jīng)僅言腎藏精，此“精”確為命門先天水火，然先天水火寓于腎中，但并不表示先天水火即是腎陰腎陽。而補命門也與補腎并不完全相同。北京中醫(yī)藥大學(xué)林殷教授整理命門藥物時，將藥典中不歸于腎經(jīng)的人參、酸棗仁作為具有滋補命門作用的藥物[1]予以收錄也可做為旁證。正如張介賓說言,“命門是元氣之根,為水火之宅,五臟之陽氣非此不能發(fā)”。腎作為五臟之一，亦為命門所生，受命門所主，其正常生理活動亦賴于命門之火的溫煦。

4 命門的生理病理特點

命門內(nèi)水火符合《內(nèi)經(jīng)》說述，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”的陰陽互用規(guī)律。命門之火在命門之水的滋養(yǎng)下，以三焦為通路，溫煦氣血臟腑，提供生命動力。是與臟腑后天水火不同的是，命門水火為先天水火，只虛不實，故其關(guān)系為互根互用，不存在相互克伐。當(dāng)命門內(nèi)水火一方匱乏，水火不能相濟(jì)時，則出現(xiàn)一方偏亢。治療當(dāng)補不足，切不可瀉有余。除了先天不足，后天臟腑虛損子病及母外，三焦或臟腑受邪氣干忤，命門之火受蒙蔽，不能通達(dá)臟腑氣血，也能使命門的功能不能正常發(fā)揮。

5 命門學(xué)說的意義及診斷

命門學(xué)說將先天之本、提供生命動力的功能從腎臟的功能中劃分出來。腎僅僅保留了主封藏、主水、主骨、主髓等功能，由此命門的作用被提升到了高于臟腑的層次。那么，我們?nèi)绾文馨l(fā)現(xiàn)命門虛損，并及時準(zhǔn)確的治療呢？與判定五臟六腑的虛實已有的較為熟練的“望、聞、問、切”四診相比，命門虛損的診斷具有較高難度，雖然曾有命門脈象的記載，但經(jīng)驗并不成熟，較難借鑒?？偟膩碚f，與臟腑評判一臟一腑不同，判定命門功能盛衰需要以人為單位，對其整體生理機(jī)能進(jìn)行評估。對命門的評估也是有跡可循，比如先天不足、年老體弱、久病重病、病變涉及多臟腑多系統(tǒng)者，均易損耗命門內(nèi)元陰元陽，以致病變。

6 命門學(xué)說在腎臟病診療中的運用

由于腎臟與命門的關(guān)系最為密切，我們嘗試以腎臟病的診療為例，結(jié)合筆者的臨床體會，介紹命門學(xué)說在其治療中的運用。

6.1 早期腎病 早期腎病無論病情輕微或是進(jìn)展迅猛，中醫(yī)辨證均以風(fēng)、濕、熱、毒、瘀等外邪干忤為主，其表現(xiàn)多為發(fā)熱、血尿、水腫、蛋白尿、高血壓等。病理變化可見炎癥浸潤、局灶硬化、新月體形成等。此期邪實是疾病的主要矛盾，命門本身多未受影響。但若邪氣壯實也可蒙蔽三焦命門之通道，使命門之火受阻不能正常溫煦機(jī)體，從而出現(xiàn)類似于命門虛衰的表象。此期治療應(yīng)以祛除病邪為主，如能及時祛除外邪則蒙蔽被除，命門大多可不受實質(zhì)影響。如風(fēng)濕相搏型腎病水腫，可見心悸乏力、納差神疲等命門火衰表現(xiàn)。但求其原因?qū)崬槊T之火被風(fēng)濕濁毒所蔽，故予《傷寒論》中桂枝附子湯及去桂加白術(shù)湯加以治療，以求“壯火之源以消陰翳”。方中附子的使用值得玩味，其為命門要藥，但眾所周知，壯火有食氣之憂，而此處附子用量較大，為3枚，知其非為滋補命門而設(shè)，而是起振奮心腎之陽、開啟三焦命門通道的作用。此期辨證準(zhǔn)確用藥后一般見效較快，但需謹(jǐn)守中病即止的原則，不宜過久過量使用。6.2 中早期腎病 中早期腎病多為虛實夾雜，邪實與臟腑虛損并見。多以一臟或數(shù)臟虛損為主，因一般不影響或僅輕微影響命門，故全身機(jī)能未見衰退。如糖尿病腎病，已見尿中濁沫、視物模糊，但還未有心悸、乏力等多臟腑表現(xiàn)，可見命門尚未虛損。此期正邪交爭，未定勝負(fù)，但根據(jù)我們的經(jīng)驗可以知道，病情必將進(jìn)一步進(jìn)展，損及命門。此期當(dāng)予未病先防。我們習(xí)慣將冬蟲夏草制劑用于糖尿病腎病的治療，實驗發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草能促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞生長、提高細(xì)胞膜穩(wěn)定性、增強腎小管上皮細(xì)胞耐受缺氧能力。但我們以此為依據(jù)將冬蟲夏草僅運用腎小管間質(zhì)病變上就非?？上Я恕嵺`中我們可以發(fā)現(xiàn)服用蟲草制劑后患者的體質(zhì)、免疫功能[2]都能得到明顯的改善，并且心血管系統(tǒng)[3]、呼吸系統(tǒng)[4]及消化系統(tǒng)[5]的功能均也有所提高。通過查閱資料我們發(fā)現(xiàn)據(jù)《藥性考》記載冬蟲夏草有“秘精益氣，專補命門”的作用。而患者體質(zhì)改善、臟腑運化功能改善恰恰就是命門功能改善的表現(xiàn)。

6.3 中后期腎病 中后期腎病病情多重，無論是否已使用腎臟替代治療，臟腑虛損已經(jīng)成為影響疾病預(yù)后的主要因素。因命門為五臟六腑之母，病久、子病及母可傷及命門陰陽，導(dǎo)致命門之火溫煦無力而使五臟皆疲?？梢娦募?、氣短、身腫、納差、足軟等多臟器功能低下的表現(xiàn)。臨床上我們也經(jīng)常看到，患者除服用腎內(nèi)科藥物外還需要服用諸如補氣、活血、利水消腫、降壓、抑制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，糾正腎性貧血、電解質(zhì)紊亂，改善血管彈性等藥物。這往往令醫(yī)家和患者有首尾難顧之感，究其原因?qū)崬槊T虛損，不能周全之故。雖然這一階段的病人一般都服用很多藥物，但我們?nèi)詰?yīng)盡可能在急者治標(biāo)的基礎(chǔ)上標(biāo)本兼顧，盡量選擇使用能滋補命門的方劑和藥物。如補瀉結(jié)合的六味、八味丸；純補無瀉的左右歸丸、左右歸飲；血肉有情的鹿茸、狗肉以及黨參、黃芪等。

需要注意的是，補益命門與一般補益臟腑有所不同，一則命門內(nèi)為元陰元陽，一般疾病不易使之虛損。但若出現(xiàn)虛損，較難補益，需日久，且多不能收獲全功。醫(yī)者需對此心中明了，方能進(jìn)退有度。二是命門內(nèi)陰陽互根有虛無實，補益須陰陽兼顧。三是滋補命門亦須遵循少火生氣的原則，不可急于求成反致壯火食氣。四是除了年老體弱之命門虛損，一般命門虛損多伴有邪實或臟腑虛損，治療必須兼顧。

6.4 終末期腎病 終末期腎病呈現(xiàn)多器官功能衰竭，此期雖然可有血液透析、呼吸機(jī)、體外循環(huán)、人工肝等現(xiàn)代設(shè)備支持，但由于命門內(nèi)陰陽已被耗竭，往往顧此即失彼，難以挽救。世間多有獨參湯回陽救逆的成功報道，眾人皆以為人參補氣回陽，孰不知人參亦屬命門之藥，其陰陽津氣并補，故有此效。同樣在終末期還有很多醫(yī)家擅用附子回陽，附子同屬命門，但其純陽無陰，若命門尚未油盡燈枯，可激發(fā)殘存之陽，以散陰霾，否則孤陽不生，效果不佳。

命門學(xué)說歷經(jīng)漢、唐、宋、元數(shù)代，發(fā)揚于明代，是歷代醫(yī)家實踐經(jīng)驗的總結(jié)。林殷[6]記錄了71種命門藥物，這些藥我們習(xí)慣使用它們的補氣、溫里、化濕、活血、解表作用。如果能換種角度，以命門學(xué)說的眼光重新看待這些藥，重新看待由這些藥組成的方劑，并加以合理運用，或可得到更多的驚喜。

［1］林殷.命門用藥之特點初探（一）—命門用藥概述［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31（3）：162-163.

［2］胡奇.冬蟲夏草增強免疫功能實驗研究［J］內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，（24）：25-26.

［3］趙彥青.冬蟲夏草的心腦血管藥理作用研究概況［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14（11）：1114-1116.

［4］屈統(tǒng)友.冬蟲夏草在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［J］.海峽藥學(xué)，2005，（6）：140-141.

［5］吳勤.冬蟲夏草治療慢性肝病的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1997，（1）：57-59.

［6］林殷.命門用藥之特點初探（二）—命門用藥概述［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31（4）：237-239.

（收稿：2015-03-20 修回：2015-04-29）

浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（嘉善 314100）